پیام‌های کلیدی
داروهای آنتی‌کولینرژیک ممکن است خطر مرگ‌ومیر را در افراد مسن که دمانس دارند، افزایش دهند. با این حال، شواهد قطعیت پائینی دارند و نمی‌توانیم به‌طور قطعی بگوییم که داروهای آنتی‌کولینرژیک باعث مرگ‌ومیر می‌شوند یا خیر، یا به احتمال زیاد توسط افرادی استفاده می‌شوند که در حال حاضر به دلیل مشکلات سلامت مداوم در معرض خطر مرگ‌ومیر قرار دارند.
در مورد خطری که داروهای آنتی‌کولینرژیک برای ایجاد دیگر پیامدهای بالینی نامطلوب، مانند بدتر شدن بیشتر حافظه و تفکر، یا مسائل رفتاری و روان‌شناختی، ایجاد می‌کنند، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری قاطعی اتخاذ کنیم. انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است تا مشخص شود داروهای آنتی‌کولینرژیک باعث ایجاد مشکلات ناخواسته برای افراد مسن مبتلا به دمانس می‌شوند یا خیر.
داروهای آنتی‌کولینرژیک چه هستند؟
داروها را می‌توان براساس توانایی آنها در توقف عملکرد سیستم شیمیایی سیگنال‌دهی در بدن، تحت عنوان سیستم کولینرژیک (cholinergic system)، طبقه‌بندی کرد. گفته می‌شود داروهایی که این کار را انجام می‌دهند دارای تاثیرات آنتی‌کولینرژیک هستند و بنابراین به آنها داروهای آنتی‌کولینرژیک گفته می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
داروهای آنتی‌کولینرژیک معمولا برای درمان تعدادی از بیماری‌ها که افراد مبتلا به دمانس اغلب دچار آنها می‌شوند، تجویز می‌شوند. نمونه‌های تیپیکال داروهایی هستند که برای درمان عفونتهای مجاری ادراری یا اپیزودهای بی‌قراری (agitation) استفاده می‌شوند. با این حال، از آنجایی که سیستم کولینرژیک در مغز نقش مهمی در یادگیری، حافظه و تنظیم هیجان ایفا می‌کند، دلایل نظری وجود دارد که معتقد است استفاده از داروهای آنتی‌کولینرژیک ممکن است مشکلات روانی را در این جمعیت ناخواسته تشدید کنند. در این مرور، ارتباط بین داروهای آنتی‌کولینرژیک و وقوع پیامدهای بالینی نامطلوب در آینده را در افراد مبتلا به دمانس بررسی کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به ارتباط بین داروهای آنتی‌کولینرژیک و طیف وسیعی از پیامدهای بالینی در افراد مبتلا به دمانس پرداختند. نتایج مطالعات شناسایی شده را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در مجموع 18 مطالعه را یافتیم که شامل 102,684 بزرگسال 50 سال یا بیشتر مبتلا به مشکلات حافظه و تفکر بودند. ما دریافتیم که شواهد در مورد ارتباط بین داروهای آنتی‌کولینرژیک و افزایش مشکلات حافظه و تفکر در افراد مبتلا به دمانس بسیار متناقض بود. هیچ مطالعه‌ای وجود نداشت که ارتباط بین داروهای آنتی‌کولینرژیک و فراوانی اختلالات رفتاری را بررسی کند. بنابراین، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم که داروهای آنتی‌کولینرژیک باعث بروز مشکلات حافظه و تفکر یا اختلالات رفتاری در این جمعیت می‌شوند یا خیر. با این حال، متوجه شدیم که میان داروهای آنتی‌کولینرژیک و خطر مرگ‌ومیر ارتباط هم‌سو و سازگارتری وجود دارد. خطر مرگ در افرادی که از داروهای آنتی‌کولینرژیک استفاده می‌کردند، 15% بیشتر از افرادی بود که از داروهای آنتی‌کولینرژیک استفاده نمی‌کردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل ناهمگونی نتایج مطالعه و عدم کنترل شرایط سلامت که هم با پیامدهای بالینی و هم با تجویز خود داروهای آنتی‌کولینرژیک مرتبط باشند، شواهد موجود قطعیت بسیار پائینی دارند. ممکن است داروهای آنتی‌کولینرژیک واقعا باعث وقوع مرگ‌ومیر نشوند، اما به احتمال زیاد برای افرادی تجویز می‌شوند که در حال حاضر به دلیل مشکلات سلامت مداوم در معرض خطر مرگ‌ومیر قرار دارند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات منتشر شده تا 29 نوامبر 2021 به جست‌وجو پرداختیم.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که بزرگسالان مسن مبتلا به دمانس یا اختلال شناختی که بار آنتی‌کولینرژیک قابل‌توجهی دارند، ممکن است در معرض خطر بالای مرگ‌ومیر قرار داشته باشند. هیچ نتیجه‌گیری محکمی را برای خطر تسریع زوال شناختی، اختلالات عصبی‌روانی، کاهش عملکرد فیزیکی یا نیاز به بستری شدن نمی‌توان اتخاذ کرد.
