سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در مورد تاثیرات کنترل بارداری هورمونی بر تشکیل لخته‌های خونی، از جمله حمله قلبی یا سکته مغزی، یا دیگر پیامدهای شدید برای افراد مبتلا به بیماری کووید-19 بررسی کردیم. ما می‌خواستیم افرادی را که از اشکال ترکیبی کنترل بارداری استفاده می‌کنند (حاوی هورمون استروژن و پروژسترون) در مقایسه با افرادی بررسی کنیم که از عوامل کنترل بارداری هورمونی استفاده نکرده یا با افرادی مقایسه کنیم که از عوامل کنترل بارداری فقط حاوی هورمون پروژسترون استفاده می‌کنند. فقط پنج مطالعه را برای گنجاندن یافتیم.
پیشینه
عوامل هورمونی کنترل بارداری، به ویژه کنترل بارداری با استروژن، می‌توانند احتمال تشکیل لخته خون را در پا یا ریه افزایش داده یا احتمال سکته مغزی را بیشتر کنند. هم‌چنین اثبات شده که لخته شدن خون در پا یا ریه می‌تواند در نتیجه ابتلا به کووید-19 باشد. ما مطمئن نیستیم که افراد استفاده‌کننده از داروهای ضد-بارداری هورمونی، در صورت ابتلا به کووید-19، شانس بیشتری برای تشکیل لخته خون دارند یا خیر. ما می‌خواهیم این موضوع را بیشتر مطالعه کنیم تا افرادی که از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی استفاده می‌کنند، بدانند که در صورت ابتلا به کووید-19 باید روش‌های کنترل بارداری خود را متوقف کنند یا تغییر دهند.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعات منتشر شده را تا مارچ 2022 وارد کردیم. به دنبال مطالعاتی بودیم که در مورد خطر تشکیل لخته‌های خون، بستری شدن در بیمارستان، نیاز به مراقبت‌های سطح بالا مانند نیاز به لوله تنفسی، یا خطر مرگ ناشی از کووید-19 در افرادی که از روش‌های پیشگیری از بارداری استفاده کردند، به‌ویژه داروهای کنترل بارداری با قرص‌های ترکیبی مانند استروژن، در مقایسه با افرادی که از عوامل کنترل بارداری استفاده نکردند، به ارائه گزارش پرداختند. از آنجایی که مطالعات بسیار کمی وجود داشت، مطالعاتی را نیز بررسی کردیم که روی گروهی از افراد مبتلا به کووید-19 و استفاده‌کننده از روش‌های پیشگیری از بارداری انجام شدند که دچار لخته شدند و با گروه دیگری مقایسه نشدند. پنج مطالعه را در مجموع وارد کردیم. یک مطالعه با حضور 18,892 نفر، خطر مرگ را برای افراد مبتلا به کووید-19 بررسی کرد که از روش‌های کنترل بارداری ترکیبی استفاده کردند. مطالعه دیگر با مشارکت 295,689 نفر، خطر بستری شدن را در بیمارستان برای افرادی بررسی کرد که از روش‌های کنترل بارداری ترکیبی استفاده کرده و با کمک یک برنامه تلفن هوشمند نشانه‌های کووید در آنها ردیابی شدند، اما به‌طور خاص از نظر کووید-19 آزمایش نشدند. مطالعه سوم که فقط 123 نفر در آن وارد شدند، خطر بستری شدن در بیمارستان را برای افراد مبتلا به کووید-19بررسی کرد که از هر نوع روش کنترل بارداری هورمونی استفاده کردند. در نهایت، دو مطالعه با حضور 13 فرد مبتلا به کووید-19 که دچار لخته‌های خونی شده بودند، افرادی را بررسی کردند که از عوامل کنترل بارداری ترکیبی بهره بردند.
