پیامهای کلیدی
تجویز سولفات منیزیم (magnesium sulphate) برای زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس هستند، بهمنظور محافظت از مغز نوزادانشان، در مقایسه با دارونما (placebo)، موجب کاهش بروز فلج مغزی، پیامد ترکیبی مرگومیر یا فلج مغزی در کودکان تا سنین دو سال میشود.
پژوهشهای بعدی در این زمینه باید پیرامون تاثیرات درمان بر موارد زیر متمرکز باشند:
• کودکان در دوران نوجوانی و بزرگسالی؛ و
• گروههای مختلف زنان در معرض خطر زایمان زودرس و روشهای مختلف تجویز سولفات منیزیم.
سولفات منیزیم چیست؟
سولفات منیزیم یک داروی رایج است که در سراسر جهان برای مدیریت درمانی عوارض مختلف بارداری استفاده میشود.
چرا این موضوع برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس و نوزادان آنها مهم است؟
نوزادانی که زودتر از موعد (نارس، پیشاز هفته 37 بارداری) به دنیا میآیند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به برخی عوارض از جمله مرگومیر و ناتوانیهایی مانند فلج مغزی قرار دارند. در سالهای اخیر، سولفات منیزیم برای زنانی تجویز میشود که احتمال دارد نوزادان نارس داشته باشند (بهدلیل زایمان زودرس خودبهخودی، یا اندیکاسیون پزشکی برای برنامهریزی القای زایمان یا انجام زایمان سزارین) تا به محافظت از مغز نوزادان آنها و پیشگیری از این عوارض کمک کند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم مصرف سولفات منیزیم در محافظت از مغز نوزادانی که احتمالا نارس به دنیا میآیند، بهتر از دارونما (یک درمان «ساختگی» که حاوی هیچ دارویی نیست اما مشابه داروی تستشده به نظر میرسد) است یا خیر.
ما به بررسی تاثیر سولفات منیزیم بر پیامدهای مهم علاقهمند بودیم، از جمله: مرگومیر (نوزادان، یا پساز آن در دوران کودکی)، فلج مغزی، و «ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی» (که ممکن است شامل پیامدهای جدی مانند فلج مغزی، نابینایی، ناشنوایی، یا اختلال شناختی یا هوشی کلی باشد). همچنین به تاثیر آن بر پیامدهای مهم برای زنان، از جمله عوارض جدی سولفات منیزیم (مرگومیر، ایست تنفسی یا قلبی) و توقف درمان بهدلیل عوارض جانبی علاقهمند بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جستوجوی مطالعاتی بودیم که بررسی کردند سولفات منیزیم در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، برای زنان و نوزادان نارس آنها، مزایا یا آسیبهایی داشت یا خیر. نتایج آنها را مقایسه و جمعبندی کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را یافتیم که شامل 5917 زن در کمتر از 34 هفته بارداری و 6759 نوزاد آنها بودند. این مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند. مطالعات واردشده، سولفات منیزیم را با دارونما مقایسه کردند.
نتایج اصلی
مصرف سولفات منیزیم در مقایسه با دارونما، در زنانی که در معرض خطر به دنیا آوردن نوزاد نارس هستند:
• بروز فلج مغزی (شواهد حاصل از 6 مطالعه با 6107 کودک) و پیامد ترکیبی مرگومیر یا فلج مغزی (6 مطالعه، 6481 کودک) را در کودکان تا سنین دو سال کاهش میدهد؛
• احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگومیر (6 مطالعه، 6759 کودک)، ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (1 مطالعه، 987 کودک)، یا پیامد ترکیبی مرگومیر یا ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (3 مطالعه، 4279 کودک)، برای کودکان تا سن دو سال ایجاد میکند؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای ذکر شده در بالا برای کودکان در سنین مدرسه ایجاد کند؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جدی درمان برای زنان ایجاد کند (4 مطالعه، 5300 زن)، اما احتمالا منجر به افزایش قطع درمان توسط زنان بهدلیل عوارض جانبی میشود (3 مطالعه، 4736 زن).