داروهایی با خواص آنتی‌کولینرژیک (anticholinergic) معمولا برای افراد مسن با تشخیص قبلی دمانس یا اختلال شناختی تجویز می‌شود. تاثیر تجمعی آنتی‌کولینرژیک از تمام داروهایی که یک فرد مصرف می‌کند، به دلیل پتانسیل آن در ایجاد عوارض جانبی، به عنوان بار (burden) آنتی‌کولینرژیک شناخته می‌شود. این احتمال وجود دارد که بار آنتی‌کولینرژیک بالا بتواند یک عامل خطر برای بروز زوال شناختی یا اختلالات عصبی‌روانی بیشتر در افراد مبتلا به دمانس باشد. اختلالات عصبی‌روانی شایع‌ترین عارضه دمانس است که نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته و تقریبا نیمی از موارد بستری شده را تشکیل می‌دهد؛ از این رو، شناسایی عوامل پیش‌آگهی قابل اصلاح برای این پیامدها بسیار مهم است. مقیاس‌های مختلفی برای اندازه‌گیری بار آنتی‌کولینرژیک وجود دارد اما توافق بین آنها اغلب ضعیف است.
هدف اصلی ما ارزیابی این نکته بود که بار آنتی‌کولینرژیک، همانطور که در سطح مقیاس فردی تعریف شد، یک عامل پیش‌آگهی برای بروز زوال شناختی یا اختلالات عصبی‌روانی بیشتر در افراد مسن با تشخیص‌های قبلی دمانس یا اختلالات شناختی است یا خیر. هدف ثانویه نیز آن بود که بررسی کنیم بار آنتی‌کولینرژیک یک عامل پیش‌آگهی برای دیگر پیامدهای بالینی نامطلوب، از جمله مورتالیتی، اختلال در عملکرد فیزیکی، و نیاز به بستری شدن (institutionalisation) بود یا خیر.
این بانک‌های اطلاعاتی را از زمان آغاز به کار خود تا 29 نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم: MEDLINE OvidSP؛ Embase OvidSP؛ PsycINFO OvidSP؛ CINAHL EBSCOhost؛ و ISI Web of Science Core Collection on ISI Web of Science.
