اسکیزوفرنی (schizophrenia) یک بیماری روانی جدی، مزمن و عودکننده است که شیوع مادامالعمر آن در سراسر جهان حدود یک درصد برآورد میشود. اسکیزوفرنی با نشانههای «مثبت» مانند توهم و هذیان و نشانههای «منفی» مانند بیحسی عاطفی و گوشهگیری مشخص میشود. یکچهارم از کسانی که دچار یک اپیزود از اسکیزوفرنی شدهاند، بهبود مییابند و بیماری عود نمیکند. 25% دیگر دچار بیماری مادامالعمر میشوند. نیمی از آنها بیماری عودکننده دارند اما با اپیزودهای طولانی از بهبودی قابل توجه از نشانههای مثبت. هزینه کلی این بیماری برای فرد، مراقبان او و جامعه قابل توجه است.
داروهای ضدروانپریشی به داروهای تیپیکال و آتیپیکال ( typical and atypical) طبقهبندی میشوند. داروهای ضدروانپریشی نسل اول یا «تیپیکال» مانند کلرپرومازین (chlorpromazine) و هالوپریدول (haloperidol) پایه اصلی درمان اسکیزوفرنی بوده، و در کاهش نشانههای مثبت اسکیزوفرنی موثر هستند، اما نشانههای منفی نسبتا به آنها مقاومت نشان میدهند. علاوهبر این، درمانهای دارویی با عوارض جانبی همراه هستند که اغلب میتوانند پایبندی به مصرف دارو را به خطر اندازند و بنابراین بروز عود را افزایش دهند.
به افرادی که به داروهای ضدروانپریشی به اندازه کافی پاسخ نمیدهند، گاهی داروی ضدروانپریشی «آتیپیکال» کلوزاپین (clozapine) داده میشود، که برای برخی از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به درمان موثر بوده است. کلوزاپین همچنین با اختلالات حرکتی کمتری نسبت به کلرپرومازین همراه است، اما ممکن است باعث کاهش تهدید کننده زندگی در گلبولهای سفید خون (آگرانولوسیتوز) شود. ما اثرات کلوزاپین را در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی در مقایسه با داروهای ضدروانپریشی تیپیکال بررسی کردیم.
این مرور از این مفهوم پشتیبانی میکند که کلوزاپین بهطور کلی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، و بهویژه برای کسانی که با داروهای ضدروانپریشی تیپیکال بهبود نمییابند، موثرتر از داروهای ضدروانپریشی تیپیکال است. کلوزاپین در مقایسه با داروهای ضدروانپریشی تیپیکال، عوارض جانبی حرکتی کمتری دارد، اما ممکن است عوارض جانبی جدی مرتبط با خون را ایجاد کند. نظارت بر تعداد گلبولهای سفید خون برای همه افرادی که کلوزاپین مصرف میکنند، الزامی است. بااینحال، این نگرانی وجود دارد که مطالعات - حداقل - تا حدودی مستعد سوگیری (bias) به نفع کلوزاپین هستند. روش انجام و گزارشدهی بهتر کارآزماییها میتوانست اعتماد ما را به نتایج تا حد زیادی افزایش دهد.
مطالعه چکیده کامل
درمان دارویی طولانیمدت اسکیزوفرنی (schizophrenia) با داروهای آنتیسایکوتیک تیپیکال، محدودیتهایی دارد: 25 تا 33% از مبتلایان، بیماریهایی دارند که در برابر درمان مقاوم هستند. کلوزاپین (clozapine) یک داروی آنتیسایکوتیک است که ادعا میشود در مقایسه با داروهای تیپیکال برای افراد مبتلا به بیماریهای مقاوم به درمان، اثربخشی بالاتری داشته و عوارض جانبی حرکتی کمتری را ایجاد میکند. کلوزاپین خطر قابل توجهی برای ایجاد اختلالات خونی جدی دارد، که مستلزم نظارت اجباری هفتگی بر خون حداقل در ماههای اول درمان است.
اهداف
ارزیابی تاثیرات کلوزاپین در مقایسه با داروهای آنتیسایکوتیک تیپیکال در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی.
