پیام‌های کلیدی
برای کمردرد حاد
• NSAIDها و داروهای شل کننده عضلات می‌توانند مزایای کمی برای درد داشته باشند، اما داروهای شل کننده عضلات ممکن است با تاثیرات ناخواسته همراه باشند. پاراستامول (paracetamol) هیچ تاثیری بر درد یا تاثیرات ناخواسته نداشت.
برای کمردرد مزمن
• اوپیوئیدها درد را کاهش می‌دهند اما ممکن است با تاثیرات ناخواسته همراه باشند. NSAIDها ممکن است درد را بدون ایجاد تاثیرات ناخواسته کاهش داده و داروهای ضد افسردگی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در درد ایجاد کنند.
•پزشکان هنگام بررسی داروهای مختلف برای درمان کمردرد باید احتمال تاثیری اندک بر درد و افزایش خطر تاثیرات ناخواسته را مورد بحث و بررسی قرار دهند. تامین‌کنندگان مالی و پژوهشگران باید شناسایی داروهایی را در اولویت قرار دهند که مزایای بالینی معنی‌داری را برای افراد مبتلا به کمردرد ارائه می‌کنند.
کمردرد چیست و چگونه درمان می‌شود؟
کمردرد (low back pain; LBP) یک وضعیت شایع و ناتوان کننده برای سلامت است. در بیشتر موارد، علت یا علل کمردرد را نمی‌توان به‌طور قابل اعتمادی شناسایی کرد و به عنوان LBP «غیر اختصاصی» توصیف می‌شود. پزشکان معمولا داروهایی را برای درمان LBP تجویز می‌کنند. انواع مختلفی از داروها و کلاس‌های دارویی موجود هستند، به عنوان مثال، آنالژزیک‌های اوپیوئیدی، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، و پاراستامول. با وجود گزینه‌های بسیار زیاد، لازم است بهترین و بی‌خطرترین داروها تعیین شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که شواهدی را که از مرورهای کاکرین در مورد موثرترین و بی‌خطرترین داروها برای درمان بزرگسالان مبتلا به LBP غیر اختصاصی ارائه شده، خلاصه کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
همه مرورهای سیستماتیک کاکرین را جست‌وجو کردیم که مزایا و آسیب‌های مصرف داروها را در بزرگسالان مبتلا به LBP غیر اختصاصی ارزیابی کردند، تا یک بررسی اجمالی را از شواهد کاکرین ارائه دهیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هفت مرور را پیدا کردیم (شامل 103 مطالعه با حضور 22,238 نفر). پنج مرور دارای کیفیت بالا ارزیابی شدند. مرورهای وارد شده داده‌هایی را در مورد شش دارو یا کلاس دارویی متمایز گزارش کردند: پاراستامول، NSAIDها (برای مثال، ایبروفن (ibruprofen))، داروهای شل کننده عضلات (برای مثال، سیکلوبنزاپرین (cyclobenzaprine))، بنزودیازپین‌ها (benzodiazepine) (برای مثال، دیازپام (diazepam))، اوپیوئیدها (برای مثال، تاپنتادول (tapentadol))، و داروهای ضد افسردگی (برای مثال پاروکستین (paroxetine)). پنج مرور شامل شرکت‌کنندگانی بودند که LBP در آنها بیش از شش هفته ادامه یافت. سطح اعتماد به شواهد از بسیار پائین تا بالا رتبه‌بندی شد.
