استراتژی‌های جدید پایش برای کارآزمایی‌های بالینی

سوال ما

شواهد مربوط به تاثیرات استراتژی‌های جدید پایش را بر یافته‌های پایش، به کارگیری شرکت‌کننده، پیگیری شرکت‌کننده و کاربرد منابع در کارآزمایی‌های بالینی مرور کردیم. هم‌چنین اجزای مختلف استراتژی‌های تست‌شده و شواهد کیفی را از فرآیند ارزیابی‌ها خلاصه کردیم.

پیشینه

پایش در کارآزمایی بالینی برای اطمینان از در معرض خطر نبودن شرکت‌کنندگان و قابلیت اطمینان نتایج مهم است. روش‌های جدیدی برای اعمال پایش ایجاد شده‌اند، اما ارزیابی‌های بیشتری از این روش‌های جدید مورد نیاز است تا ببینیم اثربخشی را بدون اینکه دارای رتبه پائین‌تری نسبت به روش‌های رایج از نظر حقوق و ایمن بودن بیمار، و تضمین کیفیت نتایج کارآزمایی باشند، بهبود می‌بخشند یا خیر. مطالعاتی را مرور کردیم که این سوال را درون کارآزمایی‌های بالینی بررسی کردند، یعنی مطالعاتی که استراتژی‌های پایش مختلف مورد استفاده را در کارآزمایی‌های بالینی مقایسه کردند.

ویژگی‌های مطالعه

هشت مطالعه را وارد کردیم که انواع استراتژی‌های پایش را در طیف وسیعی از کارآزمایی‌های بالینی، از جمله کارآزمایی‌های ملی و بین‌المللی بزرگ، پوشش دادند. این استراتژی‌ها شامل مراقبت‌های سلامت در سطح اول (عمومی)، در سطح دوم (تخصصی) و در سطح سوم (بسیار تخصصی) بودند. حجم نمونه مطالعات از 32 تا 4371 شرکت‌کننده در یک تا 196 مکان انجام مداخله متغیر بود.

نتایج کلیدی

پنج مقایسه را شناسایی کردیم. اولین مقایسه پایش مبتنی بر خطر در برابر پایش گسترده در مکان انجام مداخله، هیچ شواهدی را پیدا نکرد مبنی بر اینکه رویکرد مبتنی بر خطر از نظر نسبتی از شرکت‌کنندگان با یافته‌های پایشی حیاتی یا عمده که توسط روش مربوطه شناسایی نشده، دارای رتبه پائین‌‌تری نسبت به پایش گسترده در مکان انجام مداخله است، در حالی که کاربرد منابع با نظارت گسترده در محل سه تا پنج برابر بیشتر بود. برای مقایسه دوم پایش آماری مرکزی با بازدیدهای انجام شده در مکان انجام مداخله در برابر بازدیدهای منظم (غیر-قابل انجام) در مکان انجام مداخله، شواهدی را پیدا کردیم که نشان می‌دهد پایش آماری مرکزی می‌تواند سایت‌هایی را که نیاز به حمایت مداخله پایشی در محل دارند، شناسایی کند. در مقایسه سوم، ارزیابی افزودن بازدید در مکان انجام مداخله به پایش محلی و مرکزی، درصد بالایی را از شرکت‌کنندگان با یافته‌های پایش عمده یا حیاتی در گروه بازدید در محل، اما تعداد کم یافته‌های پایش مطلق در هر دو گروه، نشان داد. به این معنی که بدون بازدید در مکان انجام مداخله، برخی از یافته‌های پایشی از دست می‌رود، اما هیچ یک از یافته‌های از دست رفته تاثیر جدی بر در معرض خطر نبودن بیمار یا اعتبار نتایج کارآزمایی نداشته است. در مقایسه چهارم، دو مطالعه فرآیندهای تائید اطلاعات منبع جدید را ارزیابی کردند، که برای بررسی اینکه داده‌های رکورد شده درون کارآزمایی در قالب فرم گزارش مورد (Case Report Form; CRF) مطابق با داده‌های منبع اولیه (مانند پرونده‌های پزشکی) استفاده می‌شوند و تفاوت کمی با داده‌های منبع کامل در فرآیندهای تائید برای رویکرد هدفمند و هم‌چنین برای رویکرد از راه دور گزارش کردند. در مقایسه پنجم، یک مطالعه تفاوتی را در به کارگیری و پیگیری شرکت‌کننده بین رویکرد پایش با بازدیدهای با شروع سیستماتیک در برابر رویکرد با بازدیدهای با شروع بنا به درخواست در محل مطالعه نشان نداد.