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
نسبت به یافتههایی که نشان میدهند سولفات منیزیم باعث کاهش وقوع فلج مغزی و پیامد ترکیبی مرگومیر یا فلج مغزی در کودکان تا دو سال میشود، اطمینان داریم.
به شواهد مربوط به پیامدهای کودکان در سنین مدرسه اعتماد کمی داریم، زیرا مطالعات نتوانستند دادههایی را برای همه کودکان ارائه دهند، و هنوز مطالعات/دادههای کافی برای اطمینان از نتایج وجود ندارند.
نسبت به یافتههایی که نشان میدهند سولفات منیزیم تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جدی درمان برای زنان ایجاد میکند، اعتماد چندانی نداریم، زیرا بروز فقط یک عارضه در یک مطالعه گزارش شد. به یافتههایی که نشان میدهند سولفات منیزیم احتمالا باعث افزایش قطع درمان در زنان بهدلیل عوارض جانبی میشود، اطمینان متوسطی داریم، زیرا یافتههای حاصل از مطالعات متفاوت بودند که احتمالا ناشی از فرایندهای مختلف تصمیمگیری برای قطع درمان است.
نتایج پژوهشهای بیشتر برای پیامدهایی با اطمینان محدود، ممکن است با نتایج این مرور متفاوت باشند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 17 مارچ 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
سولفات منیزیم (magnesium sulphate) یک درمان رایج در مراقبتهای پریناتال است. در مرور کاکرین انجامشده در سال 2009، مزایای تجویز آن برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس بهمنظور محافظت از سیستم عصبی (neuroprotection) جنین (پیشگیری از ایجاد فلج مغزی در کودکان) نشان داده شدهاند. در حال حاضر در سطح بینالمللی، استفاده از سولفات منیزیم بهمنظور پیشگیری از ایجاد فلج مغزی در دوره پرهترم (نارس) بهعنوان یک روش مناسب توصیه میشود. از آنجایی که کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) جدید و پیگیری طولانیمدتتر در RCTهای قبلی انجام شدهاند، این مرور نسخه منتشرشده قبلی را بهروز میکند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و بیخطری (safety) تجویز سولفات منیزیم بهعنوان یک عامل محافظتکننده از سیستم عصبی جنین برای زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را در 17 مارچ 2023، همچنین فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
RCTها و RCTهای خوشهای (cluster) را شامل زنان در معرض خطر زایمان زودرس در این مرور گنجاندیم، که تاثیر مصرف سولفات منیزیم را پیشاز تولد نوزاد (prenatal) برای محافظت از سیستم عصبی جنین در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان ارزیابی کردند. تمام روشهای تجویز (داخل وریدی، عضلانی و خوراکی) واجد شرایط بودند. مطالعاتی را وارد نکردیم که در آنها سولفات منیزیم با هدف اولیه توکولیز زایمان زودرس، یا پیشگیری و/یا درمان اکلامپسی (eclampsia) استفاده شد.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به ارزیابی RCTها برای ورود به مرور، استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) و قابل اعتماد بودن (trustworthiness) آنها پرداختند. دادههای دوحالتی (dichotomous data) در قالب جمعبندی خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) و دادههای پیوسته (continuous data) در قالب تفاوت میانگین (MD) با 95% CI ارائه شدند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
شش RCT را وارد کردیم (5917 زن و 6759 جنین زنده آنها هنگام تصادفیسازی). همه RCTها در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند. این RCTها سولفات منیزیم را با دارونما در زنانی مقایسه کردند که در معرض خطر زایمان زودرس در کمتر از 34 هفته بارداری قرار داشتند؛ بااینحال، رژیمهای درمانی و معیارهای ورود/خروج متفاوت بودند. اگرچه RCTها در کل در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، سطح قطعیت شواهد بهدلیل نگرانی در مورد محدودیتهای مطالعه، عدم دقت (imprecision) و ناهمگونی، از بالا تا بسیار پائین متغیر بود.