برای افراد مبتلا به LBP حاد، دریافتیم که NSAIDها و داروهای شل کننده عضلات ممکن است درد را در کوتاهمدت (≤ سه ماه پس از مداخله) کاهش دهند. با این حال، داروهای شل کننده عضلات می‌توانند با تاثیرات ناخواسته همراه باشند. پاراستامول هیچ تاثیری بر درد یا تاثیرات ناخواسته نداشت و هیچ مروری به بررسی اوپیوئیدها یا داروهای ضد افسردگی نپرداخت. برای LBP مزمن، متوجه شدیم که اوپیوئیدها ممکن است درد را در کوتاهمدت کاهش دهند، اما با تاثیرات ناخواسته‌ای مانند تهوع، سردرد، یبوست و سرگیجه همراه هستند. NSAIDها ممکن است درد را در میان‌مدت (> 3 ماه و ≤ 12 ماه پس از مداخله) بدون ایجاد تاثیرات ناخواسته کاهش دهند. داروهای ضد افسردگی هیچ تاثیری بر LBP مزمن نداشته و هیچ مروری به بررسی پاراستامول برای درمان LBP مزمن نپرداخت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد را به شواهد کاهش داده‌ایم زیرا یک مرور با کیفیت متوسط و یک مرور با کیفیت پائین بوده و شش مرور بیش از پنج سال پیش منتشر شدند. به‌روز کردن این مرورهای کاکرین با توجه به راهنماهای توصیه شده الزامی است.
برای LBP حاد، نسبت به تاثیرات پاراستامول، NSAIDها و داروهای شل کننده عضلات بر درد و عملکرد کوتاهمدت اطمینان متوسطی داریم. برای دیگر نقاط زمانی و دیگر داروها (مانند اوپیوئیدها، داروهای ضد افسردگی)، هیچ شواهدی را برای اخذ تصمیمات درمانی آگاهانه در دست نداریم.
برای LBP مزمن، نسبت به تاثیرات پاراستامول و اوپیوئیدها بر درد و عملکرد کوتاهمدت اطمینان متوسطی داریم، اما در مورد تاثیرات دیگر داروها (مانند NSAIDها، داروهای ضد افسردگی، داروهای شل کننده عضلات و بنزودیازپین‌ها) اطمینان کمتری وجود دارد. عواملی که سطح اعتماد را به یافته‌ها کاهش دادند، عبارت بودند از نقص در نحوه طراحی مطالعات (بیماران به‌طور تصادفی به درمان‌ها اختصاص داده نشدند، تخصیص درمان پنهان نشد، بیماران از درمان تجویز شده خود پیروی نکردند)، نداشتن مطالعات یا شرکت‌کنندگان کافی برای اطمینان از نتایج، و تنوع بین نحوه ارائه درمان.
تعریف و گزارش تاثیرات ناخواسته برای هر دارو درون هر مرور محدود بود و این مسئله ارزیابی بی‌خطری هر نوع مداخله دارویی را دشوار می‌کرد. هنوز هم شکاف‌های واضحی در پایه شواهد مربوط به بی‌خطری داروها برای LBP وجود دارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جون 2021 به‌روز است.
هیچ شواهدی را با قطعیت بالا یا متوسط پیدا نکردیم که نشان دهد هر مداخله دارویی بررسی شده تاثیری بزرگ یا متوسط بر شدت درد برای LBP حاد یا مزمن در مقایسه با دارونما داشت. برای LBP حاد، شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که NSAIDها و داروهای شل کننده عضلات ممکن است تاثیر کمی بر درد داشته باشند، و شواهدی با قطعیت بالا برای فقدان شواهدی از تفاوت بین پاراستامول و دارونما وجود داشت. برای بررسی بی‌خطری دارو، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین و بالا مبنی بر نبود شواهدی از تفاوت بین NSAIDها و پاراستامول در مقایسه با دارونما از لحاظ خطر بروز عوارض جانبی پیدا کردیم، شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند که داروهای شل کننده عضلات ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را افزایش دهند. برای LBP مزمن، شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که NSAIDها و شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا بالا به دست آوردیم که اوپیوئیدها ممکن است تاثیر کمی بر تسکین درد داشته باشند. برای بررسی بی‌خطری مداخله، شواهدی را با قطعیت پائین مبنی بر عدم وجود شواهدی از تفاوت بین NSAIDها و دارونما برای بروز خطر عوارض جانبی به دست آوردیم، شواهدی با قطعیت پائین به دست آمدند که اوپیوئیدها ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را افزایش دهند.
