ختنه یک اقدام بالینی دردناک است که اغلب بدون استفاده از مسکّن روی نوزادان پسر انجام می‌شود. درمان‌های موجود شامل بلوک عصب پشتی پینایل (dorsal penile nerve block; DPNB) است که با تزریق ماده بی‌حسی در پایه آلت تناسلی صورت می‌گیرد. بلوک حلقه‌ای (ring block) شکل دیگری از بلوک آلت تناسلی است. کرم‌های بی‌حس‌کننده موضعی شامل EMLA هستند، یک کرم با پایه آب که حاوی لیدوکائین (lidocaine) و پریلوکائین (prilocaine) است. براساس نتایج 35 کارآزمایی بالینی شامل 1,997 نوزاد، می‌توان نتیجه گرفت که DPNB و EMLA درد ناشی از ختنه را از بین نمی‌برند، اما هر دو نسبت به دارونما (placebo) یا عدم درمان در کاهش آن موثرتر هستند. در مقایسه پایاپای (head-to-head)، DPNB به‌مراتب موثرتر از کرم EMLA است. بلوک حلقه‌ای و دیگر کرم‌های حاوی لیدوکائین به جز EMLA نیز درد را کاهش دادند، اما آن را از بین نبردند. کارآزمایی‌های مربوط به استفاده از استامینوفن خوراکی، محلول‌های قندی، پستانک، موسیقی و دیگر تغییرات محیطی برای کاهش درد ناشی از ختنه، اثربخشی آنها را اثبات نکردند. روش DPNB می‌تواند باعث کبودی خفیف، خون‌ریزی یا تورم در محل تزریق شود. کرم EMLA و دیگر کرم‌های حاوی لیدوکائین می‌توانند باعث تغییر رنگ پوست یا تحریک موضعی پوست شوند. یک خطر نادر با کرم‌های لیدوکائین، بروز مت‌هموگلوبینمی (methaemoglobinaemia؛ سندرم نوزاد آبی‌رنگ (blue-baby syndrome) که در آن خون نوزاد فاقد اکسیژن کافی است) است. بااین‌حال، دو کارآزمایی مربوط به EMLA برای تسکین درد ناشی از ختنه، سطح مت‌هموگلوبین را اندازه‌گیری کرده و آن را طبیعی گزارش کردند. خود اقدام بالینی ختنه، به‌خصوص بدون تسکین درد، می‌تواند تاثیرات کوتاه‌‌مدتی را مانند احساس خفگی، عق زدن و استفراغ ایجاد کند. تاثیرات طولانی‌مدت انجام ختنه بدون تسکین درد به‌خوبی شناخته نشده‌اند. مقایسه دقیق میان کارآزمایی‌ها نادر بود. کارآزمایی‌ها از شاخص‌های متنوعی برای اندازه‌گیری درد نوزاد استفاده کردند. مدت‌زمان گریه، حالت چهره و تعریق کف دست می‌تواند نشان‌دهنده درد نوزاد باشد، همان‌طور که افزایش تعداد ضربان قلب، تعداد تنفس و فشار خون نیز بیانگر آن است. سطوح شاخص‌های شیمیایی که بخشی از پاسخ به درد یا استرس بوده و در خون یا بزاق وجود دارند، نیز معیار دیگری برای ارزیابی سطح درد هستند. همچنین، پروسیجرها عموما در کارآزمایی‌های مختلف به یک شیوه اجرا نشدند. نوع کلامپ به‌کاررفته (استفاده از کلامپ موگن (Mogen clamp) می‌تواند مدت‌زمان این پروسیجر را کوتاه‌تر کند)، مدت‌زمان انتظار پس‌از تزریق یا استفاده از بی‌حسی و تکنیک‌های پروسیجر متفاوت بودند.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
ختنه (circumcision) یک پروسیجر دردناک است که بسیاری از نوزادان پسر در نخستین روزهای پس‌از تولد آن با آن مواجه می‌شوند. مداخلاتی برای کاهش درد ناشی از ختنه وجود دارند؛ بااین‌حال، بسیاری از نوزادان بدون مدیریت درد، ختنه می‌شوند.
اهداف
هدف از این مرور، ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری مداخلات در کاهش درد ناشی از ختنه نوزادان بود.
