پیام‌های کلیدی
به دلیل فقدان شواهد قوی، مشخص نیست که کورتیکواستروئیدهای وارد شده داخل گوش (کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان) برای بهبود نشانه‌ها در افراد مبتلا به بیماری منییر (Ménière's disease) موثر هستند یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که خطراتی ناشی از درمان وجود دارد یا خیر.
انجام مطالعات بزرگ‌تر و به خوبی انجام شده برای تشخیص اینکه این درمان ممکن است موثر باشد و ارزیابی اینکه این درمان تاثیرات مضری نیز به همراه دارد یا خیر، مورد نیاز است.
هم‌چنین باید کار بیشتری برای یافتن بهترین روش اندازه‌گیری نشانه‌های افراد مبتلا به بیماری منییر انجام شود تا ارزیابی شود که درمان‌ها مفید هستند یا خیر. این امر باید شامل ایجاد یک «مجموعه پیامد اصلی» باشد - فهرستی از مواردی که باید در همه مطالعات بیماری منییر اندازه‌گیری شوند.
بیماری منییر چیست؟
بیماری منییر (Ménière's disease) وضعیتی است که در آن گوش داخلی تحت تاثیر قرار می‌گیرد. این وضعیت باعث حملات مکرر سرگیجه یا vertigo (احساس چرخش)، همراه با مشکلات شنوایی، وزوز گوش (صداهای زنگ، زمزمه یا وزوز در گوش) و احساس پری یا فشار در گوش می‌شود. بیماری مذکور معمولا بزرگسالان را متاثر می‌سازد و در میانسالی شروع می‌شود.
بیماری منییر چگونه درمان می‌شود؟
داروهای خوراکی (قرص) اغلب به عنوان اولین درمان برای بیماری منییر استفاده می‌شوند. در صورتی که این درمان‌ها نشانه‌ها را کنترل نکنند، ممکن است کورتیکواستروئیدها مستقیما داخل گوش تجویز شوند. این روش معمولا به صورت تزریق از طریق پرده گوش انجام می‌شود، اما ممکن است با قرار دادن گرومت (grommet) - یک لوله کوچک - در پرده گوش و تزریق کورتیکواستروئیدها به صورت قطره در گوش انجام شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که:
- شواهدی وجود دارد که نشان دهد کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان در کاهش نشانه‌های بیماری منییر موثر هستند یا خیر؛
- این درمان ممکن است باعث آسیب جدی یا عوارض جانبی دیگری (مانند ایجاد سوراخ در پرده گوش) شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان را یا با عدم درمان یا با درمان ساختگی (دارونما (placebo)) مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه را یافتیم، که در مجموع شامل 952 نفر بودند. مطالعات مذکور بین سه ماه و دو سال به طول انجامیدند.
- هنگامی که افراد بیان کردند سرگیجه آنها بهبود یافته یا خیر، تفاوت بسیار کمی بین افرادی که کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان دریافت کرده و کسانی که درمان نشدند (یا درمان ساختگی دریافت کردند) در شش ماه تا یک سال یا تا دو سال دوره پیگیری وجود داشت.
- زمانی که افراد تعداد اپیزودهای سرگیجه‌شان را شمارش کردند، متوجه شدیم که کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان ممکن است تعداد اپیزودها را کاهش دهند، اما فقط به تعداد اندک. این مورد زمانی رخ داد که افراد در سه تا شش ماه ویزیت شدند، اما مطمئن نیستیم که این تاثیر در زمان‌های طولانی‌تر پیگیری نیز دیده می‌شود یا خیر.
- مشخص نیست که کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان شانس ابتلا به مشکلات جدی پزشکی (عوارض جانبی جدی) را افزایش می‌دهند یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد بسیار کمی به شواهد داریم زیرا اکثر مطالعات انجام شده بسیار کوچک بوده و در روش انجام خود مشکلاتی داشتند، به این معنی که نتایج ممکن است غیر قابل اعتماد باشند. هم‌چنین دو مطالعه بزرگ را پیدا کردیم که منتشر نشده بودند، بنابراین نتایج آنها در این مرور گنجانده نشدند. ما می‌دانیم که این مطالعات نشان دادند کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان موثر نبودند. اگر می‌توانستیم این داده‌ها را لحاظ کنیم، ممکن بود برخی از نتیجه‌گیری‌های این مرور متفاوت باشند.
در تلاش برای بررسی میزان موثر بودن درمان‌های مختلف، انجام مطالعات بزرگ‌تر و به خوبی انجام شده مورد نیاز است. علاوه بر این، افرادی که آن مطالعات را انجام می‌دهند باید بدون توجه به یافته‌های مطالعه از در دسترس قرار گرفتن نتایج اطمینان حاصل کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
شواهد برای کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان در درمان بیماری منییر نامطمئن است. RCTهای منتشر شده نسبتا کمی وجود دارند که همگی یک نوع کورتیکواستروئید (دگزامتازون) را در نظر می‌گیرند. نگرانی‌هایی نیز در مورد وجود سوگیری انتشار (publication bias) در این زمینه داریم، دو RCT بزرگ شناسایی شده هنوز منتشر نشده‌اند. بنابراین، شواهد مربوط به مقایسه کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان با دارونما یا عدم درمان، همگی از قطعیت پائین یا بسیار پائینی برخوردارند. این بدان معنی است که اطمینان بسیار کمی داریم که تاثیرات گزارش شده تخمین‌های دقیقی از تاثیر واقعی این مداخلات هستند. اجماع در مورد پیامدهای مناسب برای اندازه‌گیری در مطالعات بیماری منییر (یعنی مجموعه پیامدهای اصلی) به منظور هدایت مطالعات آینده در این زمینه و فراهم آوردن امکان متاآنالیز نتایج مورد نیاز است. این روند باید شامل در نظر گرفتن مناسب آسیب‌های بالقوه درمان، هم‌چنین مزایای آن باشد. در نهایت، مسوولیتی را که محققان برای اطمینان از در دسترس بودن نتایج، صرف‌نظر از پیامد مطالعه‌شان، بر عهده دارند، نیز برجسته می‌کنیم.
