سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در مورد تاثیر رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی برای نوزادان (از بدو تولد تا 72 ساعت نخست زندگی) مبتلا به سپسیس زودرس ( طبق تعریف محققان کارآزمایی‌های بالینی) بررسی کردیم.
پیشینه
سپسیس در نوزادان، نوعی بیماری شدید و بالقوه کشنده است، که از پاسخ‌دهی بدن به یک عفونت ایجاد می‌شود. این وضعیت سومین علت اصلی مرگ‌ومیر نوزادان در سطح جهان به حساب می‌آید. با وجود بار (burden) زیاد عارضه سپسیس در نوزادان، شواهدی با کیفیت بالا در تشخیص و درمان آن کمیاب هستند. این مطالعه مروری کاکرین، ابتدا در سال 2004 منتشر شد. برای شناسایی مناسب‌ترین سیاست‌های تجویز آنتی‌بیوتیک در مدیریت بالینی سپسیس نوزادان، نیاز به پایه‌گذاری آنها بر اساس یک مرور به‌روز شده و با روش انجام خوب است. با توجه به اهمیت بالینی این موضوع، انجام چنین مروری برای ارزیابی تاثیرات رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در مدیریت بالینی سپسیس زودرس نوزادی مورد نیاز است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا آگوست 2020 به‌روز است. پنج کارآزمایی را وارد کردیم که 865 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. کارآزمایی‌های وارد شده به مقایسه پنج رژیم مختلف آنتی‌بیوتیکی پرداختند.
نتایج کلیدی
از پنج کارآزمایی وارد شده، یک کارآزمایی به مقایسه ترکیب آمپی‌سیلین و جنتامایسین با ترکیب بنزیل‌پنی‌سیلین و جنتامایسین پرداخت؛ یک کارآزمایی، ترکیب پیپراسیلین و تازوباکتام را با آمیکاسین مقایسه کرد؛ یک کارآزمایی به مقایسه ترکیب تیکارسیلین و اسید کلاوولانیک با ترکیب پیپراسیلین و جنتامایسین پرداخت؛ یک کارآزمایی، پیپراسیلین را با ترکیب آمپی‌سیلین و آمیکاسین مقایسه کرد؛ و یک کارآزمایی، سفتازیدیم را با ترکیب بنزیل‌پنی‌سیلین و جنتامایسین قیاس کرد.
هیچ‌یک از این پنج مقایسه، در ارزیابی مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی، عوارض جانبی جدی (یعنی عوارض عمده)، نیاز به حمایت تنفسی، نیاز به حمایت از گردش خون، سمیّت کلیوی، اختلال تکامل عصبی (ناتوانی در عملکرد مغز که بر رفتار، حافظه یا توانایی یادگیری کودک تاثیرگذار است)، انتروکولیت نکروزان (بافت‌های روده ملتهب شده و شروع به مردن می‌کنند)، یا سمیّت‌زایی برای گوش (سمّی برای گوش)، تفاوتی را نشان ندادند. شواهد فعلی برای تائید یا رد برتری یک رژیم آنتی‌بیوتیکی نسبت به رژیم دیگر، کافی نیستند.
کیفیت شواهد
شواهد پشت نتیجه‌گیری‌های ما کیفیت بسیار پائینی دارد. پنج کارآزمایی مذکور خطر سوگیری بالایی داشتند (یعنی به روشی انجام شدند که ممکن است نتایج دارای چولگی (skewed) به سمت مثبت داشته باشد). به علاوه، این پنج کارآزمایی تعداد کمی شرکت‌کننده را وارد کردند، که چنین وضعیتی نتایج این مرور را غیر-دقیق می‌کند.
شواهد فعلی برای حمایت از برتری هر رژیم آنتی‌بیوتیکی نسبت به رژیم دیگر کافی نیستند. انجام RCTهای بزرگ برای ارزیابی رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در سپسیس زودرس نوزادی، و با خطر پائین سوگیری، مورد نیاز هستند.
