پیامهای کلیدی
• برای دانستن اینکه کدامیک از روشهای مختلف زمانبندی تخمکگذاری و تلقیح (insemination)، بیخطرتر یا موثرتر از دیگر موارد هستند، شواهد کافی وجود ندارد. • ما همچنین نمیتوانیم بگوییم کدام روش برای پایش یا تحریک تخمکگذاری بهتر است، زیرا نتایج بسیار نامشخص بوده یا فقط از یک مطالعه کوچک به دست آمدند. • مطالعات آینده باید از روشهای بهتری استفاده کنند و موفقیت درمانها را از نظر زندهزایی یا بارداریهای ادامهدار بسنجند.
ناباروری چیست؟
ناباروری (subfertility) معمولا بهعنوان ناتوانی یک زوج در بارداری پساز 12 ماه رابطه جنسی منظم و بدون محافظت، یا پساز شش ماه در زنان 35 سال و بالاتر تعریف میشود. ناباروری تقریبا 10% از زوجهایی را که سعی در بچهدار شدن دارند، تحت تاثیر قرار میدهد.
ناباروری چگونه درمان میشود؟
گزینههای درمانی برای زوجهای نابارور متفاوت بوده، و به علت ناباروری، سن زوج، مدت زمان تلاش آنها، و دیگر عوامل بستگی دارند.
روشی که ممکن است به زوجها کمک کند، تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI) است. این یک روش کمکباروری است (assisted reproduction) که در آن اسپرم در یک زمان مشخص در چرخه قاعدگی زن (تا حد امکان نزدیک به زمان تخمکگذاری) مستقیما داخل رحم قرار میگیرد.
زمانبندی تلقیح معمولا با استفاده از تزریق هورمون (گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG)) یا با تشخیص افزایش ناگهانی طبیعی هورمون (هورمون لوتئینیزه کننده (LH)) در ادرار یا خون زن، برنامهریزی میشود. از روشهای دیگری نیز استفاده میشود. بااینحال، هنوز مشخص نیست کدام روش زمانبندی بهترین شانس را برای داشتن یک نوزاد سالم یا بارداری که فراتر از مراحل اولیه ادامه مییابد، فراهم میکند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم کدامیک از تکنیکهای مختلف زمانبندی برای دستیابی به زندهزایی موثرتر است.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که روشهای مختلف زمانبندی تلقیح داخل رحمی (IUI) را در زوجهای نابارور مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 42 مطالعه را یافتیم که شامل 6603 زوج بودند. ما عمدتا از شواهد فقط هفت مطالعه شامل 1917 زوج استفاده کردیم. تعداد 35 مطالعه دیگر روشهای انجام مناسب نداشته یا اطلاعات کافی را از نتایج خود ارائه ندادند تا بتوانیم آنها را آنالیز کنیم.
نتایج اصلی
• سه مطالعه زمانبندیهای مختلف را میان تزریق هورمون (hCG) و تلقیح مصنوعی مقایسه کردند. نتایج را برای فواصل زمانی مختلف آنالیز کردیم: 0 تا 33 ساعت در مقابل 34 تا 40 ساعت میان تزریق و تلقیح، و 34 تا 40 ساعت در مقابل بیشاز 40 ساعت. نتایج، شواهد روشنی را از وجود تفاوت در میزان بارداری ادامهدار یا زندهزایی میان گروهها نشان ندادند.
• یک مطالعه تزریق hCG را با افزایش ناگهانی هورمون لوتئینیزه کننده برای زمانبندی تلقیح مقایسه کرد. مشخص نیست تفاوتی در میزان زندهزایی یا بارداری ادامهدار میان گروهها وجود دارد یا خیر.
• یک مطالعه دو نوع تزریق هورمون محرک تخمکگذاری را مقایسه کرد: hCG نوترکیب در مقابل hCG ادراری. مشخص نیست که تفاوتی در میزان زندهزایی یا بارداری ادامهدار میان گروهها وجود دارد یا خیر.
