پیام‌های کلیدی
• شواهد کافی را در مورد داروهای مسکّن که اوپیوئیدی نیستند، برای کنترل درد در نوزادان تحت پروسیجرهای دردناک، پیدا نکردیم. فقط دو مطالعه کوچک را یافتیم که یک داروی مسکّن (کتامین (ketamine)) را با یک داروی مسکّن دیگر (اوپیوئید (opioid)) یا محلول شیرین برای مدیریت پروسیجرهای مختلف مقایسه کردند.
• انجام مطالعات وسیع‌تری با حضور انواع داروهای مسکّن لازم است تا درک بهتری از مزایا و آسیب‌های داروهای مسکّن مختلف و بهترین راه برای تجویز آنها ارائه شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
نوزادان، به ویژه آنهایی که خیلی زود به دنیا می‌آیند یا بیمار هستند، ممکن است در طول بستری در بیمارستان تحت بسیاری از پروسیجرهای دردناک قرار گیرند. هنوز مشخص نیست که کدام داروی مسکّن برای تسکین کافی و بی‌خطر درد، بهترین هستند. به‌طور خاص بر مطالعاتی تمرکز کردیم که به ارزیابی داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)، مانند ایبوپروفن (ibuprofen)، و آنتاگونیست‌های گیرنده ان-متیل-D-آسپارتات (N-methyl-D-aspartate; NMDA) مانند کتامین، برای نوزادان طی پروسیجرهای دردناک پرداختند. می‌خواستیم بدانیم که آنها چگونه بر شدت درد نوزادان در طول پروسیجر و عوارض جانبی ناشی از داروهای مسکّن تاثیر می‌گذارند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
• آنتاگونیست‌های گیرنده NMDA (مثلا کتامین) یا NSAIDها (مثلا ایبوپروفن) در برابر عدم درمان، دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، محلول شیرین خوراکی، یا مداخله‌ای غیر از داروی مسکّن؛
• یک داروی مسکّن در برابر یک داروی مسکّن دیگر؛ یا
• روش‌های مختلف تجویز داروهای مسکّن مشابه (مثلا خوراکی یا وریدی).
مطالعات را ارزیابی کرده و اعتماد خود به شواهد را بر اساس روش‌های انجام مطالعه ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 269 نوزاد تحت پروسیجرهای دردناک بودند. یک مطالعه انجام شده در نیجریه، مصرف کتامین را در برابر شربت قند خوراکی برای ختنه (circumcision) مقایسه کرد. مطالعه دیگری که در هند انجام شد، فنتانیل (fentanyl) و کتامین را که از طریق ورید در طول لیزر درمانی برای یک بیماری چشمی داده شد، مقایسه کرد. در هر دو مطالعه، نوزادانی که کتامین دریافت کردند، نمره درد کمتری داشتند؛ با این حال، مطالعات از روش‌های مختلفی استفاده و پروسیجرهای متفاوتی را ارزیابی کردند، که این مساله نتیجه‌گیری را دشوار ساخت. مطالعه اخیر هم‌چنین شواهد نامشخصی را در مورد تاثیر درمان‌ها بر مشکلات تنفسی و فشار خون ارائه داد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد مطمئن نیستیم و به دلیل مطالعات محدود، اندازه کوچک آنها و استفاده از روش‌هایی که احتمالا خطا ایجاد می‌کنند، در مورد نتایج هم بسیار نامطمئن هستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جون 2022 به‌روز است.
بر اساس دو مطالعه کوچک وارد شده که به مقایسه کتامین در برابر دارونما یا فنتانیل پرداختند، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین، قادر به اتخاذ نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار نبودیم. شواهد در مورد تاثیر کتامین بر نمره درد در طول پروسیجر در مقایسه با دارونما یا فنتانیل بسیار نامطمئن است. هیچ شواهدی را در مورد NSAIDها یا مطالعاتی که مسیرهای مختلف تجویز را با هم مقایسه کرده باشند، نیافتیم.
