پانکراتیت حاد، التهاب پانکراس است، یک موقعیت اورژانسی جدی که درمان خاصی ندارد. پانکراس، یک غده گوارشی است که میتواند به دلایل زیادی ملتهب شود، اما عمدتا بهدلیل عارضهای ناشی از سنگ کیسه صفرا یا مصرف بیشازحد الکل است. در صورت شدید بودن این وضعیت، پانکراس ممکن است خونرسانی خود را از دست بدهد، عارضهای به نام نکروز پانکراس (pancreatic necrosis) که با اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) قابل تشخیص است. مرگومیر میتواند یا در اوایل فرایند بیماری در ارتباط با پاسخهای التهابی کنترلنشدهای رخ دهد که باعث اختلال عملکرد اندامهای متعدد (multiple organ-system failure; MOSF) میشود، یا در اواخر زمانی که بافت نکروتیک عفونی میشود و ممکن است نیاز به جراحی ماژور برای برداشتن عفونت داشته باشد، در این وضعیت خطر مرگومیر از 10% به بیشاز 40% افزایش مییابد. آنتیبیوتیکها ممکن است از بروز عفونتهای بعدی پیشگیری کرده و خطر مرگومیر را کاهش دهند، اما میتوانند مقاومت آنتیبیوتیکی باکتریایی و عفونتهای قارچی را نیز تقویت کنند. کارآزماییهای کنترلشدهای که به بررسی ارزش استفاده از آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه پرداختند، نتایج متناقضی را نشان دادند.
هدف این مرور، تعیین اثربخشی و بیخطری (safety) استفاده از آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه در پانکراتیت حاد نکروزان اثباتشده با CT است. نسخه قبلی منتشرشده در سال 2006، نشاندهنده مزیت کلی بقا (survival) و کاهش عفونتهای پانکراس برای برخی از انواع درمان آنتیبیوتیکی (آنتیبیوتیکهای بتا-لاکتام (beta-lactam)) بود. از زمان آن مرور، دو مطالعه دیگر منتشر شدهاند: هر دو از نوع کارآزماییهای بالینی و تصادفیسازی شده (RCT) دوسو کور (double-blind) بودند. این مطالعات اکنون وارد شدهاند و بنابراین نتیجهگیریهای ما تغییر کردهاند.
در مرور فعلی، دادهها از 7 کارآزمایی شامل 404 بیمار که بهطور تصادفی به دریافت آنتیبیوتیک یا دارونما (placebo) اختصاص یافتند، بهدست آمده و آنالیز شدند. اگرچه مرگومیر پساز مصرف آنتیبیوتیکها (8.4%) کمتر از دارونما (14.4%) بود، همینطور نکروز پانکراس عفونی (19.7% در مقایسه با 24.4%) و دیگر عفونتها (23.7% در مقایسه با 36%)، این تفاوتها اهمیت آماری نداشتند و بنابراین نمیتوان مزیت واقعی آنها را تائید کرد. هیچ مشکل عمدهای در مورد مقاومت آنتیبیوتیکی وجود نداشت و عفونتهای قارچی مشابه بودند (3.9% در مقایسه با 5%). کیفیت مطالعات متغیر بوده و فقط دو مطالعه «کورسازی» شدند، به این معنی که محققان و بیماران از نوع درمانی که بیماران دریافت کردند، بیاطلاع بودند. رژیمهای درمانی مختلفی استفاده شدند و از بین دو نوع اصلی آنتیبیوتیک مورد استفاده، به نظر میرسید که بتا-لاکتام بهتر عمل کرد. فقط یک نوع آنتیبیوتیک (ایمیپنم (imipenem)) بهتنهایی در نظر گرفته شد، که کاهش قابل توجهی را در عفونت نکروز پانکراس نشان داد.
اگرچه ما نمیتوانیم مزیت استفاده از آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه را در این وضعیت تائید کنیم، با این وجود روندهای منسجم به سمت یک تاثیر مفید همچنان پابرجاست. علاوهبر این، انجام مطالعاتی با طراحی بهتر، در حالت ایدهآل با آنتیبیوتیکهای بتا-لاکتام، مورد نیاز است.