مطالعات کوهورت (cohort) طولی آینده‌نگر و گذشته‌نگر و مطالعات مشاهده‌ای مورد-شاهدی (case-control) را با حداقل یک ماه دوره پیگیری وارد کردیم که ارتباط بین مقیاس اندازه‌گیری بار آنتی‌کولینرژیک و پیامدهای بالینی نامطلوب ذکر شده را در بالا در بزرگسالان مسن‌تر با تشخیص قبلی دمانس یا اختلال شناختی مورد بررسی قرار دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور ارزیابی کردند، و استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و ارزیابی با رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را انجام دادند. ارتباط خطر میان بار آنتی‌کولینرژیک و همه پیامدهای بالینی را به صورت نقل قول (narrative) خلاصه کردیم. هم‌چنین ارتباط خطر میان بار آنتی‌کولینرژیک و مورتالیتی را با استفاده از متاآنالیز اثرات-تصادفی ارزیابی کردیم. در ابتدا نرخ‌های تجمعی تعدیل‌شده را برای مقیاس بار شناختی آنتی‌کولینرژیک (anticholinergic cognitive burden; ACB) تعیین کردیم؛ سپس، با انجام تجزیه‌وتحلیل اکتشافی، نرخ‌های تجمعی را برای ارتباط از پیش تعریف شده در طول مقیاس‌ها مشخص کردیم.
تعداد 18 مطالعه را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند (102,684 بزرگسال مسن). بار آنتی‌کولینرژیک با استفاده از پنج مقیاس اندازه‌گیری مجزا اندازه‌گیری شد: 12 مطالعه از مقیاس ACB؛ 3 مطالعه از مقیاس خطر آنتی‌کولینرژیک (Anticholinergic Risk Scale; ARS)؛ 1 مطالعه از مقیاس دارویی آنتی‌کولینرژیک (Anticholinergic Drug Scale; ADS)؛ 1 مطالعه از مقیاس تاثیر آنتی‌کولینرژیک بر شناخت (Anticholinergic Effect on Cognition; AEC) استفاده کردند؛ و 2 مطالعه از فهرستی استفاده کردند که توسط Tune و Egeli تهیه شده بود.
ارتباط خطر بین بار آنتی‌کولینرژیک و بروز پیامدهای بالینی نامطلوب بسیار ناهمگون بود. چهار مورد از 10 مطالعه (40%) افزایش خطر قابل‌توجهی را در زوال شناختی طولانی-مدت برای شرکت‌کنندگانی با بار آنتی‌کولینرژیک در مقایسه با شرکت‌کنندگان بدون بار آنتی‌کولینرژیک یا حداقل بار گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای اختلال عصبی‌روانی را بررسی نکرد. یکی از چهار مطالعه (25%) ارتباط قابل‌توجهی را با کاهش عملکرد فیزیکی برای شرکت‌کنندگان با بار آنتی‌کولینرژیک در برابر شرکت‌کنندگان بدون بار آنتی‌کولینرژیک یا حداقل بار نشان دادند. هیچ مطالعه‌ای (از یک مطالعه) ارتباط معنی‌داری را بین بار آنتی‌کولینرژیک و خطر نیاز به بستری شدن گزارش نکرد. در شش مورد از 10 مطالعه (60%) خطر مورتالیتی برای افرادی که بار آنتی‌کولینرژیک داشتند در مقایسه با کسانی که این بار را نداشته یا حداقل بار را داشتند، افزایش یافت. آنالیز تجمعی از نسبت‌های خطر (HR) تعدیل‌شده مورتالیتی، بار آنتی‌کولینرژیک را با مقیاس ACB اندازه‌گیری کرد و خطر مرگ‌ومیر را برای افرادی که امتیاز ACB بالایی داشتند نسبت به افرادی که نمره ACB نداشته یا حداقل نمره را به دست آوردند، به‌طور قابل‌توجهی افزایش داد (HR: 1.153؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.030 تا 1.292؛ 4 مطالعه، 48,663 شرکت‌کننده). انجام آنالیز تجمعی اکتشافی از HRهای تعدیل‌شده مورتالیتی در طول مقیاس‌های بار آنتی‌کولینرژیک نیز افزایش قابل‌توجه خطر مرگ‌ومیر را برای افرادی که بار آنتی‌کولینرژیک بالایی داشتند، نشان داد (HR: 1.102؛ 95% CI؛ 1.044 تا 1.163؛ 6 مطالعه، 68,381 شرکت‌کننده).
ارزیابی کلی GRADE از نتایج، شواهدی را با قطعیت پائین یا بسیار پائین برای همه پیامدها یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.