پیوند کبد، یک پروسیجر جراحی بزرگ است که بیشاز چهل سال است که انجام میشود و امروزه به یک گزینه درمانی پذیرفتهشده برای بیماران مبتلا به بیماریهای کبدی در مرحله نهایی تبدیل شده است. شایعترین علت پیوند کبد در بزرگسالان، سیروز ناشی از انواع مختلف آسیبهای کبدی مانند عفونتها (هپاتیت B و C)، الکل، بیماریهای خودایمنی کبد، سرطان کبد در مراحل اولیه، اختلالات متابولیک و ارثی، و همچنین بیماریهایی با اتیولوژی ناشناخته است. تمام گیرندگان پیوند عضو، برای پیشگیری از رد پیوند، به درمان سرکوبکننده سیستم ایمنی بهصورت مادامالعمر نیاز دارند.
اسیدهای صفراوی برای انواع بیماریهای مزمن کبدی، عمدتا سیروز صفراوی اولیه و کلانژیت اسکلروزان اولیه، تجویز میشوند. بااینحال، مکانیسم عمل و تاثیرات مفید و مضر آنها به درستی شناخته نشدهاند. این امر منجر به ایده استفاده بالقوه از اسیدهای صفراوی برای پیشگیری از رد پیوند در بیماران تحت پیوند کبد شده است.
نتایج هفت کارآزمایی بالینی تصادفیسازیشده که در این مرور وارد شدند و در آنها بیماران پساز پیوند کبد، درمان استاندارد سرکوبکننده سیستم ایمنی (استروئیدها، آزاتیوپرین (azathioprine) و سیکلوسپورین (cyclosporine) یا تاکرولیموس (tacrolimus)) را با یا بدون اسیدهای صفراوی دریافت کردند، هیچ تاثیر معنیداری را از اسیدهای صفراوی بر مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، مورتالیتی مرتبط با رد پیوند، رد حاد سلولی، رد پیوند مقاوم به استروئید، یا نیاز به پیوند مجدد نشان ندادند. یک آنالیز نشان داد که اسیدهای صفراوی ممکن است بهطور مثبتی بر تعداد بیماران با رد مزمن پیوند تاثیر بگذارند، اما این یافته توسط آنالیزهای دیگر نقض شد. شواهد موجود مبنی بر اینکه استفاده از اورسودئوکسیکولیک اسید (ursodeoxycholic acid) ممکن است تاثیرات مفیدی بر رد مزمن و طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشد، ضعیف است، زیرا از کارآزماییهایی بهدست آمدند که خطر بالای سوگیری (bias) داشته و تعداد بیماران واردشده در آنها ناکافی بودند. اینکه به نظر میرسد اسیدهای صفراوی به خوبی تحمل میشوند و هیچ گزارشی از عوارض جانبی جدی وجود ندارد، اطلاعات خوبی است، اما پیشاز تائید استفاده از آنها، انجام پژوهشهای بسیار بیشتری لازم است. هیچیک از کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده، به بررسی تاثیرات مصرف اسیدهای صفراوی بر کیفیت زندگی یا مقرونبهصرفه بودن آنها نپرداختند.
مطالعه چکیده کامل
پیوند کبد به یک روش درمانی پذیرفتهشده برای بسیاری از بیماریهای کبدی در مرحله نهایی تبدیل شده است. اسیدهای صفراوی ممکن است با تغییر بیان مولکولهای کلاس اصلی کمپلکس سازگاری بافتی در اپیتلیوم مجرای صفراوی و اندوتلیوم ورید مرکزی، رد پیوند آلوگرافت را پساز پیوند کبد کاهش دهند.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مفید و آسیبرسان استفاده از اسیدهای صفراوی در بیماران تحت پیوند کبد.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین ؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین در کتابخانه کاکرین ، MEDLINE ؛ EMBASE ؛ و Science Citation Expanded را تا سپتامبر 2009 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشدهای که هر دوزی از اسیدهای صفراوی یا طول دوره درمان را در بیماران تحت پیوند کبد در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله یا مداخله دیگر بررسی کردند. کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده را، بدون در نظر گرفتن کورسازی (blinding)، زبان نگارش، و وضعیت انتشار، وارد این مرور کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور، دادهها را بهطور مستقل از هم استخراج و بررسی کردند. خطر سوگیری (bias) کارآزماییها را از نظر روش تولید توالی (sequence generation) تخصیص (allocation)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی، آنالیز دادههای پیامد، گزارشدهی دادههای پیامد، و دیگر منابع بالقوه سوگیری ارزیابی کردیم. از اصل قصد درمان (intention-to-treat; ITT) برای انجام متاآنالیزها استفاده کرده و پیامدها را در قالب نسبت خطر (relative risk; RR) یا تفاوتهای میانگین (MD)، هر دو با 95% فواصل اطمینان (CI)، ارائه دادیم.
نتایج اصلی
جستوجوی بهروزشده منجر به یافتن هیچ کارآزمایی جدیدی نشد که معیارهای ورود به این مرور را داشته باشد، بنابراین همان هفت کارآزمایی تصادفیسازیشده قبلی باقی ماندند (شش کارآزمایی که اورسودئوکسیکولیک اسید (ursodeoxycholic acid) را در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله ارزیابی کرده، و یک کارآزمایی که تائورو-اورسودئوکسیکولیک اسید (tauro-ursodeoxycholic acid) را در مقایسه با عدم انجام مداخله ارزیابی کردند) که در مجموع 335 شرکتکننده را وارد کردند. تجویز اسیدهای صفراوی یک روز یا بیشتر پساز پیوند کبد آغاز شد. همه بیماران رژیم استاندارد سرکوبکننده سیستم ایمنی سه دارویی (استروئیدها، آزاتیوپرین (azathioprine) و سیکلوسپورین (cyclosporine) یا تاکرولیموس (tacrolimus)) را برای سرکوب پاسخ رد پیوند آلوگرافت پساز پیوند کبد دریافت کردند. اسیدهای صفراوی در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله، تغییر قابل توجهی را در میزان مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.36)، مورتالیتی مرتبط با رد پیوند آلوگرافت (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.12)، پیوند مجدد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.20 تا 2.86)، رد حاد سلولی یا تعداد بیماران با رد پیوند مقاوم به استروئید ایجاد نکردند. اسیدهای صفراوی تعداد بیمارانی را که دچار رد مزمن پیوند در متاآنالیز مدل اثر ثابت (fixed-effect model) شدند، بهطور قابل توجهی کاهش دادند، اما این کاهش در متاآنالیز مدل اثرات تصادفی (random-effects model) مشاهده نشد. اسیدهای صفراوی برای بیماران تحت پیوند کبد، بیخطر بوده و به خوبی تحمل شدند. بااینحال، این مشاهده بر اساس آنالیز دادههای سه کارآزمایی با فقط 187 بیمار است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی را مبنی بر تائید یا رد استفاده از اسیدهای صفراوی در بیماران تحت پیوند کبد پیدا نکردیم. پیشاز اینکه بتوان مصرف اسیدهای صفراوی را برای بیماران تحت پیوند کبد توصیه کرد، انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده بیشتر ضروری است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