نتایج کلیدی
یک مطالعه خطرات مشابه وقوع مرگ ناشی از کووید-19 را میان افرادی گزارش کرد که از داروهای کنترل بارداری هورمونی ترکیبی استفاده کرده و افرادی که از آنها استفاده نکردند، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
بر اساس نتایج یک مطالعه، ممکن است خطر بستری شدن در بیمارستان ناشی از کووید-19 در افرادی که از داروهای کنترل بارداری ترکیبی هورمونی استفاده می‌کنند، اندکی کاهش یابد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. نتایج یک مطالعه کوچک‌تر نشان داد که استفاده از هر نوع روش کنترل بارداری هورمونی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر بستری شدن در بیمارستان میان افراد مبتلا به بیماری کووید-19 داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
استفاده از روش کنترل بارداری هورمونی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر نیاز به لوله تنفسی برای افراد مبتلا به بیماری کووید-19 داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
گزارش‌هایی که مجموعه‌ای را از 13 زن و دختر مبتلا به کووید-19 توصیف می‌کنند که دچار لخته‌های خون شدند، نشان می‌دهند که دو نفر از آنها از عوامل کنترل بارداری ترکیبی هورمونی استفاده می‌کردند.
هیچ شواهدی را مبنی بر خطر حمله قلبی یا سکته مغزی برای استفاده‌کنندگان از عوامل کنترل بارداری هورمونی و مبتلا به بیماری کووید-19 پیدا نکردیم.
هیچ شواهدی را برای هیچ پیامدی در افراد مبتلا به کووید-19 و استفاده‌کننده از عوامل کنترل بارداری ترکیبی هورمونی در مقایسه با افرادی که از داروهای کنترل بارداری فقط حاوی هورمون پروژسترون استفاده کردند، نیافتیم.
به‌طور کلی، مطالعات کمی وجود داشتند که توانستیم آنها را وارد کنیم و همه آنها مشکلاتی جدی در طراحی داشتند که تفسیر شواهد را بسیار دشوار می‌کرد. شواهد در مورد خطر آسیب‌های مربوط به لخته شدن خون برای افراد مبتلا به کووید-19 که از عوامل کنترل بارداری هورمونی استفاده می‌کنند، بسیار نامطمئن بود. برای افرادی که از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی استفاده می‌کنند، ممکن است خطر مشابه یا کاهش‌یافته بستری شدن در بیمارستان وجود داشته باشد.
قطعیت شواهد
اعتماد کمی به شواهد داریم زیرا مطالعات اطلاعات مهمی را که مورد نظر بودند، از جمله دلایلی که ممکن است افراد در معرض خطر ابتلا به لخته شدن خون باشند، ارائه ندادند. مطالعات هم‌چنین شامل انواع دقیق افرادی نبودند که به دنبال آنها بودیم، مانند افراد مبتلا به کووید-19 تائید شده با تست یا افرادی که اثبات شد هنگام ابتلا به کووید-19 از داروهای ضد-بارداری استفاده می‌کردند. مطالعات کافی برای اطمینان در مورد نتایج نیز وجود ندارند.
برای ارزیابی خطر بروز ترومبوآمبولی در بیماران مبتلا به کووید-19 که از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی استفاده می‌کنند، که هدف اصلی این مرور بود، هیچ مطالعه مقایسه‌ای وجود ندارد. شواهد بسیار کمی در مورد بررسی افزایش خطر شدت بیماری کووید-19 برای مصرف‌کنندگان داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی ترکیبی در مقایسه با افرادی که از این داروها استفاده نمی‌کنند، وجود دارد، و شواهد موجود قطعیت بسیار پائینی دارند.
احتمال بستری شدن در بیمارستان برای بیماران مبتلا به کووید-19 و استفاده‌کننده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی ترکیبی در مقایسه با افرادی که از این داروها استفاده نمی‌کنند، ممکن است کمی کاهش یابد، اما شواهد بسیار نامطمئن است زیرا فقط بر اساس یافته‌های یک مطالعه با حضور بیمارانی با BMI کمتر از 35 کیلوگرم/متر2 محدود شده است. استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی ترکیبی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شانس لوله‌گذاری داخل نای یا مورتالیتی در بیماران مبتلا به کووید-19 داشته باشد، و استفاده از هر نوع روش پیشگیری از بارداری هورمونی تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر احتمال بستری شدن در بیمارستان و لوله‌گذاری داخل نای در بیماران مبتلا به کووید-19 دارد. حداقل اینکه، تاثیر زیادی را بر خطر افزایش شدت بیماری کووید-19 میان مصرف‌کنندگان داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی مشاهده نکردیم.
