پیام‌های کلیدی
- چهار مورد از بهترین علائم خطر برای شکستگی‌های مهره‌ای در افراد مبتلا به کمردرد عبارت بودند از استفاده از کورتیکواستروئیدها (به عنوان مثال داروهایی که می‌توانند استخوان‌ها را تضعیف کنند)، سن بالاتر (به عنوان مثال سنین بالای 70 سال)، تروما (مثلا زمین خوردن) و کوفتگی (کبودی) یا سائیدگی (بریدگی و خراش).
- برای شناسایی بهترین علائم خطر یا ترکیبی از آنها برای غربالگری شکستگی‌های ستون فقرات، انجام پژوهش‌های بیشتر مورد نیاز است.
علائم خطر برای غربالگری شکستگی‌های ستون فقرات
علائم خطر برای شکستگی‌های ستون فقرات عبارتند از علائم و نشانه‌هایی که توسط یک متخصص سلامت (به عنوان مثال پزشک، فیزیوتراپیست) در طول معاینه مشاهده شده و هشدار می‌دهند که چیزی درون ستون فقرات (backbone) دارای مشکل است. صحت (accuracy) علائم خطر مهم است، زیرا تست‌های با کیفیت پائین می‌توانند منجر به تشخیص و درمان نادرست شوند. از یک طرف، اگر تست‌ها دقیق نباشند، افراد بدون شکستگی ستون فقرات (break) ممکن است تحت تصویربرداری غیر ضروری قرار گیرند (مثلا اشعه ایکس، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی که از امواج رادیویی برای تولید تصاویر دقیق از داخل بدن استفاده می‌کند). برخی از این روش‌های تصویربرداری منجر به مواجهه با رادیاسیون، هزینه‌های اضافی و نگرانی بیشتر بیمار می‌شوند. از سوی دیگر، از دست دادن شکستگی ستون فقرات منجر به تاخیر در دریافت درمان و کاهش کیفیت زندگی می‌شود. بنابراین، شناسایی دقیق‌ترین علائم خطر برای غربالگری شکستگی‌های ستون فقرات مورد نیاز است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
قصد داشتیم دقت علائم خطر مورد استفاده را برای غربالگری شکستگی ستون فقرات در افرادی ارزیابی کنیم که با کمردرد مراجعه می‌کنند. در جایی که امکان‌پذیر بود، نتایج مربوط به علائم خطر را به‌طور جداگانه برای انواع مختلف شکستگی ستون فقرات گزارش کردیم، مانند شکستگی‌های استئوپوروتیک فشاری مهره‌ای (به عنوان مثال شکستگی‌های ناشی از استئوپوروز)، شکستگی‌های تروماتیک مهره‌ای (مثلا به دلیل زمین خوردن)، شکستگی‌های استرسی مهره‌ای (مانند افزایش سریع بار روی ستون فقرات)، یا شکستگی مهره‌ای نامشخص (مثلا هیچ علت خاصی برای آن گزارش نشده است).
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مرور قبلی کاکرین را به‌روز کردیم. به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که صحت علائم خطر را در مراکز مختلف مراقبت سلامت بررسی کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که نتایج مربوط به گرفتن شرح حال و معاینه فیزیکی (یا هر دو) (به نام تست شاخص یا علائم خطر) را با انواع مختلف تصویربرداری (به نام استاندارد مرجع) برای شناسایی شکستگی‌های ستون فقرات در افراد مبتلا به کمردرد مقایسه کردند. هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که نتایج علائم خطر را به‌طور جداگانه برای انواع مختلف شکستگی‌های ستون فقرات گزارش کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهارده مطالعه علائم خطر متفاوتی را بررسی کردند که برای شناسایی شکستگی‌های ستون فقرات استفاده شدند، و بیشتر علائم خطر دقیق یا مفید نبودند. به‌طور کلی، چهار مورد از بهترین علائم خطر یافت شده عبارت بودند از: استفاده از کورتیکواستروئید (به عنوان مثال داروهایی که می‌توانند استخوان‌ها را تضعیف کنند)، سن فرد (به عنوان مثال در سن بالای 70 سال)، تروما (مثلا زمین خوردن)، و کوفتگی (کبودی) یا سائیدگی (بریدگی و خراش).
