پیام‌های کلیدی
• نمونه‌گیری از مایع نخاعی یک پروسیجر دردناک است، اما بهترین مدیریت درمانی برای درد و ناراحتی در نوزادان مشخص نیست.
• مطالعاتی را شناسایی کردیم که از کرم‌های حاوی داروی مسکّن استفاده کردند که مستقیما روی پوست ناحیه‌ای که نمونه‌گیری از مایع نخاعی از آنجا صورت می‌گیرد، مالیده می‌شود.
• این کرم‌ها ممکن است درد را حین نمونه‌گیری از مایع نخاعی کاهش دهند، اما مشخص نیست که تاثیری بر تعداد دفعات موفقیت‌آمیز نمونه‌گیری در اولین تلاش، تعداد تلاش‌ها به ازای هر بار نمونه‌گیری موفق از مایع نخاعی، اپیزودهای برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب)، اپیزودهای عدم اشباع اکسیژن خون (کاهش سطح اکسیژن خون) و تعداد نوزادان با تنفس منقطع (آپنه) دارند یا خیر.
نمونه‌گیری از مایع نخاعی چیست؟
نمونه‌گیری از مایع نخاعی، که به نام پونکسیون کمری نیز شناخته می‌شود، یک پروسیجر شایع در افراد در تمام سنین، از جمله نوزادان تازه متولدشده است. این روش شامل وارد کردن یک سوزن توخالی به داخل ستون فقرات برای برداشتن مایعی به نام مایع مغزی‌نخاعی است. این کار به دلایل زیادی انجام می‌شود، اما شایع‌ترین دلیل این است که بدانیم عفونت روی مغز و نخاع تاثیر گذاشته یا خیر. از آنجایی که این نوع نمونه‌گیری از طریق وارد کردن سوزن صورت می‌گیرد، می‌تواند باعث درد و ناراحتی شود.
به دلیل این درد و ناراحتی، گاهی اوقات ضربان قلب نوزادان تازه متولدشده کاهش می‌یابد (که به نام برادی‌کاردی شناخته می‌شود)، تنفس طبیعی‌شان قطع می‌شود (که به آن آپنه نیز گفته می‌شود) و منجر به کاهش محتوای اکسیژن خون‌شان می‌شود (که تحت عنوان عدم اشباع اکسیژن خون (desaturation) شناخته می‌شود). علاوه بر این، اگر نوزاد راحت نباشد، فردی که این نمونه‌گیری را انجام می‌دهد ممکن است برای درست انجام دادن آن نیاز به چندین بار تلاش و تکرار داشته باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که استفاده از داروهای خاص بهتر از استفاده از داروهای دیگر یا عدم استفاده از دارو برای کاهش موارد زیر است:
• تعداد تلاش‌ها برای نمونه‌گیری موفق از مایع نخاعی در نوزادان تازه متولدشده؛
• تعداد کل تلاش‌ها؛
• درد و ناراحتی هنگام نمونه‌گیری از مایع نخاعی در نوزادان تازه متولدشده؛
• اپیزودهای برادی‌کاردی؛
• اپیزودهای عدم اشباع اکسیژن خون؛ و
• اپیزودهای آپنه.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از برخی داروها را در مقایسه با استفاده از دیگر داروها یا عدم استفاده از دارو در نوزادان تازه متولدشده تحت نمونه‌گیری از مایع نخاعی بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را پیدا کردیم که شامل 206 نوزاد تازه متولدشده‌ای بودند که تحت نمونه‌گیری از مایع نخاعی قرار گرفتند. مشخص نیست که داروهای ضد‌درد که روی پوست مالیده می‌شوند (بی‌حس‌کننده‌های موضعی)، در مقایسه با عدم استفاده از دارو، تاثیری بر تعداد دفعات موفق نمونه‌گیری از مایع نخاعی در اولین تلاش، تعداد تلاش‌ها به ازای هر نمونه‌گیری موفق از مایع نخاعی، اپیزودهای برادی‌کاردی، اپیزودهای عدم اشباع اکسیژن، و اپیزودهای آپنه دارد یا خیر.
داروهای بی‌حس‌کننده موضعی در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) ممکن است درد نوزادان تازه متولدشده را 15% تا 20% کاهش دهند.
هنوز سه مطالعه بزرگ در حال انجام برای ارزیابی تاثیرات دیگر داروها وجود دارند، اما نتایج آنها هنوز منتشر نشده‌اند. همچنین سه مطالعه را تحت عنوان در انتظار طبقه‌بندی فهرست کردیم زیرا اطلاعات کافی برای گنجاندن یا حذف آنها نداریم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد مربوط به درد اعتماد چندانی نداریم، زیرا مطالعات از معیارهای مختلفی برای اندازه‌گیری درد استفاده کردند.
به شواهد مربوط به نتایج دیگر نیز اطمینان نداریم، زیرا مطالعات بسیار معدودی برای اطمینان از نتایج پیامدها وجود دارند. همچنین این امر امکان‌پذیر است که افراد حاضر در این مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند. در نهایت، همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه ندادند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2022 به‌روز است.
شواهد در مورد تاثیر بی‌حس‌کننده‌های موضعی (لیدوکائین) در مقایسه با عدم استفاده از آناستزی بر پونکسیون کمری موفقیت‌آمیز در اولین تلاش، تعداد تلاش‌ها در هر پونکسیون کمری، اپیزودهای برادی‌کاردی، اپیزودهای عدم اشباع اکسیژن خون و وقوع آپنه بسیار نامطمئن است. داروهای بی‌حس‌کننده موضعی (لیدوکائین یا EMLA) در مقایسه با دارونما، ممکن است درد ارزیابی‌شده را بر اساس نمره NFCS کاهش دهند. یک مطالعه در حال انجام تاثیرات درمان سیستمیک را ارزیابی خواهد کرد.