به‌طور خاص به شکاف‌های موجود در جمع‌آوری داده‌های مربوط به استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی مانند فرمولاسیون، دوزهای هورمون، و طول دوره یا زمان‌بندی استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری اشاره کردیم. استروژن‌های مختلف ممکن است پتانسیل ایجاد ترومبوژنیکی متفاوتی با قدرت‌های مختلف داشته باشند، بنابراین مهم است که بدانیم یک فرمولاسیون حاوی، مثلا، اتینیل استرادیول در مقابل استرادیول والرات است یا خیر. علاوه بر این، سطح اعتماد چندین مطالعه را به دلیل خطر سوگیری کاهش دادیم زیرا اطلاعات مربوط به زمان‌بندی استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری نسبت به زمان ابتلا به عفونت کووید-19 و پایبندی به روش مشخص نشده بودند. هیچ مطالعه‌ای اندیکاسیون استفاده از داروهای ضد-بارداری هورمونی را گزارش نکرد، زیرا افرادی که از مدیریت هورمونی برای برخی شرایط مانند خونریزی شدید قاعدگی استفاده می‌کنند، ممکن است در مقایسه با افرادی که از هورمون‌ها برای پیشگیری از بارداری بهره می‌برند، پروفایل‌های خطر متفاوتی داشته باشند. مطالعات آینده باید بر عوامل مخدوش‌کننده مرتبط مانند سن، چاقی، سابقه قبلی ترومبوآمبولی وریدی، عوامل خطر برای ترومبوآمبولی وریدی، و بارداری اخیر تمرکز کنند.
بیماری کروناویروس (کووید-19 (COVID‐19)) جدید منجر به مورتالیتی و موربیدیتی قابل‌توجهی، از جمله بروز بالای حوادث ترومبوتیک مرتبط با آن شده است. نگرانی در مورد استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی در طول همه‌گیری کووید-19 وجود داشته، زیرا این دسته از داروها یک عامل خطر مستقل برای بروز ترومبوز به حساب می‌آیند، به ویژه با فرمول‌های حاوی استروژن. با این حال، سطوح بالاتر استروژن ممکن است در برابر بیماری شدید کووید-19 محافظت ایجاد کنند. شواهد برای خطرات استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی در طول همه‌گیری کووید-19 نادر است. بنابراین یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) را انجام دادیم که با انتشار داده‌های جدید در مورد خطر بروز ترومبوآمبولی هنگام استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی در بیماران مبتلا به کووید-19 به‌روز می‌شود.
تعیین اینکه استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی خطر بروز ترومبوآمبولی وریدی و شریانی را در زنان مبتلا به کووید-19 افزایش می‌دهد یا خیر.
تعیین اینکه استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی باعث افزایش دیگر نشانگرهای شدت کووید-19 از جمله بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه، سندرم دیسترس تنفسی حاد، لوله‌گذاری داخل نای (intubation) و مورتالیتی می‌شود یا خیر.
هدف ثانویه، به‌روز نگاه داشتن شواهد، با استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا است.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ Global Health و Scopus را از آغاز تا به‌روزرسانی جست‌وجو در مارچ 2022 بررسی کردیم. برای مرور سیستماتیک پویا، متون علمی را ماهانه ارزیابی کردیم.
همه مطالعات منتشر شده و در حال انجام را در بیماران مبتلا به کووید-19 وارد کردیم که پیامدهای افراد استفاده‌کننده از روش‌های پیشگیری از بارداری هورمونی را با بیمارانی مقایسه کردند که از این روش‌ها استفاده نکردند. این مطالعه شامل سری موارد (case series) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده از مداخلات (non-randomized studies of interventions; NRSI) بود.
یک نویسنده مرور داده‌های مطالعه را استخراج کرده و نویسنده دوم آنها را کنترل کرد. دو نویسنده به‌طور جداگانه خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات مقایسه‌ای با استفاده از ابزار ROBINS-I ارزیابی کرده و نویسنده سوم به برطرف کردن اختلاف‌ها کمک کرد. برای این مرور سیستماتیک پویا، هر شش ماه یک‌بار سنتز خود را به‌روز و منتشر خواهیم کرد. در صورتی که مطالعه‌ای را با طراحی دقیق‌تر از شواهد موجود، پیش از به‌روزرسانی شش-ماهه برنامه‌ریزی‌شده شناسایی کنیم، انتشار سنتز شواهد را تسریع خواهیم کرد.