در مراکز مراقبت سلامت اولیه (به عنوان مثال پزشکان عمومی)، «تروما» به عنوان یک علامت خطر برای غربالگری «شکستگی ستون فقرات نامشخص» و «شکستگی استئوپوروتیک ستون فقرات» بهترین گزینه بود. «سن بالاتر» به عنوان یک علامت خطر برای غربالگری «شکستگی نامشخص ستون فقرات» در بخش مراقبت‌های اولیه، بهترین علامت بود. «استفاده از کورتیکواستروئید» ممکن است به عنوان علامت خطر در بخش مراقبت‌های اولیه برای غربالگری «شکستگی ستون فقرات نامشخص» و «شکستگی استئوپوروتیک ستون فقرات» مفید باشد. علائم خطر به عنوان بخشی از ترکیب تست‌های شاخص مانند «سن بالاتر و جنسیت زن» به عنوان علامت خطر در بخش مراقبت‌های اولیه بهترین گزینه برای غربالگری «شکستگی ستون فقرات نامشخص» است.
در مراکز مراقبت سلامت ثانویه (به عنوان مثال متخصصان و مشاوران)، «تروما» به عنوان یک علامت خطر برای غربالگری «شکستگی ستون فقرات نامشخص» و «سن بالاتر» برای «شکستگی استئوپوروتیک ستون فقرات»، بهترین گزینه بودند. علائم خطر به عنوان بخشی از ترکیب تست‌های شاخص مانند «سن بالاتر و تروما» به عنوان علامت خطر در بخش مراقبت‌های ثانویه، بهترین گزینه برای غربالگری «شکستگی ستون فقرات نامشخص» است. هنگامی که «چهار مورد از پنج تست» در بخش مراقبت‌های ثانویه به عنوان علامت خطر مثبت باشند، ممکن است برای غربالگری «شکستگی استئوپوروتیک ستون فقرات» استفاده شوند.
در مراکز مراقبت‌های سطح سوم (tertiary) (به عنوان مثال مراقبت‌های تخصصی در محیط بیمارستان)، «وجود کوفتگی/سائیدگی» به عنوان یک علامت خطر بهترین گزینه برای غربالگری «شکستگی فشاری ستون فقرات» بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
محدودیت مرور ما این است که بیشتر مطالعات وارد شده از نظر محیط مراقبت سلامت که در آن انجام شدند، متفاوت بودند، از طراحی‌های متفاوتی استفاده کردند، یا داده‌هایی را برای انواع مختلف شکستگی ستون فقرات ارائه کردند، که نتیجه‌گیری را دشوار کرد. بسیاری از علائم خطر بررسی شده مربوط به مطالعات منفرد بوده و تعداد کمی از مطالعات تست‌های شاخص مشابهی را بررسی کردند. هم‌چنین توافق یکنواخت کمی در مورد تعریف علامت خطر وجود داشت (مثلا برای کورتیکواستروئیدها، مشخص نیست که چه مدت و چه مقدار استفاده شد)، که ممکن است توضیح دهد چرا صحت برخی از علائم خطر از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر متفاوت بود. برخی از علائم خطر نیز ممکن است بر انواع مختلف شکستگی‌های ستون فقرات تاثیر متفاوتی بگذارند؛ با این حال، این موضوع به وضوح در بیشتر موارد گزارش نشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2022 به‌روز است.
شواهد موجود نشان می‌دهد که فقط چند علامت خطر به‌طور بالقوه در هدایت تصمیمات بالینی برای بررسی بیشتر افراد مشکوک به شکستگی مهره‌ای مفید هستند. اکثر علائم خطر به‌عنوان ابزار غربالگری برای شناسایی شکستگی مهره‌ای در افراد مبتلا به کمردرد مفید نبودند. در بخش مراقبت‌های اولیه، «سن بالاتر» برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» و «تروما» و «استفاده از کورتیکواستروئید» هر دو برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» و «شکستگی استئوپوروتیک مهره‌ای» سودمند بودند. در بخش مراقبت‌های ثانویه، «سن بالاتر» برای «شکستگی استئوپوروتیک مهره‌ای» و «تروما» برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» سودمند بود. در مراکز مراقبت‌های سطح سوم، «وجود کوفتگی/سائیدگی» برای «شکستگی فشاری مهره‌ای» سودمند بود. ترکیبی از علائم خطر نیز سودمند بود و ممکن است مفیدتر از تست‌های فردی به تنهایی باشد. متاسفانه، چالش ارائه رهنمودهای روشن در مورد استفاده از علائم خطر به‌طور معمول در عملکرد بالینی هم‌چنان باقی است. به منظور بهبود و تثبیت توصیه‌های فعلی برای غربالگری شکستگی‌های مهره‌ای، تا راهنمایی باشند برای انجام مراقبت‌های بالینی، انجام پژوهش‌های بیشتر با مطالعات اولیه مورد نیاز است.