• یک مطالعه بررسی کرد که افزودن یک هورمون دیگر (FSH، که تخمدانها را برای رشد تخمکهای بیشتر تحریک میکند) به محرک استاندارد تخمکگذاری hCG، در مقایسه با استفاده از hCG بهتنهایی، شانس بارداری را بهبود میبخشد یا خیر. این مقایسه نشان داد که ممکن است تعداد کمتری از زندهزایی یا بارداری ادامهدار در گروه hCG در مقایسه با گروه hCG بههمراه FSH وجود داشته باشد. بااینحال، میزان اطمینان ما به این نتیجه پائین است؛ انجام مطالعات بزرگتری برای تائید این یافته مورد نیاز است.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد مربوط به همه مقایسهها اعتماد کمی داریم، زیرا مطالعات شامل تعداد بسیار کمی از زنان بودند که نتوانستند نتایج روشنی را برای مهمترین پیامد (یعنی زندهزایی یا بارداری ادامهدار) ارائه دهند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا اکتبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
در بسیاری از کشورها زمانی که بررسی علل ناباروری، یک چرخه تخمکگذاری، حداقل یک لوله فالوپ باز و اسپرم کافی را نشان میدهد، تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI) اولین انتخاب برای یک زوج نابارور خواهد بود. هدف نهایی این درمان، دستیابی به بارداری و زایمان زنده و سالم (تک قلویی) است. احتمال بارداری با IUI به عوامل مختلفی از جمله سن زوجین، نوع ناباروری، تحریک تخمدان و زمانبندی لقاح، بستگی دارد. IUI منطقا باید در حوالی زمان تخمکگذاری انجام شود. از آنجایی که اسپرمها و تخمکها فقط زمان بقا (survival) محدودی دارند، زمانبندی صحیح تلقیح ضروری است. از آنجایی که مشخص نیست کدام تکنیک زمانبندی برای IUI بهترین پیامد درمانی را به همراه دارد، تکنیکهای مختلف را برای زمانبندی IUI و فواصل زمانی مختلف مقایسه کردیم.
اهداف
ارزیابی اثربخشی روشهای مختلف همگامسازی تلقیح با تخمکگذاری بر زندهزایی یا بارداری ادامهدار، در چرخههای طبیعی و تحریکشده برای IUI در زوجهای نابارور.
روشهای جستوجو
ما از پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE و دو بانک اطلاعاتی دیگر، همراه با بررسی منابع، جستوجو در استنادها، جستوجوی دستی در چکیدههای کنفرانسها، و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات واردشده در این مرور استفاده کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، اکتبر 2023 بود.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) وارد شدند که روشهای مختلف زمانبندی را برای IUI مقایسه کردند. مداخلات زیر مورد ارزیابی قرار گرفتند: تشخیص هورمون لوتئینیزه کننده (luteinising hormone; LH) در ادرار یا خون، آزمایش تکی؛ تجویز گنادوتروپین جفتی انسانی (human chorionic gonadotropin; hCG)؛ ترکیبی از تشخیص LH و تجویز hCG؛ نمودار دمای پایه بدن؛ تشخیص تخمکگذاری با سونوگرافی؛ تجویز آگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH)؛ یا دیگر روشهای زمانبندی.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را انتخاب کرده، دادهها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. آنالیزهای آماری را مطابق با دستورالعملهایی انجام دادیم که توسط سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) تهیه شدند. کیفیت کلی شواهد با استفاده از روشهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
نتایج اصلی
هجده RCT در مرور گنجانده شدند، که 14 مورد در متاآنالیزها (در مجموع 2279 زوج) وارد شدند. شواهد تا اکتبر 2013 بهروز بود. در همه مقایسهها، کیفیت شواهد در حد پائین یا بسیار پائین بود. محدودیتهای اصلی شواهد شامل عدم توصیف روشهای انجام مطالعه، عدم دقت (imprecision) جدی و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بودند.
ده RCT روشهای مختلف زمانبندی را برای IUI مقایسه کردند. ما هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در نرخ تولد زنده میان تزریق hCG در مقابل افزایش LH (نسبت شانس (OR): 1.0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 18؛ 1 RCT؛ 24 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، hCG ادرار در مقابل hCG نوترکیب (OR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.68 تا 2.03؛ 1 RCT؛ 284 زن، شواهد با کیفیت پائین) یا hCG در مقابل آگونیست GnRH (OR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.6؛ 3 RCT؛ 104 زن؛I 2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) نیافتیم.
دو RCT فاصله زمانی مطلوب را از تزریق hCG تا IUI مقایسه کردند، که بازههای زمانی متفاوتی را که از 24 ساعت تا 48 ساعت متغیر بودند، در نظر داشتند. فقط یکی از این مطالعات نرخ تولد زنده را گزارش کرد، و تفاوتی را میان گروهها مشاهده نشد (OR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.00؛ 1 RCT؛ 204 زوج). یک مطالعه تجویز زودهنگام و دیرهنگام hCG و یک مطالعه دوزهای مختلف hCG را مقایسه کردند، اما هیچیک پیامد اولیه تولد زنده را گزارش نکرد.
ما هیچ شواهدی را دال بر تفاوت میان هیچیک از گروهها در نرخ بارداری یا عوارض جانبی (بارداری چند قلویی، سقط جنین، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS)) نیافتیم. با این حال، اکثر این دادهها کیفیت بسیار پائینی داشتند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
برای تعیین اینکه تفاوتی در اثربخشی میان روشهای مختلف همگامسازی تخمکگذاری و تلقیح وجود دارد یا خیر، شواهد کافی به دست نیامد.
حمایت مالی
این مرور کاکرین، منبع حمایت مالی اختصاصی نداشت.
ثبت
نخستین بهروزرسانی مرور (2014): doi.org/10.1002/14651858.CD006942.pub3
مرور (2010): doi.org/10.1002/14651858.CD006942.pub2
پروتکل (2008): doi.org/10.1002/14651858.CD006942
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