روش‌های جست‌وجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، کتابخانه کاکرین، شماره 2، سال 2004)؛ MEDLINE (1966 - اپریل 2004)؛ EMBASE (1988 - هفته 19، سال 2004)؛ CINAHL (1982 - هفته 1 ماه می 2004)؛ Dissertation Abstracts (1986 - ماه می 2004)، Proceedings of the World Congress on Pain (1993 تا 1999) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. محدودیتی در زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که به مقایسه مداخلات تسکین درد با دارونما (placebo) یا عدم درمان، یا مقایسه دو مداخله فعال ضددرد با یکدیگر در نوزادان پسر ترم یا نارس که تحت ختنه قرار گرفتند، پرداختند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مستقل، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. برای دریافت اطلاعات بیشتر با ده نویسنده تماس گرفته شد. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی از گزارش‌های کارآزمایی گردآوری شدند. برای متاآنالیز، داده‌ها در مقیاس پیوسته (continuous) به‌صورت تفاوت میانگین وزن‌دهی‌شده (WMD) یا در صورت عدم تطابق واحدها، به‌صورت تفاوت میانگین استانداردشده گزارش شدند.
نتایج اصلی
سی‌وپنج کارآزمایی شامل 1,997 نوزاد وارد این مرور شدند. سی‌وسه کارآزمایی، نوزادان سالم و ترم کامل و دو کارآزمایی، نوزادان نارس را وارد کردند.
چهارده کارآزمایی شامل 592 نوزاد، بلوک عصب پشتی پینایل (dorsal penile nerve block; DPNB) را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. روش DPNB در مقایسه با دارونما/عدم درمان با تعداد ضربان قلب به‌طور معنی‌داری پائین‌تر [WMD: -35 bpm؛ 95% CI؛ 41- تا 30-]، کاهش مدت‌زمان گریه [WMD: %-54؛ 95% CI؛ 64- تا 44-]، و افزایش اشباع اکسیژن [WMD: %3.7؛ 95% CI؛ 2.7 تا 3.7] همراه بود. شش کارآزمایی شامل 200 نوزاد، ترکیب یوتکتیک از ضددردها (eutectic mixture of analgesics; EMLA) را با دارونما مقایسه کردند. EMLA نمرات حرکات صورت را به‌طور معنی‌داری کاهش داد [WMD: -46.5؛ 95% CI؛ 80.4- تا 12.6-]، مدت‌زمان گریه را کمتر کرد [WMD: %-15.2؛ 95% CI؛ 21- تا 9.3-] و تعداد ضربان قلب پائین‌تری را ایجاد کرد [WMD: -15 bpm؛ 95% CI؛ 19- تا 10-]. DPNB در مقایسه با EMLA در سه کارآزمایی با 139 نوزاد (که 133 مورد از آنها در آنالیز وارد شدند)، تعداد ضربان قلب [WMD: -17 bpm؛ 95% CI؛ 23- تا 11-] و نمرات درد بسیار کمتری را نشان داد. DPNB در مقایسه با ساکاروز در دو کارآزمایی با 127 نوزاد، با مدت‌زمان گریه کمتر [MD؛ 166- ثانیه؛ 95% CI؛ 211- تا 121-] و تعداد ضربان قلب کمتر [WMD: -27 bpm؛ 95% CI؛ 33- تا 20-] همراه بود. نتایج به‌دست‌آمده از کارآزمایی‌هایی که ساکاروز خوراکی و ضددردهای خوراکی را با دارونما مقایسه کردند، و کارآزمایی‌های مربوط به تغییرات محیطی، یا متناقض بودند یا تفاوت معنی‌داری نداشتند.
عوارض جانبی شامل عق زدن، احساس خفگی و استفراغ در گروه‌های دارونما/درمان‌نشده دیده شدند. وقوع خون‌ریزی خفیف، تورم و هماتوم با DPNB گزارش شد. اریتم (erythema) و رنگ‌پریدگی خفیف پوست با مصرف EMLA مشاهده شد. سطح مت‌هموگلوبین (methaemoglobin) در دو کارآزمایی EMLA ارزیابی شد و نتایج درون محدوده طبیعی بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
روش DPNB، مداخله‌ای بود که بیشترین مطالعه روی آن انجام شده و موثرترین مداخله برای تسکین درد ناشی از ختنه بود. EMLA در مقایسه با دارونما نیز موثر بود، اما به اندازه DPNB اثربخشی نداشت. به نظر می‌رسد هر دو مداخله برای استفاده در نوزادان، بی‌خطر هستند. هیچ‌یک از مداخلات بررسی‌شده، پاسخ به درد ناشی از ختنه را به‌طور کامل از بین نبردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی می‌کند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمه‌های نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