سپسیس نوزادی یکی از دلایل عمده موربیدیتی و مورتالیتی به حساب می‌آید. این وضعیت سومین علت اصلی مورتالیتی در نوزادان در سطح جهان به شمار می‌آید، به‌طوری که 13% از کل موارد مرگ‌ومیر را در نوزادان تشکیل می‌دهد. با وجود بار (burden) زیاد عارضه سپسیس نوزادان، کمبود شواهدی با کیفیت بالا در تشخیص و درمان آن دیده می‌شود. به دلیل چالش‌های تشخیصی سپسیس و سرکوب نسبی سیستم ایمنی در نوزادان، بسیاری از آنها آنتی‌بیوتیک‌ها را در موارد شک به سپسیس دریافت می‌کنند. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها به پُر-کاربرد‌ترین روش‌های درمانی در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان تبدیل شده‌اند. این مرور کاکرین، آخرین بار در سال 2004 به‌روز شد. با توجه به اهمیت بالینی این امر، انجام یک مرور سیستماتیک به‌روز شده لازم است تا به ارزیابی تاثیرات رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در مدیریت بالینی سپسیس نوزادی با شروع زودهنگام بپردازد.
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در مدیریت بالینی سپسیس زودرس نوزادی.
در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر جست‌وجو را انجام دادیم: CENTRAL (شماره 8، سال 2020)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase Ovid؛ CINAHL؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded و Conference Proceedings Citation Index – Science در 12 مارچ 2021. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در مدیریت بالینی سپسیس زودرس نوزادی پرداختند. شرکتکنندگان را از زمان تولد تا 72ساعت نخست زندگی، به‌طور تصادفی وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی، دادهها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامد اولیه، مورتالیتی به هر علتی بود، و پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: عوارض جانبی جدی، نیاز به حمایت تنفسی، نیاز به حمایت از گردش خون، سمیّت کلیوی، اختلال تکامل عصبی، انتروکولیت نکروزان، و سمیّت‌زایی برای گوش. نقطه زمانی ارزیابی اولیه مورد نظر، حداکثر دوره پیگیری بود.
پنج RCT (865 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها، خطر سوگیری (bias) بالایی داشتند. بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. کارآزمایی‌های وارد شده به ارزیابی پنج مقایسه مختلف از آنتی‌بیوتیک‌ها پرداختند.
به دلیل کمبود داده‌های مرتبط، هیچ متاآنالیزی را انجام ندادیم.
از این پنج کارآزمایی، یک مورد به مقایسه ترکیب آمپی‌سیلین و جنتامایسین با ترکیب بنزیل‌پنی‌سیلین و جنتامایسین پرداخت؛ یک کارآزمایی، ترکیب پیپراسیلین و تازوباکتام را با آمیکاسین مقایسه کرد؛ یک مورد به مقایسه ترکیب تیکارسیلین و اسید کلاوولانیک با ترکیب پیپراسیلین و جنتامایسین پرداخت؛ یک کارآزمایی، پیپراسیلین را با ترکیب آمپی‌سیلین و آمیکاسین مقایسه کرد؛ و یک کارآزمایی، سفتازیدیم را با ترکیب بنزیل‌پنی‌سیلین و جنتامایسین قیاس کرد.
هیچ‌کدام از این پنج مقایسه، هنگام ارزیابی مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی ، نیاز به حمایت از گردش خون، سمیّت کلیوی، اختلال تکامل عصبی، یا انتروکولیت نکروزان، شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت پیدا نکردند؛ با این حال، اندازه داده‌های هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها به اندازه‌ای نبود که بتوانند به‌طور قابل‌توجهی به شواهد حاصل از مقایسه مزایا و خطرات هر رژیم خاص آنتی‌بیوتیکی کمک کنند.
هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها، نیاز به حمایت تنفسی یا سمیّت‌زایی برای گوش را ارزیابی نکردند.
به دلیل فقدان کارآزمایی‌های قدرتمند و وجود خطر بالای خطاهای سیستماتیک، مزایا و مضرات رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی نامشخص هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.