افسردگی تقریبا از هر 20 جوان، یک نفر را تحت تاثیر قرار میدهد و میتواند منجر به پیامدهای منفی مختلفی از جمله عملکرد تحصیلی ضعیف و مشکلاتی در روابط با همسالان و روابط خانوادگی شود. افسردگی همچنین خطر سوءمصرف مواد، خودآزاری و خودکشی را افزایش میدهد. داروهای سهحلقهای (tricyclic) از اواخر دهه 1950 با معرفی ایمیپرامین (imipramine) برای کاهش نشانههای افسردگی توسعه یافتند. آنها برای افزایش دسترسی سلولهای مغزی به سروتونین و نورآدرنالین طراحی شدهاند. داروهای سهحلقهای برای اولینبار در اوایل دهه 1960 برای درمان افسردگی در کودکان و نوجوانان تجویز شدند، اما بیشتر برای درمان شبادراری کودکان تجویز میشدند. از زمان اولین انتشار این مرور کاکرین در سال 2000، داروهای سهحلقهای در اکثر کشورها با داروهای ضدافسردگی نسل جدیدتر جایگزین شدهاند.
این مرور شامل 14 کارآزمایی (با 590 شرکتکننده) بود و اثربخشی داروهای سهحلقهای را در برابر دارونما (placebo) بررسی کرد. دادههای کارآزمایی برای آمیتریپتیلین (amitriptyline)، دسیپرامین (desipramine)، ایمیپرامین (imipramine) و نورتریپتیلین (nortriptyline) در دسترس بودند. بر اساس نتایج نه کارآزمایی (454 شرکتکننده)، هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد داروهای سهحلقهای در مقایسه با دارونما منجر به میزان بالاتری از بهبودی یا پاسخ به درمان میشوند. بر اساس نتایج حاصل از 13 کارآزمایی (533 شرکتکننده)، شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه افراد تحت درمان با یک داروی سهحلقهای، نمرات پائینتر شدت افسردگی را نسبت به افراد دریافتکننده دارونما به دست آوردند، بااینحال، اندازه این تفاوت کوچک بود. همسو و سازگار با مکانیسم اثر شناختهشده داروهای سهحلقهای، آنها بیشتر از دارونما احتمال ایجاد سرگیجه، نشانههای کاهش فشار خون، لرزش و خشکی دهان را داشتند. آنالیز زیرگروههای شش کارآزمایی که فقط شامل نوجوانان (239 شرکتکننده) و دو کارآزمایی که فقط شامل کودکان (77 شرکتکننده) بودند، هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در میزان بهبودی یا پاسخ به درمان میان گروههای سنی پیدا نکرد. در مقابل، در هشت کارآزمایی که فقط شامل نوجوانان بودند (414 شرکتکننده)، کاهش نمرات افسردگی مشاهده شد و در سه کارآزمایی که فقط شامل کودکان بودند (64 شرکتکننده)، کاهش نمرات افسردگی مشاهده نشد.
بیشتر مطالعات واردشده در دورانی پیشاز پیدایش روشهای استاندارد برای انجام کارآزماییهای مربوط به درمان افسردگی در کودکان و نوجوانان انجام شدند. تفاوتهای قابل توجهی میان مطالعات در رابطه با ابزارها و روشهای بالینی مورد استفاده در ارزیابی بهبودی دیده شدند. حجم نمونه بیشتر کارآزماییها کوچک بود. فقط دو کارآزمایی، نتیجه قطعی را برای نشانههای افسردگی ارائه دادند و هیچ کارآزماییای نتیجه قطعی را برای پاسخ به درمان یا بهبودی ارائه نکرد. معمولا، اطلاعات کافی برای قضاوت درست در مورد کیفیت کارآزماییها وجود نداشت. با وجود این محدودیتها، پاسخ به پرسشها درباره اثربخشی و بیخطری (safety) تجویز داروهای سهحلقهای در درمان افسردگی کودکان و نوجوانان دشوار است. شواهد فعلی نشان میدهد که وضعیت برای داروهای ضدافسردگی نسل جدیدتر نیز تقریبا مشابه است. متخصصان بالینی باید اطلاعات دقیقی را در مورد عدم قطعیتهای مربوط به مزایا و خطرات داروهای ضدافسردگی بهعنوان یک گزینه درمانی برای افسردگی، در اختیار کودکان و نوجوانان و خانوادههای آنها قرار دهند. به نظر نمیرسد داروهای سهحلقهای برای درمان کودکان پیشاز بلوغ مفید باشند و در نهایت، مزیت آنها برای نوجوانان فقط در حد متوسط است.
مطالعه چکیده کامل
شناسایی درمانهای موثر و بیخطر برای مدیریت بالینی افسردگی در کودکان و نوجوانان ضرورت دارد. درحالیکه داروهای سهحلقهای (tricyclic) در درمان افسردگی در بزرگسالان موثر هستند، مطالعات فردی روی کودکان و نوجوانان نتایج مبهم و متناقضی را نشان دادهاند. در حال حاضر، تجویز داروهای سهحلقهای برای افسردگی کودکان و نوجوانان غیرمعمول است، اما تخمین دقیق کارآمدی آنها بهعنوان یک مقایسهکننده برای دیگر درمانهای دارویی افسردگی در این گروه سنی مفید است. این یک نسخه بهروز شده از یک مرور کاکرین است که نخستینبار در سال 2000 منتشر شده و در سالهای 2002، 2006، و 2010 بهروز شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات داروهای سهحلقهای در مقایسه با دارونما (placebo) برای مدیریت بالینی افسردگی در کودکان و نوجوانان، و همچنین تعیین اینکه بیماران کودک و نوجوان پاسخهای متفاوتی به داروهای سهحلقهای میدهند یا خیر.