کمردرد (low back pain) یک مشخصه شایع در مراکز مختلف مراقبت سلامت است. متخصصان بالینی باید با اطمینان بتوانند افراد مبتلا به کمردرد را با ظن زیاد به آسیب‌شناسی جدی یا خاص (مانند شکستگی مهره‌ای) غربالگری و شناسایی کنند. بیمارانی که با احتمال بالای آسیب‌شناسی جدی شناسایی می‌شوند، احتمالا به بررسی‌های بیشتر و درمان خاص نیاز دارند. دستورالعمل‌های بالینی، اخذ یک شرح حال کامل و ارزیابی بالینی را برای غربالگری آسیب‌شناسی جدی به عنوان علت بروز کمردرد توصیه می‌کنند. با این حال، صحت (accuracy) تشخیصی علائم خطر توصیه شده (مانند سن بالاتر، تروما، استفاده از کورتیکواستروئید) نامشخص است، به ویژه مواردی که برای غربالگری شکستگی مهره‌ای استفاده می‌شوند.
ارزیابی صحت تشخیصی علائم خطر مورد استفاده برای غربالگری شکستگی مهره‌ای در افرادی که با کمردرد مراجعه می‌کنند. در جایی که امکان‌پذیر بود، نتایج علائم خطر را به‌طور جداگانه برای انواع مختلف شکستگی مهره‌ای گزارش کردیم (یعنی شکستگی استئوپوروتیک فشاری مهره‌ای حاد، شکستگی تروماتیک مهره‌ای، شکستگی استرسی مهره‌ای، شکستگی مهره‌ای نامشخص).
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 26 جولای 2022 بود.
مطالعات تشخیصی اولیه را در صورتی در نظر گرفتیم که نتایج حاصل از گرفتن شرح حال یا یافته‌های معاینه فیزیکی (یا هر دو) (تست شاخص) را با یک تست مرجع استاندارد (مانند اشعه ایکس، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT)، توموگرافی کامپیوتری با گسیل تک-فوتون (single-photon emission computerised tomography; SPECT)) برای شناسایی شکستگی مهره‌ای در افرادی که با کمردرد مراجعه داشتند، مقایسه کردند. انواعی را از تست‌های شاخص وارد کردیم که به صورت جداگانه یا به‌عنوان بخشی از ترکیبی از تست‌ها ارائه شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های جداول تشخیصی دو به دو را از انتشارات استخراج کردند یا با استفاده از اطلاعات پارامترهای مرتبط برای محاسبه حساسیت (sensitivity)، ویژگی (specificity) و نسبت‌های احتمال مثبت (LR+) و منفی (LR-) با 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را بازسازی کردند. جنبه‌های طراحی مطالعه، ویژگی‌های جمعیت، تست شاخص، مرجع استاندارد و نوع شکستگی مهره‌ای را استخراج کردیم. به دلیل ناهمگونی مطالعات و تست‌های شاخص، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، بنابراین آنالیز به روش توصیفی انجام شد. حساسیت، ویژگی، و LRها را برای هر تست محاسبه کرده و از آنها به عنوان اندیکاسیون سودمندی بالینی استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم ارزیابی خطر سوگیری (bias) و قابلیت کاربرد را با استفاده از ابزار QUADAS-2 انجام دادند.