روشهای جستوجو
برای بهروزرسانی فعلی این مرور (نوامبر 2008)، پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را وارد این مرور کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دادهها را جداگانه استخراج کردیم. برای دادههای دوحالتی (dichotomous data)، نسبت خطر (relative risk; RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها را براساس قصد درمان (intention-to-treat)، با مدل اثر ثابت (fixed effects model) محاسبه کردیم. تعداد افراد مورد نیاز برای درمان/آسیب (numbers needed to treat/harm; NNT/NNH) را در صورت لزوم محاسبه کردیم. برای دادههای پیوسته (continuous data)، تفاوت میانگین وزندهیشده (weighted mean differences; WMD) را بازهم براساس یک مدل اثر ثابت محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
تعداد 52 کارآزمایی (4746 شرکتکننده) را در این مرور وارد کردیم. چهل و چهار مورد از مطالعات واردشده کمتر از 13 هفته طول کشیدند، و در مجموع، کارآزماییها در معرض خطر سوگیری (bias) قابل توجهی قرار داشتند. ما هیچ تفاوت معنیداری را در تاثیرات مصرف کلوزاپین و داروهای نورولپتیک تیپیکال برای پیامدهای کلی مانند مرگومیر، توانایی کار یا مناسب بودن برای ترخیص در پایان مطالعه، پیدا نکردیم. بهبودی بالینی در افرادی که کلوزاپین مصرف کردند، بیشتر مشاهده شد (n=1119؛ 14 RCT؛ RR: 0.72؛ 95%؛ 0.7 تا 0.8، NNT: 6؛ 95% CI؛ 5 تا 8). همچنین، شرکتکنندگانی که کلوزاپین دریافت کردند، نسبت به افرادی که داروهای آنتیسایکوتیک تیپیکال را مصرف کردند، دچار عود کمتری شدند (n=1303؛ RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.5 تا 0.8، NNT: 21؛ 95% CI؛ 15 تا 49). نمرات BPRS کاهش بیشتری را در نشانههای شرکتکنندگان تحت درمان با کلوزاپین نشان دادند (n=1205؛ 17 RCT؛ WMD: -3.79؛ 95% CI؛ 4.9- تا 2.7-)، اگرچه دادهها ناهمگون بودند ( I 2 =69%). دادههای کوتاهمدت از نمرات نشانه منفی SANS به نفع کلوزاپین بودند (n=196؛ 6 RCT؛ WMD: -7.21؛ 95% CI؛ 8.9- تا 5.6-). ما دریافتیم که کلوزاپین نسبت به داروهای آنتیسایکوتیک مرسوم در درمان طولانیمدت قابلقبولتر است (n=982؛ 6 RCT؛ RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.5 تا 0.7، NNT: 15؛ 95% CI؛ 12 تا 20). مشکلات خونی در شرکتکنندگان تحت درمان با کلوزاپین (3.2%) در مقایسه با افرادی که داروهای آنتیسایکوتیک تیپیکال را دریافت کردند (0%)، بیشتر رخ دادند (n=1031؛ 13 RCT؛ RR: 7.09؛ 95% CI؛ 2.0 تا 25.6). شرکتکنندگانی که کلوزاپین مصرف کردند، در مقایسه با افرادی که نورولپتیکهای مرسوم را دریافت کردند، بیشتر دچار خوابآلودگی، افزایش بزاق یا افزایش دمای بدن شدند. بااینحال، بیماران دریافتکننده کلوزاپین کمتر دچار عوارض جانبی حرکتی شدند (n = 1495؛ 19 RCT؛ RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.5 تا 0.7، NNT: 5؛ 95% CI؛ 4 تا 6).
تاثیرات بالینی کلوزاپین در شرکتکنندگانی که در برابر نورولپتیکهای تیپیکال مقاوم بودند، از نظر بهبودی بالینی (n=370؛ 4 RCT؛ RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.6 تا 0.8، NNT: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 6) و کاهش نشانه، بارزتر بودند. سی و چهار درصد از شرکتکنندگان مقاوم به درمان، با کلوزاپین بهبودی بالینی داشتند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کلوزاپین در کاهش نشانههای اسکیزوفرنی، ایجاد بهبودی بالینی معنادار و به تعویق انداختن عود، نسبت به داروهای آنتیسایکوتیک تیپیکال ممکن است موثرتر باشد - اما دادهها ضعیف بوده و مستعد سوگیری هستند. شرکتکنندگان از درمان با کلوزاپین در مقایسه با درمان با نورولپتیکهای تیپیکال رضایت بیشتری داشتند. بااینحال، تاثیر بالینی کلوزاپین، حداقل در کوتاهمدت، در معیارهای کلی عملکرد مانند توانایی ترک بیمارستان و حفظ شغل منعکس نمیشود. مزایای کوتاهمدت کلوزاپین باید در برابر خطر عوارض جانبی آن سنجیده شود. در چارچوب کارآزماییها، به نظر میرسد کاهش بالقوه خطرناک گلبولهای سفید خون در کودکان و نوجوانان و سالمندان بیشتر از بزرگسالان جوان یا افراد میانسال رخ میدهد.
کارآزماییهای موجود تا حد زیادی از ارزیابی دیدگاههای شرکتکنندگان و خانوادههایشان در مورد کلوزاپین غفلت کردهاند. برای ارزیابی اثربخشی کلوزاپین بر عملکرد کلی و اجتماعی، در قالب کارآزماییهایی در گروههای خاص مانند افراد دارای ناتوانیهای یادگیری، انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده طولانیمدت مبتنی بر جامعه بیشتری نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