مطالعه چکیده کامل
نکروز پانکراس (pancreatic necrosis) ممکن است از عوارض پانکراتیت شدید حاد باشد و با توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) قابل تشخیص است. در صورت عفونی شدن، میزان مورتالیتی افزایش مییابد، اما استفاده از آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه، نگرانیهایی را در مورد مقاومت آنتیبیوتیکی و عفونت قارچی ایجاد میکند.
اهداف
تعیین کارآمدی و بیخطری (safety) آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه در پانکراتیت حاد عارضهدار همراه با نکروز اثباتشده پانکراس از طریق CT.
روشهای جستوجو
جستوجوهای انجامشده در کتابخانه کاکرین (شماره 2، سال 2008)؛ MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL در نوامبر 2008 بهروز شدند. همچنین مجموعه مقالات کنفرانسها و منابع مقالات یافتشده جستوجو شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) که تاثیر مصرف آنتیبیوتیکها را در مقایسه با دارونما (placebo) در مدیریت بالینی پانکراتیت حاد همراه با نکروز اثباتشده با CT ارزیابی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
پیامدهای اولیه شامل میزان مورتالیتی و عفونت پانکراس بودند. نقاط پایانی (end-points) ثانویه عبارت بودند از عفونت غیر از پانکراس، عفونت در تمام محلها، میزان نیاز به جراحی، عفونتهای قارچی و مقاومت آنتیبیوتیکی. آنالیزهای زیرگروه برای رژیم آنتیبیوتیکی (بتا-لاکتام (beta-lactam)، کینولون (quinolone) و ایمیپنم (imipenem)) انجام شدند.
نتایج اصلی
هفت مطالعه قابل ارزیابی، 404 بیمار را تصادفیسازی کردند. هیچ تاثیری با اهمیت آماری بر کاهش مورتالیتی با درمان وجود نداشت: %8.4 در مقایسه با 14.4% در گروه کنترل، و میزان بروز نکروز پانکراس عفونی: %19.7 در مقایسه با 24.4% در گروه کنترل. کاهش معنیداری در میزان عفونتهای غیر از پانکراس و بروز کلی عفونتها با مصرف آنتیبیوتیکها مشاهده نشد: به ترتیب 23.7% در مقایسه با 36%؛ 37.5% در مقایسه با 51.9%. نیاز به درمان جراحی و عفونتهای قارچی تفاوت معنیداری نداشتند. دادههای کافی در مورد مقاومت آنتیبیوتیکی ارائه نشدند.
با پروفیلاکسی آنتیبیوتیک بتا-لاکتام، مورتالیتی کمتری (9.4% در گروه درمان، 15% در گروه کنترل) و نکروز پانکراس عفونی کمتری (16.8% در گروه درمان، 24.2% در گروه کنترل) گزارش شد، اما این تفاوت از اهمیت آماری برخوردار نبود. از نظر بروز عفونتهای غیر از پانکراس (21% در مقایسه با 32.5%)، همچنین بروز عفونتهای کلی (34.4% در مقایسه با 52.8%) و میزان نیاز به درمان جراحی، تفاوت معنیداری دیده نشد. هیچ تفاوت معنیداری با کینولون بهعلاوه ایمیدازول (imidazole) در هیچیک از نقاط پایانی اندازهگیریشده مشاهده نشد. ایمیپنم بهتنهایی هیچ تفاوتی را در بروز مورتالیتی نشان نداد، اما کاهش قابل توجهی در میزان عفونت پانکراس مشاهده شد (p = 0.02؛ RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.84).
نتیجهگیریهای نویسندگان
هیچ مزیتی از آنتیبیوتیکها در پیشگیری از عفونت نکروز پانکراس یا مورتالیتی یافت نشد، مگر زمانیکه ایمیپنم (یک بتا-لاکتام) بهتنهایی در نظر گرفته شد، که در آن کاهش قابل توجهی در عفونت پانکراس دیده شد. هیچیک از مطالعات واردشده در این مرور به اندازه کافی قوی نبودند. اگر قرار است استفاده از آنتیبیوتیک پروفیلاکسی توصیه شود، انجام مطالعات بیشتر و با طراحی بهتر مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