قطعیت شواهد

ما نسبتا مطمئن هستیم که پایش مبتنی بر خطر نسبت به پایش گسترده در مکان انجام مداخله با توجه به یافته‌های پایشی مهم و اساسی در کارآزمایی‌های بالینی، دارای رتبه پائین‌تری نیست. در مورد مابقی مجموعه شواهد، به دلیل عدم-دقت، تعداد کم مطالعات یا خطر سوگیری (bias) بالا، قطعیت پائین یا بسیار پائین در نتایج وجود دارد. در حالت ایده‌آل، برای هر یک از پنج مقایسه شناسایی شده، انجام مطالعات پایشی با کیفیت بالاتر که تاثیرات روی همه پیامدهای مشخص شده را در این مرور اندازه‌گیری کنند، برای نتیجه‌گیری‌های قابل اعتمادتر ضروری است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

پایه شواهد از نظر کمّیت و کیفیت محدود است. در حالت ایده‌آل، برای هر یک از پنج مقایسه شناسایی شده، مطالعات پایش آینده‌نگر و مقایسه‌ای بیشتر ادغام شده در کارآزمایی‌های بالینی و اندازه‌گیری تاثیرات روی همه پیامدهای مشخص شده در این مرور برای نتیجه‌گیری‌های قابل اعتمادتر ضروری است. با این حال، نتایج حاکی از پایش مبتنی بر خطر، هدفمند و عمدتا مرکزی به عنوان یک استراتژی کارآمد، امیدوارکننده است. توسعه محرک‌های قابل اعتماد برای بازدید در محل ادامه دارد؛ ممکن است در شرایط مختلف از محرک‌های مختلف استفاده شود. برای بهینه‌سازی بیشتر استراتژی‌های پایش مرکزی، شواهد بیشتری در مورد شاخص‌های خطر مورد نیاز است که مکان‌های دارای مشکل یا مقدار پیش‌آگهی محرک‌ها را شناسایی می‌کنند. به ویژه، رویکردهایی با ارزیابی اولیه از خطرات خاص کارآزمایی که باید به طور متمرکز در طول انجام کارآزمایی با بازدیدهای انجام شده در مکان انجام مداخله مورد پایش دقیق قرار گیرند، باید در پژوهش‌های آینده مورد ارزیابی قرار گیرند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پایش کارآزمایی جزء مهمی از عملکرد بالینی خوب برای اطمینان یافتن از بی‌خطری مداخله و حقوق شرکت‌کنندگان مطالعه، محرمانه بودن اطلاعات شخصی، و کیفیت داده‌ها است. با این حال، اثربخشی رویکردهای مختلف برای پایش نامشخص است. اطلاعاتی که به انتخاب روش‌های پایش در مطالعات مداخله‌ای بالینی کمک می‌کند، ممکن است به نویسندگان کارآزمایی، واحدهای پشتیبانی و ناظران کمک کند تا به طور موثرتری رویکردهای خود را با دانش و شواهد فعلی تنظیم کنند.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و معایب استراتژی‌های پایش مختلف (از جمله استراتژی‌های مبتنی بر خطر و موارد دیگر) برای مطالعات مداخله‌ای بالینی که در مطالعات تطبیقی آینده‌نگر درباره مداخلات پایش بررسی شده‌اند.

روش‌های جست‌وجو: 

به طور سیستماتیک CENTRAL؛ PubMed، و Embase از طریق Elsevier را برای یافتن منابع علمی منتشر شده مرتبط تا مارچ 2021 جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت آنلاین Studies within A Trial» (SWAT)»، منابع علمی منتشر نشده، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات ارزیابی‌کننده تجربی و آینده‌نگر تصادفی‌سازی یا غیر-تصادفی‌سازی شده را در مورد استراتژی‌های پایش مختلف در یک یا چند مطالعه مداخله‌ای بالینی وارد کردیم. هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا تاریخ انتشار اعمال نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌هایی را در مورد روش‌های پایش ارزیابی‌شده، کشورهای درگیر، جمعیت مطالعه، محیط مطالعه، روش تصادفی‌سازی، و تعداد و نسبت‌ها در هر گروه مداخله استخراج کردیم. پیامد اولیه ما، یافته‌های پایش حیاتی و عمده در مطالعات مداخله‌ای آینده‌نگر بود. یافته‌های پایش بر اساس حوزه‌های خطای مختلف (به عنوان مثال نقض عمده واجد شرایط بودن) طبقه‌بندی شدند و معیار پیامد اولیه، ترکیبی بود از این حوزه‌ها. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از حوزه‌های خطای فردی، به کارگیری و پیگیری شرکت‌کننده و کاربرد منابع. در جایی که بیش از یک مطالعه را برای مقایسه شناسایی کردیم و تعاریف پیامد بین مطالعات شناسایی شده مشابه بود، تاثیرات را به صورت کمّی در یک متاآنالیز با استفاده از مدل اثرات-تصادفی خلاصه کردیم. در غیر این صورت، به صورت کیفی نتایج مطالعات واجد شرایط طبقه‌بندی شده را با مقایسه‌های مختلف استراتژی‌های پایش خلاصه کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جهت ارزیابی قطعیت شواهد برای گروه‌های مختلف مقایسه‌ای استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هشت مطالعه واجد شرایط را شناسایی کردیم، که برای انجام پنج مقایسه گروه‌بندی شدند.