پیامدهای اولیه برای نوزادان/کودکان: سن اصلاحشده (corrected age) تا دو سال ، سولفات منیزیم در مقایسه با دارونما موجب کاهش بروز فلج مغزی (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.89؛ 6 RCT؛ 6107 کودک؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for additional beneficial outcome; NNTB): 60؛ 95% CI؛ 41 تا 158) و مرگومیر یا فلج مغزی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.98؛ 6 RCT؛ 6481 کودک؛ NNTB: 56؛ 95% CI؛ 32 تا 363) شد (هر دو دارای شواهدی با قطعیت بالا). سولفات منیزیم احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگومیر (جنینی، نوزادی یا پساز آن) (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.13؛ 6 RCT؛ 6759 کودک)؛ ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.44؛ 1 RCT؛ 987 کودک)؛ یا مرگومیر یا ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.07؛ 3 RCT؛ 4279 کودک) شد (همگی دارای شواهدی با قطعیت متوسط). در اوایل سنین مدرسه ، سولفات منیزیم ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان مرگومیر (جنینی، نوزادی، یا پساز آن) (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.02؛ 2 RCT؛ 1758 کودک)؛ فلج مغزی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.41؛ 2 RCT؛ 1038 کودک)؛ مرگومیر یا فلج مغزی (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.20؛ 1 RCT؛ 503 کودک)؛ و مرگومیر یا ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.12؛ 1 RCT؛ 503 کودک) شود (همگی دارای شواهدی با قطعیت پائین). سولفات منیزیم همچنین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است (میانگین RR؛ 0.92؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.62؛ 2 RCT؛ 940 کودک، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه برای نوزادان/کودکان: سولفات منیزیم احتمالا بروز خونریزی شدید داخل بطنی (درجه 3 یا 4) را کاهش داده (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.04؛ 6 RCT؛ 6542 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان ابتلا به بیماریهای مزمن ریه/دیسپلازی برونکوپولمونری ایجاد کند (میانگین RR؛ 0.92؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.10؛ 5 RCT؛ 6689 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
پیامدهای اولیه برای زنان: سولفات منیزیم ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای شدید مادر شده باشد که احتمالا ناشی از درمان است (مرگومیر، ایست قلبی، ایست تنفسی) (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.92؛ 4 RCT؛ 5300 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). بااینحال، سولفات منیزیم احتمالا بروز عوارض جانبی شدید مادر را بهحدی افزایش داد که منجر به قطع درمان شد (میانگین RR؛ 3.21؛ 95% CI؛ 1.88 تا 5.48؛ 3 RCT؛ 4736 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پیامدهای ثانویه برای زنان: سولفات منیزیم احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نیاز به زایمان سزارین (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.02؛ 5 RCT؛ 5861 زن) و خونریزی پساز زایمان (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.09؛ 2 RCT؛ 2495 زنان) ایجاد کرد (هر دو دارای شواهدی با قطعیت متوسط). تغذیه با شیر مادر هنگام ترخیص از بیمارستان و دیدگاه زنان در مورد درمان گزارش نشدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد موجود فعلی نشان میدهد که تجویز سولفات منیزیم برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس بهمنظور محافظت از سیستم عصبی جنین، در مقایسه با دارونما، موجب کاهش موارد فلج مغزی، و مرگومیر یا فلج مغزی در کودکان تا سن اصلاحشده دو سال، و احتمالا کاهش خونریزی داخل بطنی شدید در نوزادان میشود. سولفات منیزیم ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای کودکان در سنین مدرسه ایجاد کند.
درحالیکه سولفات منیزیم ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامدهای شدید مادر (مرگومیر، ایست قلبی، ایست تنفسی) شود، احتمالا بروز عوارض جانبی شدید مادر را بهحدی افزایش میدهد که منجر به قطع درمان شود.
انجام پژوهشهای بیشتری در مورد مزایا و خطرات طولانیمدتتر مداخله برای کودکان، تا دوران نوجوانی و بزرگسالی، مورد نیاز است. برای تعیین تنوع در تاثیرات براساس ویژگیهای زنان تحت درمان و رژیمهای سولفات منیزیم مورد استفاده، همراه با تعمیمپذیری یافتهها به کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، انجام مطالعات بیشتری باید در نظر گرفته شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
