خونریزی زیرعنکبوتیه (subarachnoid haemorrhage)، در واقع خونریزی در فضای زیرعنکبوتیه است، فضای بسیار کوچکی میان مغز و جمجمه که حاوی عروق خونی است که مغز را تغذیه میکنند. علت خونریزی، معمولا پارگی برآمدگی در یکی از این عروق است. این برآمدگی یا تاول روی عروق، آنوریسم (aneurysm) نامیده میشود. خونریزی زیرعنکبوتیه، نوعی سکته مغزی نسبتا غیرمعمول است؛ این نوع سکته مغزی حدود یک مورد از هر 20 مورد (5%) از کل سکتههای مغزی را تشکیل میدهد. این عارضه اغلب در سنین نسبتا جوانی رخ میدهد: نیمی از بیماران کمتر از 55 سال سن دارند. پیامد بیماران پساز خونریزی زیرعنکبوتیه عموما ضعیف است: نیمی از بیماران طی یک ماه پساز خونریزی فوت میکنند و نیمی از کسانی که در ماه اول زنده میمانند، برای انجام فعالیتهای روزمره زندگی (مانند راه رفتن، لباس پوشیدن، حمام کردن) وابسته به کمک دیگران باقی میمانند. یکی از علل پیامد نامطلوب، عارضهای از خونریزی زیرعنکبوتیه به نام ایسکمی ثانویه (secondary ischaemia) است (ایسکمی به معنای نبود جریان خون است). این عارضه چهار تا 10 روز پساز خونریزی رخ میدهد (ازاینرو، ثانویه نامیده میشود). علت آن دقیقا مشخص نیست، اما یکی از عوامل دخیل، تنگ شدن عروق خونی در مغز است. آنتاگونیستهای کلسیم نوعی دارو هستند که کانالهای کلسیم را در سلولها مسدود میکنند و اغلب برای درمان فشار خون بالا استفاده میشوند. همچنین نشان داده شده که آنها با تنگ شدن عروق خونی پساز خونریزی زیرعنکبوتیه مقابله کرده و از مغز در برابر دورههای ایسکمی محافظت میکنند. این مرور متشکل از 16 کارآزمایی، شامل 3361 بیمار، نشان داده که پیامد پساز خونریزی زیرعنکبوتیه، از نظر بقا (survival) و استقلال در فعالیتهای روزمره زندگی، با درمان با مسدودکنندههای کانال کلسیم (آنتاگونیستها) بهبود مییابد. اگر بزرگترین کارآزمایی از آنالیز حذف شود، نتایج دیگر اهمیت آماری نخواهند داشت و در نتیجه شواهد قطعی نیستند. بااینحال، با توجه به احتمال بالای مزایا و خطرات نسبتا کم مرتبط با این درمان، نویسندگان این مرور نتیجه میگیرند که آنتاگونیستهای کلسیم، به شکل نیمودیپین (nimodipine) خوراکی 60 میلیگرم هر چهار ساعت، در بیماران مبتلا به خونریزی زیرعنکبوتیه ناشی از پارگی آنوریسم مفید هستند. منیزیم یکی دیگر از آنتاگونیستهای کلسیم با نتایج امیدوارکننده است، اما پیشاز اینکه بتوانیم در مورد تاثیر مفید آن مطمئن شویم، انجام کارآزماییهای بزرگتر با این دارو مورد نیاز است.
مطالعه چکیده کامل
ایسکمی ثانویه یکی از علل شایع پیامد نامطلوب در بیماران مبتلا به خونریزی زیرعنکبوتیه (subarachnoid haemorrhage; SAH) است. پاتوژنز آن بهطور کامل مشخص نشده است، اما وازواسپاسم (vasospasm) احتمالا یک عامل موثر در این زمینه است. مطالعات تجربی نشان دادهاند که آنتاگونیستهای کلسیم میتوانند از وازواسپاسم پیشگیری کرده یا آن را معکوس کنند و دارای خواص محافظتکننده عصبی هستند.
اهداف
تعیین اینکه آنتاگونیستهای کلسیم، پیامدها را در بیماران مبتلا به SAH آنوریسمی تغییر میدهند یا خیر.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (آخرین جستوجو در اپریل 2006)؛ MEDLINE (1966 تا مارچ 2006) و EMBASE (1980 تا مارچ 2006) را جستوجو کردیم. دو مجله روسی (1990 تا 2003) را بهصورت دستی جستوجو کرده و در سالهای 1995 و 1996 با محققان کارآزماییها و شرکتهای داروسازی تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که آنتاگونیستهای کلسیم را با گروه کنترل، یا یک آنتاگونیست کلسیم دوم (سولفات منیزیم (magnesium sulphate)) در مقایسه با گروه کنترل، علاوهبر یک آنتاگونیست کلسیم دیگر (نیمودیپین (nimodipine)) در هر دو گروه مداخله و کنترل بررسی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. برای دریافت اطلاعات ازدسترفته با محققان کارآزمایی تماس گرفته شد.
نتایج اصلی
شانزده کارآزمایی، شامل 3361 بیمار، در این مرور وارد شدند؛ سه مورد از این مطالعات، سولفات منیزیم را علاوهبر نیمودیپین بررسی کردند. در مجموع، آنتاگونیستهای کلسیم خطر ایجاد پیامد ضعیف را کاهش دادند: نسبت خطر (relative risk; RR) برابر با 0.81 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.92) بود؛ تعداد متناظر بیماران مورد نیاز برای درمان 19 نفر گزارش شد (95% CI؛ 1 تا 51). برای نیمودیپین خوراکی بهتنهایی، RR برابر با 0.67 بود (95% CI؛ 0.55 تا 0.81)، برای دیگر آنتاگونیستهای کلسیم یا تجویز داخل وریدی نیمودیپین، نتایج از اهمیت آماری برخوردار نبودند. آنتاگونیستهای کلسیم، وقوع ایسکمی ثانویه را کاهش داده و روند مطلوبی را در میزان مرگومیر بیماران نشان دادند. RR برای پیامد ضعیف در موارد درمان با منیزیم علاوهبر درمان استاندارد با نیمودیپین، 0.75 (95% CI؛ 0.57 تا 1.00) و برای علائم بالینی ایسکمی ثانویه، 0.66 (95% CI؛ 0.45 تا 0.96) گزارش شدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
آنتاگونیستهای کلسیم خطر پیامد نامطلوب و ایسکمی ثانویه را پساز SAH آنوریسمی کاهش میدهند. نتایج مربوط به « پیامد ضعیف» تا حد زیادی به یک کارآزمایی بزرگ واحد روی نیمودیپین خوراکی بستگی دارد؛ شواهد مربوط به دیگر آنتاگونیستهای کلسیم قطعی نیست. شواهد مربوط به نیمودیپین کاملا قطعی است، اما با توجه به مزایای بالقوه و خطرات نسبتا کم این درمان، نیمودیپین خوراکی در حال حاضر در بیماران مبتلا به SAH آنوریسمی تجویز میشود. براساس شواهد موجود، تجویز داخل وریدی آنتاگونیستهای کلسیم برای استفاده روتین توصیه نمیشود. سولفات منیزیم یک عامل دارویی امیدوارکننده است، اما پیشاز دستیابی به نتیجهگیریهای قطعی، شواهد بیشتری مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