مداخلات دارویی پُرکاربردترین درمان برای کمردرد (low back pain; LBP) هستند. استفاده از شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک درباره تاثیرات مداخلات دارویی برای LBP که در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) منتشر شده باشند، به دلیل فقدان یک بررسی اجمالی جامع محدود است.
خلاصه کردن شواهد به دست آمده از مرورهای کاکرین درباره اثربخشی، کارآمدی و بی‌خطری (safety) مداخلات دارویی سیستمیک برای بزرگسالان مبتلا به LBP غیر اختصاصی.
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) از ابتدا تا 3 جون 2021 جست‌وجو شد تا مرورهایی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شناسایی شوند که مداخلات دارویی سیستمیک را برای بزرگسالان مبتلا به LBP غیر اختصاصی بررسی کردند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند، کیفیت مرورها و قطعیت شواهد را نیز با استفاده از ابزارهای AMSTAR 2 و روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) مورد ارزیابی قرار دادند. این مرور بر مقایسه دارونما (placebo) متمرکز بود و پیامدهای اصلی عبارت بودند از شدت درد، عملکرد بیمار و بی‌خطری مداخله.
هفت مرور کاکرین که شامل 103 مطالعه (22,238 شرکت‌کننده) بودند، گنجانده شدند. سطح اطمینان نسبت به یافته‌های به دست آمده از پنج مرور در حد بالا، در یک مرور در حد متوسط و به یافته‌های دیگر در حد پائین بود. مطالعات مروری، داده‌های مربوط به شش دارو یا کلاس دارویی را گزارش کردند: پاراستامول (paracetamol)، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)، داروهای شل کننده عضلات (muscle relaxant)، بنزودیازپین‌ها (benzodiazepine)، اوپیوئیدها و داروهای ضد افسردگی. سه مرور شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به LBP حاد یا تحت حاد و پنج مرور دربرگیرنده شرکت‌کنندگان مبتلا به LBP مزمن بودند.
LBP حاد
پاراستامول
شواهدی با قطعیت بالا مبنی بر نبود شواهد برای نشان دادن تفاوت بین پاراستامول و دارونما در کاهش شدت درد (MD؛ 0.49 در مقیاس 0 تا 100 امتیازی (نمرات بالاتر نشان‌دهنده درد بدتر)؛ 95% CI؛ 1.99- تا 2.97)، کاهش ناتوانی (MD؛ 0.05 در مقیاس 0 تا 24 امتیازی (نمرات بالاتر نشان‌دهنده ناتوانی بدتر)؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.60) و افزایش خطر عوارض جانبی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.33) وجود داشت.
NSAIDها
شواهدی با قطعیت متوسط برای نشان دادن تفاوت اندک بین گروهی به نفع NSAIDها در مقایسه با دارونما از لحاظ کاهش شدت درد (MD؛ 7.29- در مقیاس 0 تا 100 امتیازی (نمرات بالاتر نشان‌دهنده درد بدتر)؛ 95% CI؛ 10.98- تا 3.61-)، شواهدی با قطعیت بالا حاکی از تفاوت کوچک بین گروهی از لحاظ کاهش ناتوانی (MD؛ 2.02- در مقیاس 0 تا 24 امتیازی (نمرات بالاتر نشان‌دهنده ناتوانی بدتر)؛ 95% CI؛ 2.89- تا 1.15-) و شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای نشان دادن نبود شواهدی از افزایش خطر بروز عوارض جانبی (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.18) به دست آمد.
داروهای شل کننده عضلات و بنزودیازپین‌ها
شواهدی با قطعیت متوسط مبنی بر تفاوت بین گروهی کوچک به نفع داروهای شل کننده عضلات در مقایسه با دارونما برای شانس بالاتر تسکین درد (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.76) و شانس بالاتر برای بهبود عملکرد فیزیکی (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.77)، و افزایش خطر عوارض جانبی (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.98) وجود داشت.
اوپیوئیدها
هدف هیچ یک از مرورهای کاکرین، شناسایی شواهدی برای LBP حاد نبود.