پژوهش‌های آینده باید انجام مطالعات وسیعی را در اولویت قرار دهند که آنالژزیک‌های غیر اوپیوئیدی را در این جمعیت ارزیابی کنند. از آنجایی که مطالعات ارائه شده در این مرور تاثیرات بالقوه مثبت تجویز کتامین را نشان می‌دهند، مطالعات ارزیابی کننده کتامین مورد توجه هستند. علاوه بر این، از آنجایی که هیچ مطالعه‌ای را در مورد NSAIDها، که به‌طور گسترده‌ای در نوزادان بزرگ‌تر استفاده می‌شوند، یا در مورد مقایسه مسیرهای مختلف تجویز با همدیگر شناسایی نکردیم، انجام چنین مطالعاتی باید در آینده اولویت داشته باشند.
نوزادان یک جمعیت بیمار بسیار آسیب‌پذیر هستند که 6% تا 9% از آنها پس از تولد در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU) بستری می‌شوند. نوزادان بستری در NICU در طول مدت اقامت خود در روز تحت چندین پروسیجر دردناک قرار می‌گیرند. شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که قرار گرفتن مکرر در معرض محرک‌های دردناک با پیامدهای ضعیف‌تری در مراحل بعدی زندگی همراه است.
تا به امروز، طیف گسترده‌ای از مکانیسم‌های کنترل درد برای رسیدگی به درد پروسیجرال در نوزادان ایجاد و اجرا شده‌اند. این مرور بر آنالژزیک‌های غیر اوپیوئیدی، به‌ویژه داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) و آنتاگونیست‌های گیرنده ان- متیل-دی-آسپارتات (N-methyl-D-aspartate; NMDA) تمرکز داشت که از طریق مهار مسیرهای سلولی برای رسیدن به بی‌دردی، درد را تسکین می‌دهند.
آنالژزیک‌های در نظر گرفته شده در این مرور پتانسیل تسکین درد را در عملکرد بالینی نشان می‌دهند؛ با این حال، امکان جمع‌بندی شواهد برای گردآوری داروهای مجزا که شامل آنها نیز باشد و تشریح مزایا و آسیب‌های تجویز آنها وجود ندارد. بنابراین به دنبال خلاصه کردن شواهد در مورد سطح درد نوزادان در طول و پس از پروسیجرها؛ عوارض جانبی مرتبط با دارو، یعنی اپیزودهای آپنه، عدم اشباع‌پذیری (desaturation)، برادی‌کاردی (bradycardia) و هیپوتانسیون؛ و تاثیرات ترکیبی از داروها بودیم.
از آنجایی که زمینه مدیریت درد پروسیجرال نوزادان به‌طور مداوم در حال تکامل است، این مرور با هدف تعیین دامنه آنالژزیک‌های غیر اوپیوئیدی برای تسکین درد پروسیجرال در نوزادان به منظور ارائه یک بررسی اجمالی از گزینه‌های موجود جهت اطلاع‌رسانی بهتر در عملکرد بالینی مبتنی بر شواهد انجام شد.
تعیین تاثیرات آنالژزیک‌های غیر اوپیوئیدی در نوزادان (ترم یا نارس) که در معرض درد پروسیجرال قرار دارند، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم تجویز دارو، مداخله غیر دارویی، دیگر آنالژزیک‌ها، یا مسیرهای مختلف تجویز.
کتابخانه کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در جون 2022 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن مطالعاتی غربالگری کردیم که از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی شناسایی نشدند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، و RCTهای خوشه‌ای (cluster) را شامل نوزادان (ترم یا نارس) که تحت پروسیجرهای دردناک قرار گرفتند، و به مقایسه NSAIDها و آنتاگونیست‌های گیرنده NMDA با دارونما یا عدم تجویز دارو، مداخله غیر دارویی، دیگر آنالژزیک‌ها یا مسیرهای مختلف تجویز پرداختند، وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اصلی، درد ارزیابی شده در طول پروسیجر و تا 10 دقیقه پس از پروسیجر با مقیاس معتبر؛ وقوع اپیزودهای برادی‌کاردی؛ اپیزودهای آپنه؛ و هیپوتانسیون بود که استفاده از درمان دارویی را ضروری می‌کرد.