بیماری منییر (Ménière's disease) وضعیتی است که باعث وقوع اپیزودهای مکرر سرگیجه شده و با کاهش شنوایی و وزوز گوش همراه است. گاهی اوقات کورتیکواستروئیدها برای درمان این بیماری تجویز می‌شوند (از طریق پرده صماخ (tympanic membrane)) که به‌طور مستقیم به گوش میانی می‌رسند. علت زمینه‌ای بیماری منییر، هم‌چنین روشی که این درمان‌ها ممکن است عمل کنند، نامشخص است. در حال حاضر، اثربخشی این مداخله در پیشگیری از بروز حملات سرگیجه، و نشانه‌های مرتبط با آن، نامشخص است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان (intratympanic) در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان در افراد مبتلا به بیماری منییر.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه ENT در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع دیگر پرداخت. تاریخ جست‌وجو 14 سپتامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که شامل بزرگسالان با تشخیص بیماری منییر بوده و کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. مطالعاتی را با دوره پیگیری کمتر از سه ماه، یا با طراحی متقاطع (cross-over) حذف کردیم (مگر اینکه داده‌های مرحله اول مطالعه قابل شناسایی بودند).
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: 1) بهبودی در سرگیجه (ارزیابی شده در قالب یک پیامد دو حالتی (dichotomous) - بهبود یافته یا بهبود نیافته)، 2) تغییر در سرگیجه (ارزیابی شده در قالب یک پیامد پیوسته (continuous)، با ارائه نمره در یک مقیاس عددی) و 3) عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: 4) کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و مرتبط با بیماری خاص، 5) تغییر در شنوایی، 6) تغییر در وزوز گوش (tinnitus) و 7) دیگر عوارض جانبی (از جمله پرفوراسیون پرده صماخ). پیامدهای گزارش شده را در سه مقطع زمانی در نظر گرفتیم: 3 تا < 6 ماه، 6 تا ≤ 12 ماه و > 12 ماه. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 10 مطالعه را با مجموع 952 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات از کورتیکواستروئید دگزامتازون (dexamethasone)، و با دوزهای متفاوت از حدود 2 تا 12 میلی‌گرم استفاده کردند.
بهبود سرگیجه
کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی ایجاد کنند که بهبودی در سرگیجه خود را در 6 تا ≤ 12 ماه پیگیری (کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان: 96.8%، دارونما: 96.6%، خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.10؛ 2 مطالعه؛ 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا در بیش از 12 ماه پیگیری (کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان: 100%، دارونما: 96.3%؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.23؛ 2 مطالعه؛ 58 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) گزارش می‌کنند. با این حال، بهبودی زیادی در گروه دارونما در این کارآزمایی‌ها دیده شد که باعث ایجاد چالش‌هایی در تفسیر این نتایج می‌شود.
تغییر در سرگیجه
ارزیابی با نمره کلی
یک مطالعه (44 شرکت‌کننده) تغییر در سرگیجه را در 3 تا < 6 ماه با استفاده از یک نمره کلی ارزیابی کرد که فراوانی، مدت و شدت سرگیجه را در نظر گرفت. این یک مطالعه واحد و کوچک بوده و سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها، بسیار پائین بود. نتوانستیم از نتایج عددی موجود به نتیجه‌گیری‌های معناداری دست یابیم.
ارزیابی بر اساس فراوانی سرگیجه
سه مطالعه (304 شرکت‌کننده) تغییر در فراوانی اپیزودهای سرگیجه را در 3 تا < 6 ماه ارزیابی کردند. کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان ممکن است فراوانی اپیزودهای سرگیجه را اندکی کاهش دهند. در کسانی که کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان دریافت کردند، نسبتی از روزهایی که تحت تاثیر سرگیجه قرار گرفتند، 0.05 مورد (تفاوت مطلق: 5-%) کمتر بود (95% CI؛ 0.07- تا 0.02-؛ 3 مطالعه؛ 472 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این یافته مطابق است با تفاوت در روزهای ابتلا به سرگیجه تقریبا 1.5 روز کمتر در ماه در گروه کورتیکواستروئید (گروه کنترل در پایان پیگیری تقریبا 2.5 تا 3.5 روز در ماه و آنهایی که کورتیکواستروئید دریافت کردند تقریبا 1 تا 2 روز در ماه دچار سرگیجه شدند). با این حال، این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود - از داده‌های منتشر نشده در این مقطع زمانی که در آن کورتیکواستروئیدها نسبت به دارونما مزیتی را نشان ندادند، آگاه هستیم.
یک مطالعه هم‌چنین تغییر در فراوانی سرگیجه را در 6 تا ≤ 12 ماه و > 12 ماه پیگیری ارزیابی کرد. با این وجود، این یک مطالعه واحد و کوچک بوده و سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها، بسیار پائین بود. بنابراین، نمی‌توانیم از نتایج عددی موجود به نتیجه‌گیری‌های معناداری دست یابیم.
عوارض جانبی جدی
چهار مطالعه این پیامد را گزارش کردند. ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر وقوع عوارض جانبی جدی با کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (کورتیکواستروئیدهای داخل تیمپان: 3.0%، دارونما: 4.4%؛ RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.85؛ 4 مطالعه؛ 500 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.