داروهای ضد افسردگی
هیچ شواهدی از مرورهای گنجانده شده برای LBP حاد شناسایی نشد.
LBP مزمن
پاراستامول
هیچ شواهدی از مرورهای گنجانده شده برای LBP مزمن شناسایی نشد.
NSAIDها
شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر تفاوت بین گروهی کوچک به نفع NSAIDها در مقایسه با دارونما به لحاظ کاهش شدت درد (MD؛ 6.97- در مقیاس 0 تا 100 امتیازی (نمرات بالاتر نشان‌دهنده درد بدتر)؛ 95% CI؛ 10.74- تا 3.19-) کاهش ناتوانی (MD؛ 0.85- در مقیاس 0 تا 24 امتیازی (نمرات بالاتر نشان‌دهنده ناتوانی بدتر)؛ 95% CI؛ 1.30- تا 0.40-) وجود داشت، هیچ شواهدی دال بر افزایش خطر بروز عوارض جانبی به دست نیامد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.92- تا 1.17)، همگی در پیگیری میان‌مدت (> 3 ماه و ≤ 12 ماه پس از مداخله).
داروهای شل کننده عضلات و بنزودیازپین‌ها
شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر تفاوت بین‌گروهی کوچک شناسایی شد که از لحاظ شانس بالای تسکین درد به نفع بنزودیازپین‌ها در مقایسه با دارونما بود (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.93) و شواهدی با قطعیت پائین برای نبود شواهدی از تفاوت بین داروهای شل کننده عضلات و دارونما در خطر بروز عوارض جانبی به دست آمد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.57).
اوپیوئیدها
شواهدی با قطعیت بالا دال بر تفاوت بین گروهی کوچک وجود داشت که از لحاظ کاهش شدت درد به نفع تاپنتادول (tapentadol) در مقایسه با دارونما بود (MD؛ 8.00- در مقیاس 0 تا 100 امتیازی (نمرات بالاتر نشان‌دهنده درد بدتر)؛ 95% CI؛ 1.22- تا 0.38-)؛ شواهدی با قطعیت متوسط برای نشان دادن تفاوت بین گروهی کوچک به لحاظ کاهش شدت درد به نفع اوپیوئیدهای قوی شناسایی شد (SMD: -0.43؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.33-)، شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر تفاوت بین گروهی متوسط به نفع ترامادول (tramadol) برای کاهش شدت درد (SMD: -0.55؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.44-) و شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای نشان دادن تفاوت بین گروهی کوچک به نفع بوپرنورفین (buprenorphine) برای کاهش شدت درد (SMD: -0.41؛ 95% CI؛ 0.57- تا 0.26-) وجود داشت.
شواهدی با قطعیت متوسط مبنی بر تفاوت بین گروهی کوچک وجود داشت که برای کاهش ناتوانی به نفع اوپیوئیدهای قوی در مقایسه با دارونما گزارش شد (SMD: -0.26؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.15-)، شواهدی با قطعیت متوسط برای نشان دادن تفاوت بین گروهی کوچک به نفع ترامادول برای کاهش ناتوانی (SMD: -0.18؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.07-) و شواهدی با قطعیت پائین برای نشان دادن تفاوت بین گروهی کوچک به نفع بوپرنورفین برای کاهش ناتوانی (SMD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.25-) به دست آمد.
شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر تفاوت بین گروهی کوچک برای افزایش خطر عوارض جانبی با اوپیوئیدها (هر نوع) در مقایسه با دارونما وجود داشت؛ تهوع (RD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.14)، سردرد (RD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.05)، یبوست (RD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.11)، و سرگیجه (RD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.11).
داروهای ضد افسردگی
شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر نبود شواهد برای نشان دادن تفاوت بین داروهای ضد افسردگی (همه انواع) در مقایسه با دارونما برای کاهش شدت درد (SMD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.17) و کاهش ناتوانی (SMD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.29) وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.