1. پایش مبتنی بر خطر در برابر پایش گسترده در مکان انجام مداخله: بر اساس نتایج دو مطالعه بزرگ، شواهدی را با قطعیت متوسط برای پیامد اولیه ترکیبی از یافته‌های اصلی یا عمده یافتیم که نشان می‌دهد پایش مبتنی بر خطر نسبت به پایش گسترده در مکان انجام مداخله در رتبه پائین‌تری قرار ندارد. اگرچه خطر نسبی به «عدم تفاوت» نزدیک بود (1.03 با 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.81 تا 1.33، زیر 1.0 به نفع استراتژی مبتنی بر خطر)، عدم-دقت بالا در یک مطالعه و کم بودن تعداد مطالعات واجد شرایط منجر به CI گسترده‌ای در تخمین خلاصه شد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که استراتژی‌های پایش با پایش گسترده در مکان انجام مداخله با کاربرد منابع و هزینه‌های بسیار بالاتر (تا ضریب 3.4) مرتبط است. داده‌های به کارگیری یا نگهداشت (retention) شرکت‌کنندگان در کارآزمایی در دسترس نبود.

.2 پایش مرکزی با بازدیدهای انجام شده در مکان انجام مداخله در برابر بازدیدهای منظم در مکان انجام مداخله: ترکیب نتایج دو مطالعه واجد شرایط، شواهدی را با قطعیت پائین با خطر نسبی (RR) معادل 1.83؛ (95% CI؛ 0.51 تا 6.55) به نفع مداخله پایش اجرا شده به دست آورد. داده‌های به کارگیری، نگهداشت، و کاربرد منابع در دسترس نبودند.

3. پایش آماری مرکزی و پایش محلی انجام شده توسط کارکنان سایت با بازدیدهای سالانه در مکان انجام مداخله در برابر پایش آماری مرکزی و پایش محلی به‌تنهایی: بر اساس یک مطالعه، شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه تعداد کمی از یافته‌های اصلی و حیاتی با رویکرد پایش مرکزی بدون بازدید در محل نادیده گرفته شدند: %3.8 از شرکت‌کنندگان در گروه بدون بازدید در محل و 6.4% در گروه با بازدید در محل، یافته‌های پایش عمده یا حیاتی داشتند (نسبت شانس: 1.7؛ 95% CI؛ 1.1 تا 2.7؛ P = 0.03). تعداد مطلق یافته‌های پایش بسیار کم بود، احتمالا به این دلیل که یافته‌های اصلی و عمده تعریف شده بسیار مختص مطالعه بودند و پایش مرکزی در هر دو گروه مداخله وجود داشت. شواهدی با قطعیت بسیار پائین، تاثیر مرتبطی را بر حفظ شرکت‌کنندگان نشان نداد، و شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان دهنده هزینه اضافی برای بازدید در محل به میزان 2,035,392 دلار آمریکا است. هیچ داده‌ای در مورد به کارگیری افراد وجود نداشت.

4. تائید داده‌های اصلی (source data verification; SDV) %100 مرسوم در برابر SDV هدفمند یا از راه دور: دو مطالعه که SDV هدفمند و از راه دور را ارزیابی کردند، یافته‌های مربوط به اسناد منبع را گزارش دادند. در مقایسه با بانک اطلاعاتی نهایی به دست آمده با استفاده از فرآیند پایش کامل SDV، فقط بخش کوچکی از خطاهای باقی‌مانده در داده‌های کلی با استفاده از فرآیند SDV هدفمند در مطالعه MONITORING شناسایی شد (تفاوت مطلق: 1.47%؛ 95% CI؛ 1.41% تا 1.53%). SDV هدفمند در تائید اسناد منبع موثر بود، اما حجم کار را در مدیریت داده‌ها افزایش داد. مطالعه وارد شده دیگر یک مطالعه آزمایشی بود که SDV مرسوم در مکان انجام مداخله را در برابر SDV از راه دور مقایسه کرده و تفاوت کمی را در یافته‌های پایش و توانایی مکان‌یابی مقادیر داده‌ها علیرغم تفاوت‌های مشخص شده در پایش از راه دور در دو شبکه کارآزمایی بالینی یافت. هیچ داده‌ای در مورد به کارگیری یا حفظ افراد وجود نداشت.

5. بازدید با شروع سیستماتیک در محل در برابر بازدید در مکان انجام مداخله با شروع در صورت درخواست: شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی در حفظ و به کارگیری شرکت‌کنندگان بین این دو رویکرد وجود ندارد. هیچ داده‌ای در مورد یافته‌های مهم و اصلی یا کاربرد منابع وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری