عفونت‌های مرتبط با زخم که از عوارض عمل‌های جراحی هستند («عفونت‌های محل جراحی») منجر به پیامدهای نامطلوب‌تری برای بیماران می‌شوند. مطالعات قبلی نشان داده‌اند که کاهش سطح گلوکز خون درون یک محدوده پائین و باریک (کنترل دقیق) در حوالی زمان انجام جراحی ممکن است باعث کاهش بروز عفونت‌ها و بهبود پیامد بیماران شود. بااین‌حال، نگرانی‌ها در مورد عوارض جانبی ناشی از سطح پائین گلوکز، مانند تشنج‌ها و افزایش خطر مرگ‌ومیر، از به‌کارگیری گسترده این استراتژی پیشگیری کرده است. فقط پنج کارآزمایی وجود دارند که استراتژی‌های کنترل دقیق را با استراتژی مرسوم درمان سطح گلوکز خون فقط در صورت بالا بودن آن مقایسه می‌کنند. این کارآزمایی‌ها از نظر ویژگی‌های بیمار، اهداف گلوکز، داروها و روش‌های مورد استفاده برای کاهش سطح گلوکز و همچنین پیامدهای اندازه‌گیری‌شده، تفاوت قابل توجهی دارند. علاوه‌بر این، مطالعات منفرد، که کوچک و/یا دارای نقص هستند، کاهش قابل توجهی را در بروز عفونت‌های محل جراحی نشان نمی‌دهند. داده‌های کافی برای حمایت از پذیرش و اجرای روتین کنترل دقیق سطح قند خون در زمان انجام جراحی برای پیشگیری از بروز عفونت‌های محل جراحی وجود ندارد.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
عفونت‌های محل جراحی (surgical site infections; SSIs) با میزان قابل توجهی از عوارض، مرگ‌ومیر و مصرف منابع درمانی همراه بوده و به‌طور بالقوه قابل پیشگیری هستند. هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) حول‌وحوش زمان انجام جراحی با افزایش بروز SSIها مرتبط دانسته شده و توصیه‌های قبلی برای درمان، بر سطح گلوکز بالاتر از 200 میلی‌گرم/دسی‌لیتر استوار بوده‌اند. بااین‌حال، مطالعات اخیر، رژیم مطلوب کنترل سطح قند خون را برای پیشگیری از بروز SSIها زیر سوال برده‌اند. این موضوع که مزایای کنترل دقیق یا فشرده سطح قند خون با تزریق انسولین در مقایسه با مدیریت مرسوم، بر خطرات آن غلبه دارند یا خیر، هم‌چنان بحث‌برانگیز است.
اهداف
جمع‌بندی شواهد مربوط به تاثیر کنترل سطح قند خون، حول‌وحوش زمان انجام جراحی بر میزان بروز عفونت‌های محل جراحی، هیپوگلیسمی، میزان کنترل سطح قند خون، مرگ‌ومیر به هر علتی (all-cause mortality) و مرگ‌ومیر مرتبط با عفونت، و طول مدت بستری در بیمارستان و بررسی تفاوت‌های تاثیر میان سطوح مختلف کنترل قند خون.
روش‌های جست‌وجو
روش‌های جست‌وجو برای جست‌وجوی بانک‌های اطلاعاتی زیر تدوین شدند: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین (جست‌وجو در 25 مارچ 2009)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین، کتابخانه کاکرین سال 2009، شماره 1؛ Ovid MEDLINE (1950 تا هفته 2 مارچ 2009)؛ Ovid EMBASE (1980 تا هفته 12 سال 2009) و EBSCO CINAHL (1982 تا هفته 3 مارچ 2009). جست‌وجو به زبان نگارش یا وضعیت انتشار محدود نشد.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) در صورتی واجد شرایط برای ورود بودند که دو (یا چند) رژیم کنترل سطح قند خون را در حول‌وحوش زمان انجام جراحی، (طی یک هفته قبل، حین، و/یا پس‌از جراحی) ارزیابی کرده و عفونت‌های محل جراحی را به‌عنوان پیامد گزارش کرده باشند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
از روش استاندارد برای انجام یک مرور سیستماتیک مطابق با راهنمای گروه زخم‌ها در کاکرین استفاده شد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج حاصل از جست‌وجوی بانک اطلاعاتی را مرور کرده و مطالعات مرتبط را شناسایی کردند. سپس دو نویسنده مرور، داده‌ها و پیامدهای مطالعه را از هر مطالعه استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی (methodology) هر مطالعه را بررسی کردند. اختلاف‌‌نظرها از طریق گفت‌وگو یا ارجاع به نویسنده سوم مرور حل‌وفصل شدند.
نتایج اصلی
پنج RCT با معیارهای ورود ازپیش‌تعیین‌شده برای این مرور مطابقت داشتند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها، کنترل دقیق سطح قند خون را در دوره بلافاصله پیش‌از جراحی یا خارج از بخش مراقبت‌های ویژه ارزیابی نکردند. بهدلیل ناهمگونی (heterogeneity) در جمعیت بیماران، دوره حول‌وحوش زمان انجام جراحی، هدف گلیسمی، روش تجویز انسولین و تعاریف معیارهای پیامد، ترکیب نتایج این پنج کارآزمایی واردشده در یک متاآنالیز مناسب نبود. کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها متغیر بود. از نظر پیامدها، فقط یک کارآزمایی کاهش قابل توجهی را در بروز SSIها با کنترل دقیق سطح قند خون نشان داد، اما ارزیابی کیفیت این کارآزمایی بهدلیل گزارش‌دهی ضعیف دشوار بود؛ علاوه‌بر این، میزان SSIها در ابتدای مطالعه بالا بود (30%). کارآزمایی‌های دیگر یا بهدلیل نرخ پائین در ابتدای مطالعه (کمتر یا مساوی 5%) توان آماری کافی را برای شناسایی تفاوت در SSIها نداشتند، یا SSIها را به‌عنوان یک پیامد واحد گزارش نکردند، بلکه آن را به‌عنوان بخشی از یک پیامد ترکیبی ارائه دادند. از سه کارآزمایی که هیپوگلیسمی را گزارش کردند (که به‌طور هم‌سو و سازگار تعریف نشدند)، همگی میزان بالاتری را از هیپوگلیسمی در گروه کنترل دقیق سطح قند خون داشتند، اما هیچ‌کدام عوارض قابل توجهی را به هیپوگلیسمی نسبت ندادند. کفایت کنترل گلوکز میان گروه‌ها در مطالعات مختلف، به روش‌های متفاوتی اندازه‌گیری شد. مطالعات بهدلیل تفاوت در محدوده‌های هدف، قابل مقایسه نبودند و بهدلیل وجود تفاوت در فواصل اندازه‌گیری و عدم کورسازی (blinding) ارائه‌دهندگان خدمات درمانی با پیروی از پروتکل‌های قند خون، مستعد سوگیری اندازه‌گیری (measurement bias) بودند. مرگ‌ومیر مرتبط با عفونت در هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد، و هیچ کارآزمایی‌ای تفاوت معنی‌داری را در میزان مرگ‌ومیر به هر علتی نشان نداد. فقط در یک کارآزمایی، طول مدت بستری در بیمارستان در گروه‌های کنترل دقیق سطح قند خون به‌طور معنی‌داری کاهش یافت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد کافی برای حمایت از کنترل شدید سطح قند خون در مقایسه با مدیریت مرسوم (حفظ گلوکز < 200 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) برای پیشگیری از بروز SSIها وجود ندارد. هیچ کارآزمایی‌ای یافت نشد که کنترل دقیق سطح قند خون را بلافاصله پیش‌از جراحی یا خارج از بخش مراقبت‌های ویژه ارزیابی کرده باشد. کارآزمایی‌ها با محدودیت‌هایی از جمله حجم‌نمونه کوچک، تناقض در تعاریف معیارهای پیامد و کیفیت روش‌شناسی روبه‌رو بودند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده بیشتر و در ابعاد بزرگ‌تر برای پاسخ به این پرسش مورد نیاز است که مناسب‌ترین گروه برای اجرای آنها می‌تواند بیماران در معرض خطر بالای ابتلا به SSIها باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی می‌کند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمه‌های نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