دو RCT را در مجموع شامل 269 نوزاد وارد کردیم که در نیجریه و هند انجام شدند.
آنتاگونیست‌های گیرنده NMDA در برابر عدم درمان، دارونما، محلول شیرین خوراکی یا مداخله غیر دارویی
یک RCT استفاده از کتامین (ketamine) خوراکی (10 میلی‌گرم/کیلوگرم وزن بدن) را در برابر شربت قند (66.7% وزن/وزن بدن در 1 میلی‌لیتر/کیلوگرم وزن بدن) برای ختنه (circumcision) نوزادان ارزیابی کرد.
شواهد در مورد تاثیر کتامین در مقایسه با دارونما بر نمره درد در طول انجام پروسیجر که بر اساس مقیاس درد نوزادان و شیرخواران (Neonatal Infant Pain Scale; NIPS) ارزیابی شد، بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین (MD): 0.95-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.32- تا 0.58-؛ 1 RCT؛ 145 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از دیگر پیامدهای مورد نظر گزارش نشدند.
مقایسه سر به سر آنالژزیک‌های مختلف
یک RCT استفاده از فنتانیل (fentanyl) داخل وریدی را در برابر کتامین داخل وریدی طی فوتوکوآگولاسیون لیزری (laser photocoagulation) برای رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity) ارزیابی کرد. نوزادان دریافت کننده کتامین از یک رژیم اولیه (0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم دوز بولوس 1 دقیقه پیش از پروسیجر) یا یک رژیم اصلاح شده (دوزهای بولوس متناوب اضافی 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم در هر 10 دقیقه تا حداکثر 2 میلی‌گرم/کیلوگرم) پیروی کردند، اما نوزادانی که فنتانیل دریافت کردند، یک رژیم اولیه (2 میکروگرم/کیلوگرم طی 5 دقیقه، 15 دقیقه پیش از پروسیجر، و به دنبال آن 1 میکروگرم/کیلوگرم در ساعت به صورت اینفیوژن پیوسته و مداوم) یا یک رژیم اصلاح شده (تیتراسیون 0.5 میکروگرم/کیلوگرم/ساعت در هر 15 دقیقه تا حداکثر 3 میکروگرم/کیلوگرم/ساعت) داشتند. شواهد در مورد تاثیر کتامین در مقایسه با فنتانیل بر نمره درد ارزیابی شده با نمرات پروفایل درد نوزاد نارس-اصلاح شده (Premature Infant Pain Profile-Revised; PIPP-R) در طول پروسیجر (MD: 0.98؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.20؛ 1 RCT؛ 124 شرکت‌کننده شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ بر اپیزودهای آپنه که در طول پروسیجر رخ می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.31؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.18؛ تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.09-؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.00؛ 1 مطالعه؛ 124 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و بر هیپوتانسیون در طول پروسیجر که درمان دارویی را ضروری می‌سازد (RR: 5.53؛ 95% CI؛: 0.27 تا 112.30؛ RD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.10؛ 1 مطالعه؛ 124 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. مطالعه مذکور، نمره درد ارزیابی شده را تا 10 دقیقه پس از پروسیجر یا اپیزودهای برادی‌کاردی را که در طول پروسیجر اتفاق افتادند، گزارش نکرد.
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که NSAIDها را در برابر عدم درمان، دارونما، محلول شیرین خوراکی، یا مداخله غیر دارویی یا مسیرهای مختلف تجویز آنالژزیک‌های مشابه مقایسه کرده باشد. سه مطالعه را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.