این مرور یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین درباره علائم خطر برای غربالگری شکستگی مهره‌ای در افراد مبتلا به کمردرد است. تعداد 14 مطالعه را در این مرور وارد کردیم، شش مطالعه در مراکز مراقبت اولیه، پنج مطالعه در مراکز مراقبت ثانویه، و سه مطالعه در مراکز مراقبت‌های سطح سوم (tertiary) انجام شدند. چهار مطالعه «شکستگی‌های استئوپوروتیک مهره‌ای»، دو مطالعه «شکستگی فشاری مهره‌ای»، یک مطالعه «شکستگی استئوپوروتیک و تروماتیک مهره‌ای»، دو مطالعه «شکستگی استرسی مهره‌ای» و پنج مطالعه «شکستگی مهره‌ای نامشخص» را گزارش کردند. خطر سوگیری فقط در یک مطالعه برای استاندارد مرجع حوزه‌ها و جریان و زمان‌بندی، در سطح پائین رتبه‌بندی شد. دامنه انتخاب بیمار در سه مطالعه و دامنه تست شاخص در شش مطالعه، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. به علت ناهمگونی داده‌ها، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. نتایج حاصل از مطالعات منفرد نشان می‌دهند که فقط تعداد کمی از علائم خطر مورد بررسی ممکن است سودمند باشند.
در مراکز مراقبت سلامت اولیه، نتایج حاصل از مطالعات منفرد نشان می‌دهند که «تروما» حاکی از LR+ سودمند (محدوده: 1.93 تا 12.85) برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» و «شکستگی استئوپوروتیک مهره‌ای» (LR+: 6.42؛ 95% CI؛ 2.94 تا 14.02) است. نتایج حاصل از مطالعات منفرد حاکی از آن است که «سن بالاتر» LR+ سودمند را برای مطالعات انجام شده در مراکز مراقبت اولیه برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» نشان داد (سن بالاتر از 70 سال: 11.19؛ 95% CI؛ 5.33 تا 23.51). نتایج حاصل از مطالعات منفرد نشان می‌دهد که «استفاده از کورتیکواستروئید» ممکن است یک علامت خطر سودمند در مراکز مراقبت‌های اولیه برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» (محدوده LR+: 3.97؛ 95% CI؛ 0.20 تا 79.15 تا 48.50؛ 95% CI؛ 11.48 تا 204.98) و «شکستگی استئوپوروتیک مهره‌ای» (LR+: 2.46؛ 95% CI؛ 1.13 تا 5.34) باشد؛ با این حال، مقادیر تشخیصی متفاوت و CIها غیر دقیق بودند. نتایج یک مطالعه منفرد نشان می‌دهد که علائم خطر به‌عنوان بخشی از ترکیبی از تست‌های شاخص مانند «سن بالاتر و جنسیت زن» در بخش مراقبت‌های اولیه، LR+ سودمند را برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» نشان دادند (16.17؛ 95% CI؛ 4.47 تا 58.43).
در مراکز مراقبت سلامت ثانویه، نتایج یک مطالعه منفرد حاکی از آن است که «تروما» LR+ سودمند را برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» (LR+: 2.18؛ 95% CI؛ 1.86 تا 2.54) و «سن بالاتر» LR+ سودمند را برای «شکستگی استئوپوروتیک مهره‌ای» (سن بالاتر از 75 سال: 2.51؛ 95% CI؛ 1.48 تا 4.27) نشان دادند. نتایج یک مطالعه منفرد نشان می‌دهد که علائم خطر به‌عنوان بخشی از ترکیبی از تست‌های شاخص مانند «سن بالاتر و تروما» در بخش مراقبت‌های اولیه، LR+ سودمند را برای «شکستگی مهره‌ای نامشخص» نشان دادند (LR+: 4.35؛ 95% CI؛ 2.92 تا 6.48). نتایج یک مطالعه منفرد نشان می‌دهد که وقتی «4 مورد از 5 تست در بخش مراقبت‌های ثانویه مثبت باشد، LR+ سودمند را برای «شکستگی استئوپوروتیک مهره‌ای» نشان می‌دهند (LR+: 9.62؛ 95% CI؛ 5.88 تا 15.73).
در مراکز مراقبت‌های سطح سوم، نتایج یک مطالعه منفرد نشان می‌دهد که «وجود کوفتگی/سائیدگی» برای «شکستگی فشاری مهره‌ای» سودمند بود (LR+: 31.09؛ 95% CI؛ 18.25 تا 52.96).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.