پونکسیون کمری (lumbar puncture; LP) یک پروسیجر تهاجمی شایع است که اغلب برای تشخیص عفونت انجام می‌شود. پزشکان LP را در نوزادان تازه متولدشده با کمک یک دستیار و با استفاده از یک تکنیک آسپتیک (aseptic) سختگیرانه انجام می‌دهند؛ نظارت بر نوزاد در تمام مراحل پروسیجر مهم است. بدون ایجاد وضعیت آنالژزی کافی، LP می‌تواند باعث درد و ناراحتی قابل‌توجهی شود. از آنجایی که نوزادان تازه متولدشده حساسیت (sensitivity) بیشتری به درد دارند، مدیریت کافی درد پروسیجرال LP در این جمعیت بسیار حیاتی است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌ها، از جمله درد، ناراحتی و نرخ موفقیت، مربوط به هر مداخله دارویی حین پونکسیون کمری در نوزادان تازه متولدشده، در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله، مداخلات غیردارویی، یا دیگر مداخلات دارویی.
CENTRAL؛ PubMed؛ Embase و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را در دسامبر 2022 جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای یافتن مطالعاتی که در جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی شناسایی نشدند، غربالگری کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را در این مرور گنجاندیم که به مقایسه داروهای مورد استفاده برای مدیریت درد، تسکین‌بخشی، یا هر دو، در طول LP پرداختند. داروهای زیر را برای گنجاندن مناسب در نظر گرفتیم.
• بی‌حس‌کننده‌های موضعی (به عنوان مثال مخلوط یوتکتیک از بی‌حس‌کننده‌های موضعی [eutectic mixture of local anesthetics; EMLA]، لیدوکائین (lidocaine))
• اوپیوئیدها (برای مثال مورفین (morphine)، فنتانیل (fentanyl))
• آگونیست‌های آلفا-2 (برای مثال کلونیدین (clonidine)، دکسمدتومیدین (dexmedetomidine))
• آنتاگونیست‌های گیرنده ان-متیل-دی-اسپارتات (N-Methyl-D-aspartate; NMDA) (برای مثال کتامین (ketamine))
• آنالژزیک‌های دیگر (برای مثال پاراستامول (paracetamol))
• آرام‌بخش‌ها (برای مثال بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) از جمله میدازولام (midazolam))
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) با خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و از تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) برای داده‌های پیوسته (continuous data) با 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها استفاده کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از LP موفقیت‌آمیز در اولین تلاش، تعداد کل تلاش‌های LP، اپیزودهای برادی‌کاردی، درد ارزیابی‌شده با مقیاس‌های معتبر، اپیزودهای عدم اشباع (desaturation)، تعداد اپیزودهای آپنه، و تعداد نوزادان با یک یا چند اپیزود آپنه. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
سه مطالعه (دو RCT و یک شبه-RCT) را وارد کردیم که 206 نوزاد را ثبت‌نام کردند. یک مطالعه فقط شامل نوزادان ترم بود. همه مطالعات درمان موضعی را در برابر دارونما یا عدم مداخله ارزیابی کردند. بی‌حس‌کننده‌های موضعی عبارت بودند از لیدوکائین 4%، لیدوکائین 1%، و EMLA. هیچ مطالعه کامل‌شده‌ای را در مورد اوپیوئیدها، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، آگونیست‌های آلفا-2، آنتاگونیست‌های گیرنده NMDA، آنالژزیک‌های دیگر، آرام‌بخش‌ها یا مقایسه‌های سر-به-سر (داروی A در برابر داروی B) شناسایی نکردیم.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک شبه-RCT از 100 مورد LP در 76 نوزاد، مطمئن نیستیم که بی‌حس‌کننده‌های موضعی (لیدوکائین) در مقایسه با عدم استفاده از آناستزی، تاثیری بر پیامدهای زیر دارند یا خیر.
• LP موفق در اولین تلاش (نخستین تلاش موفقیت‌آمیز در 48% از LPها در گروه لیدوکائین و 42% از LPها در گروه کنترل)
• تعداد تلاش‌ها در هر LP (میانگین 1.9 تلاش، [میانگین خطای استاندارد: 0.2] در گروه لیدوکائین، و میانگین 2.1 تلاش [میانگین خطای استاندارد: 2.1] در گروه کنترل)
• اپیزودهای برادی‌کاردی (0% از LPها در گروه لیدوکائین و 4% از LPها در گروه کنترل)
• اپیزودهای عدم اشباع اکسیژن خون (0% از LPها در گروه لیدوکائین و 8% از LPها در گروه کنترل)
• وقوع آپنه (RR: 3.24؛ 95% CI؛ 0.14 تا 77.79؛ تفاوت خطر [risk difference; RD]: 0.02؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.08).
بی‌حس‌کننده‌های موضعی در مقایسه با دارونما ممکن است درد ارزیابی‌شده را با نمرات سیستم کدگذاری صورت نوزادان (Neonatal Facial Coding System; NFCS) کاهش دهند (SMD؛ 1.00- انحراف معیار (standard deviation; SD)؛ 95% CI؛ 1.47- تا 0.53-؛ I² = 98%؛ 2 RCT؛ 112 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه تعداد کل اپیزودهای آپنه را گزارش نکرد.
سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم، که تاثیرات EMLA، لیدوکائین و فنتانیل را ارزیابی خواهند کرد. سه مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.