ترمیم فتق کشاله ران (فتق اینگوئینال (inguinal hernia)) رایجترین نوع جراحی در حوزه جراحی عمومی است. این فتق با استفاده از جراحی باز یا لاپاروسکوپی با حداقل دسترسی ترمیم (از طریق بخیه زدن یا قرار دادن یک مش مصنوعی روی فتق در یکی از لایههای دیواره شکم) میشود. شایعترین تکنیکهای لاپاروسکوپی برای ترمیم فتق اینگوئینال عبارتند از ترمیم پرهپریتونئال ترانسابدومینال (transabdominal preperitoneal; TAPP) و ترمیم کاملا خارج‐صفاقی (totally extraperitoneal; TEP). در روش TAPP، جراح وارد حفره صفاقی میشود و مش را از طریق یک برش در پرده صفاق، روی محلهای احتمالی فتق قرار میدهد. روش TEP متفاوت است، زیرا جراح وارد حفره صفاقی نمیشود و از مش برای مسدود کردن فتق از خارج پوسته نازکی که اندامهای شکم را میپوشاند (پریتونئوم (peritoneum)) استفاده میشود. اگر از مش استفاده شود، با بافت فیبری بدن ادغام میشود. ممکن است مشکلات خفیف پساز جراحی رخ دهند. گاهی در جراحی باز، عوارض جدیتری مانند آسیب به طناب اسپرماتیک، عروق خونی یا اعصاب گزارش میشود و آسیبهای عصبی یا عروقی عمده، انسداد روده و آسیب مثانه در ترمیم لاپاروسکوپی گزارش شدهاند. عود مجدد فتق، یکی از معایب اصلی این جراحی است.
نویسندگان این مرور 41 کارآزمایی کنترلشده واجد شرایط را شناسایی کردند که در مجموع 7161 شرکتکننده در آنها بهطور تصادفیسازیشده تحت جراحی ترمیم لاپاروسکوپی یا جراحی باز قرار گرفتند. میانگین یا میانه (median) مدت زمان پیگیری بیماران از 6 تا 36 ماه متغیر بود.
در روش ترمیم با کمک لاپاروسکوپی، بازگشت به فعالیتهای معمول سریعتر بود، حدود هفت روز زودتر، و میزان درد مداوم و بیحسی نسبت به جراحی باز کمتر گزارش شد. بااینحال، زمان جراحی در روش لاپاروسکوپی حدود 15 دقیقه طولانیتر بود (بین 14 و 16 دقیقه) و به نظر میرسید تعداد عوارض جدی در احشای شکمی (بهویژه مثانه) و آسیبهای عروقی در آن بالاتر باشد. استفاده از مش برای ترمیم، بیشتر از روش قرار دادن آن (جراحی باز یا لاپاروسکوپی)، خطر عود فتق را کاهش داد.
مطالعه چکیده کامل
ترمیم فتق اینگوئینال (inguinal hernia)، رایجترین نوع جراحی در حوزه جراحی عمومی است. روش استاندارد ترمیم فتق اینگوئینال برای بیشاز صد سال تغییر چندانی نکرده بود، تا اینکه مشهای مصنوعی (synthetic mesh) معرفی شدند. این مشها را میتوان به دو روش باز یا روش لاپاروسکوپی با حداقل دسترسی جاگذاری کرد. اگرچه مطالعات زیادی به بررسی مزایای نسبی و خطرات احتمالی جراحی لاپاروسکوپی برای ترمیم فتق اینگوئینال پرداختند، اکثر کارآزماییهای مجزا بسیار کوچکتر از آن بودند که بتوانند مزیت واضح یک روش جراحی را بر روش دیگر نشان دهند.
اهداف
مقایسه تکنیکهای لاپاروسکوپی همراه با مش با حداقل دسترسی در مقابل تکنیکهای باز.
روشهای جستوجو
پایگاههای MEDLINE؛ EMBASE و پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین را برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مرتبط جستوجو کردیم. فهرست منابع کارآزماییهای شناساییشده، ضمیمه مجلات، فصلهای کتابهای مرتبط و مجموعه مقالات کنفرانسها نیز برای یافتن کارآزماییهای مرتبط بیشتر جستوجو شدند. همچنین از طریق همکاری پژوهشگران کارآزماییهای فتق اتحادیه اروپا (EU Hernia Trialists Collaboration; EUHTC)، با نویسندگان کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده شناساییشده مکاتبه شد تا اطلاعاتی را در مورد دیگر کارآزماییهای اخیر و در حال انجام مورد اطلاع خود ارائه دهند.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای شبه-تصادفیسازی و کنترلشده، منتشرشده و منتشرنشده، واجد شرایط ورود به مطالعه بودند که ترمیم فتق اینگوئینال را به روش لاپاروسکوپی با ترمیم فتق اینگوئینال به روش باز مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
تا جایی که امکانپذیر بود، دادههای فردی بیمار (individual patient data; IPD) برای تمام مطالعات واجد شرایط از پژوهشگران مسئول کارآزماییها دریافت شدند. در مواردی که IPD در دسترس نبودند، دادههای تجمیعی (aggregate data) اضافی از محققان کارآزمایی درخواست شدند و دادههای تجمیعی منتشرشده توسط خود آنها بررسی و تائید شدند. در مواردی که امکانپذیر بود، آنالیز زمان-تا-رویداد (time-to-event) برای عود فتق و زمان بازگشت به فعالیتهای معمول براساس اصل قصد درمان (intention to treat) انجام شدند. آنالیزهای اصلی براساس تمام کارآزماییها صورت گرفتند. همچنین آنالیزهای حساسیت (sensitivity) براساس منبع دادهها و کیفیت کارآزمایی انجام شدند. آنالیزهای زیرگروه از پیش تعریفشده نیز براساس فتقهای عودکننده، فتقهای دوطرفه و فتقهای فمورال اجرا شدند.
نتایج اصلی
چهل و یک کارآزمایی واجد شرایط در زمینه ارزیابی ترمیم فتق اینگوئینال به روش لاپاروسکوپی در مقایسه با روش باز شناسایی شدند که شامل 7161 شرکتکننده بودند (دادههای فردی بیمار برای 4165 نفر از آنها در دسترس بودند). تا جایی که امکانپذیر بود، متاآنالیز با استفاده از دادههای فردی بیمار انجام شد. طول مدت جراحی در ترمیم به روش لاپاروسکوپی طولانیتر بود و خطر بالاتری برای عوارض جدی اما نادر وجود داشت. در مقابل، بازگشت به فعالیتهای معمول سریعتر بود و درد مداوم و بیحسی کمتری مشاهده شد. عود فتق در این روش نسبت به عود پساز روش جراحی باز بدون مش کمتر شایع بود، اما تفاوتی با روشهای جراحی باز همراه با مش نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور نشان داد که ترمیم به روش لاپاروسکوپی زمان بیشتری میبرد و نرخ عوارض جدیتری در رابطه با آسیبهای احشایی (بهویژه مثانه) و عروقی دارد، اما روند بهبودی در آن سریعتر بوده و با درد مداوم و بیحسی کمتری همراه است. کاهش تقریبا 30% تا 50% در عود فتق، بیشتر به استفاده از مش مربوط بود تا به روش قرار دادن آن.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