روشهای جستوجو
در پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (CCDANCTR) (تا 12 اپریل 2013) که شامل کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مرتبط از بانکهای اطلاعاتی کتابشناختی (bibliographic) زیر است، به جستوجو پرداختیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) (تمام سالها)، EMBASE (1974 تاکنون)، MEDLINE (1950 تاکنون) و PsycINFO (1967 تاکنون). کتابشناختیهای مرورهای منتشرشده قبلی و مقالاتی که پژوهشهای اصلی را توصیف کردند، بهصورت متقاطع بررسی شدند. با نویسندگان چکیدههای مرتبط در خلاصهمقالات کنفرانسهای آکادمی روانپزشکی کودک و نوجوان آمریکا (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) تماس گرفتیم و مجله آکادمی روانپزشکی کودک و نوجوان آمریکا (Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) (1978 تا 1999) را بهصورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای که کارآمدی داروهای سهحلقهای خوراکی را با دارونما در افراد افسرده در سنین 6 تا 18 سال مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
یکی از دو نویسنده مرور، کارآزماییها را انتخاب کرده، کیفیت آنها را ارزیابی کرده، و دادههای کارآزمایی و پیامد را استخراج کرد. نویسنده دوم مرور، کیفیت و صحت (accuracy) دادههای استخراجشده را ارزیابی کرد. اکثر مطالعات، معیارهای پیامد چندگانه، از جمله مقیاسهای افسردگی و مقیاسهای درک کلی بالینی را گزارش کردند. برای هر مطالعه، بهترین معیار افسردگی موجود را بهعنوان معیار شاخص پیامد افسردگی در نظر گرفتیم. معیارهای ازپیش تعیینشده را برای کمک به رتبهبندی معیارها تعیین کردیم. در مواردی که نویسندگان مطالعه پیامدهای رتبهای (categorical outcomes) را گزارش کردند، خطر نسبی (RR) فردی و تجمعی را برای عدم بهبودی در افراد تحت درمان در مقایسه با افراد گروه کنترل محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، اندازه تاثیرگذاری (effect size) تجمعی را بهصورت تعداد انحراف معیارهایی (standard deviation; SD) که در آنها تغییر در نمرات افسردگی برای گروه درمان بیشتر از گروه کنترل بود، محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
چهارده کارآزمایی (590 شرکتکننده) وارد این مرور شدند. هیچ تفاوت کلی برای پیامد اولیه یعنی پاسخ به درمان در مقایسه با دارونما یافت نشد (خطر نسبی (RR): 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.26؛ 9 کارآزمایی، N = 454). کاهش اندکی در نشانههای افسردگی مشاهده شد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.32-؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.04-؛ 13 کارآزمایی، N = 533)، اما کیفیت شواهد در سطح پائین بود. آنالیز زیرگروهها نشاندهنده کاهشی اندک در نشانههای افسردگی بین نوجوانان (SMD: -0.45؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.007-)، و تغییر ناچیز میان کودکان (SMD: 0.15؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.64) بود. درمان با یک داروی ضدافسردگی سهحلقهای در مقایسه با دارونما، باعث بروز بیشتر سرگیجه (RR: 2.76؛ 95% CI؛ 1.73 تا 4.43؛ 5 کارآزمایی، N = 324)، هیپوتانسیون وضعیتی (RR: 4.86؛ 95% CI؛ 1.69 تا 13.97؛ 5 کارآزمایی، N = 324)، لرزش (RR: 5.43؛ 95% CI؛ 1.64 تا 17.98؛ 4 کارآزمایی، N = 308) و خشکی دهان (RR: 3.35؛ 95% CI؛ 1.98 تا 5.64؛ 5 کارآزمایی، N = 324) شد، اما در دیگر عوارض جانبی احتمالی تفاوتی مشاهده نشد. CIهای گسترده و احتمال گزارشدهی انتخابی (selective reporting) به این معنی است که شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای عوارض جانبی وجود دارد.
در این مطالعات، از نظر سن شرکتکنندگان، شرایط درمان، داروهای سهحلقهای تجویزشده و معیارهای پیامد، ناهمگونی (heterogeneity) وجود داشت. ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) برای کاهش نشانههای افسردگی شناسایی شد، اما برای میزان بهبودی یا پاسخ به درمان چنین نبود. به همین دلیل، یافتههای حاصل از آنالیز دادههای تجمیعشده باید با احتیاط تفسیر شوند.
با توجه به اطلاعات محدودی که در مورد بسیاری از جنبههای خطر سوگیری (bias)، نرخ بالای خروج از مطالعه و مشکلات مربوط به ابزار اندازهگیری و سودمندی بالینی پیامدها داشتیم، که اغلب در کارآزماییها بهطور متنوعی تعریف شدند، هیچیک از این کارآزماییها را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت نکردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دادهها نشان میدهند که داروهای سهحلقهای در درمان افسردگی در کودکان مفید نیستند. شواهد اندکی برای تائید استفاده از داروهای سهحلقهای در درمان افسردگی در نوجوانان وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