سه NRSI مقایسه‌ای را با 314,704 شرکت‌کننده و دو مطالعه سری موارد را که 13 بیمار را توصیف کردند، وارد کردیم. سه NRSI خطر جدی تا بحرانی سوگیری در چندین حوزه و کیفیت پائین مطالعه داشتند. فقط یک NRSI استفاده فعلی را از داروهای پیشگیری از بارداری بر اساس گزارش بیمار تائید کرد؛ دو مورد دیگر از کدهای تشخیصی در سوابق پزشکی برای ارزیابی استفاده از این دسته از داروها استفاده کردند، اما استفاده فعلی یا اندیکاسیونی را برای استفاده تائید نکردند. هیچ یک از NRSIها شامل ترومبوآمبولی به عنوان پیامد نبودند. مطالعات از نظر پیامدها، مداخلات، و جمعیت مورد مطالعه به اندازه کافی مشابه نبودند تا با متاآنالیز ترکیب شوند. بنابراین تمام مطالعات وارد شده را به صورت نقل قول (narrative) ترکیب کردیم.
بر اساس نتایج به دست آمده از یک NRSI، استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی ترکیبی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شانس مورتالیتی بیماران مبتلا به کووید-19 داشته باشد (نسبت شانس (OR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 2.40؛ 1 مطالعه، 18,892 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو NRSI نرخ بستری شدن در بیمارستان را برای مصرف‌کنندگان داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی در مقایسه با غیر-استفاده‌کنندگان بررسی کردند. بر اساس نتایج یک NRSI، احتمال بستری شدن در بیمارستان برای بیماران مبتلا به کووید-19 که از داروهای پیشگیری از بارداری هورمونی ترکیبی استفاده می‌کنند، در مقایسه با بیمارانی که مصرف‌کننده این داروها نیستند، ممکن است برای بیماران با شاخص توده بدنی (BMI) کمتر از 35 کیلوگرم/متر2 اندکی کاهش یابد (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.97؛ 1 مطالعه، 295,689 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با توجه به نتایج دیگر NRSI که استفاده از هر نوع داروی پیشگیری از بارداری هورمونی را ارزیابی کرد، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نرخ بستری شدن در بیمارستان برای افراد کووید-19 وجود داشته باشد (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.44؛ 1 مطالعه، 123 شرکت‌کننده، بسیار شواهد با قطعیت پائین).
دو مطالعه سری موارد را وارد کردیم زیرا هیچ مطالعه مقایسه‌ای مستقیما ترومبوآمبولی را به عنوان یک پیامد ارزیابی نکرد. در یک مطالعه سری موارد از شش بیمار کودک مبتلا به کووید-19 و آمبولی ریه، یک نفر (بالای 15 سال) از داروی پیشگیری از بارداری هورمونی ترکیبی استفاده می‌کرد. در دومین مطالعه سری موارد با حضور هفت بیمار کووید-19 مثبت با ترومبوز ورید مغزی، یکی از آنها از داروهای پیشگیری از بارداری خوراکی استفاده می‌کرد.
یک مطالعه مقایسه‌ای و یک مطالعه سری موارد در مورد نرخ لوله‌گذاری داخل نای گزارش دادند، اما شواهد برای هر دو بسیار نامطمئن است. در مطالعه مقایسه‌ای با حضور 123 بیمار کووید-19 مثبت (44 نفر از روش‌های پیشگیری از بارداری هورمونی و 79 نفر بدون استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری هورمونی)، هیچ بیماری در هر دو گروه نیاز به لوله‌گذاری پیدا نکرد. در مطالعه سری موارد با شرکت هفت بیمار مبتلا به ترومبوآمبولی وریدی مغزی، یک مصرف‌کننده داروهای پیشگیری از بارداری خوراکی و یک نفر غیر-مصرف‌کننده نیاز به لوله‌گذاری داخل نای داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.