ما به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) تحریک پوست سر نوزاد به عنوان یک تست خط دوم ارزیابی سلامت، در زمانی که نگرانی‌هایی در مورد پایش ضربان قلب نوزاد وجود داشت، بودیم.
موضوع چیست؟
به زنانی که بارداری‌های عارضه‌دار شده دارند، توصیه می‌شود با استفاده از یک ضبط الکترونیکی به نام CTG، ضربان قلب نوزاد را به‌طور مداوم کنترل کنند. نوزادان معمولا در طول زایمان ویژگی‌های غیر طبیعی روی CTG نشان می‌دهند. در برخی موارد، ویژگی‌های غیر طبیعی به اندازه کافی نگران کننده هستند که نیاز به انجام سزارین اورژانسی پیدا می‌کنند. برای کاهش شانس انجام سزارین غیر ضروری می‌توان از تست‌های «خط دوم» بیشتر استفاده کرد. در یکی از این آزمایش‌ها، پوست سر کودک از طریق واژن تحریک می‌شود تا باعث افزایش ضربان قلب کودک شود. این پاسخ سالم نشان می‌دهد که نوزاد به اندازه کافی اکسیژن دریافت می‌کند. یک روش جایگزین، گرفتن نمونه خون کوچک از پوست سر نوزاد و آزمایش سطح اسید-باز در خون است.
چرا این موضوع مهم است؟
اگر تحریک پوست سر نوزاد به عنوان یک تست خط دوم سلامت، بی‌خطر و موثر نشان داده شود، ممکن است احتمال انجام سزارین غیر ضروری برای زنان در حال زایمان کاهش یابد.
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
در 18 اکتبر 2022، برای یافتن شواهد جست‌وجو کرده و دو مطالعه واجد شرایط (شامل 377 زن) را شناسایی کردیم. یک مطالعه پایلوت روی 50 زن در ایرلند، تحریک دیجیتالی پوست سر جنین (dFSS) و CTG را با نمونه‌برداری از خون جنین (FBS) و CTG مقایسه کرد. مطالعه‌ای در هند با حضور 327 زن، تحریک دستی پوست سر جنین (FSS) (حرکت شکمی به پهلوی سر جنین یا نیشگون گرفتن سر جنین از راه واژن) و CTG را با CTG تنها مقایسه کرد. در هر دو مطالعه، زنان و کارکنان بیمارستان آگاه بودند که تحریک پوست سر جنین انجام شده است. این موضوع ممکن است بر نتایج تاثیر داشته باشد. هر دو مطالعه در بیمارستان‌ها انجام شده و زنان در حال زایمان را در زمان ترم با نوزاد تک-قلویی که سرشان رو به پائین بود، انتخاب کردند. به‌طور کلی، مطالعات وارد شده در معرض خطر متوسط یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند، و سطح قطعیت شواهد تولید شده عمدتا بسیار پائین یا نامشخص بود.
dFSS و CTG در برابر FBS و CTG
هیچ موردی از مرگ‌ومیر پری‌ناتال و هیچ داده‌ای در مورد بروز ناتوانی در نوزادان در 12 ماهگی یا پس از آن گزارش نشد. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که تحریک پوست سر نوزاد علاوه بر CTG ممکن است خطر زایمان سزارین را در مقایسه با نمونه‌گیری خون از پوست سر و CTG کاهش دهد (1 کارآزمایی پایلوت؛ 50 زن). هیچ نوزادی با شواهدی از آسیب مغزی در حین زایمان متولد نشد. هیچ تفاوتی در خطر زایمان واژینال با کمک وکیوم یا فورسپس، یا در نرخ زایمان خودبه‌خودی واژینال وجود نداشت. قابلیت پذیرش پروسیجرها توسط مادر گزارش نشد.
FSS و CTG در مقابل CTG تنها
هیچ موردی از مرگ‌ومیر پری‌ناتال و هیچ داده‌ای در مورد بروز ناتوانی در نوزادان در 12 ماهگی یا پس از آن گزارش نشد. ما دریافتیم که تحریک پوست سر نوزاد علاوه بر CTG در مقایسه با CTG تنها، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر زایمان سزارین ایجاد می‌کند (1 کارآزمایی؛ 327 زن). هیچ نوزادی با شواهدی از آسیب مغزی در حین زایمان متولد نشد. هیچ تفاوتی در خطر زایمان واژینال با کمک وکیوم یا فورسپس، یا در نرخ زایمان خودبه‌خودی واژینال وجود نداشت. همه شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند. قابلیت پذیرش پروسیجرها توسط مادر گزارش نشد.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
شواهد مشخص نیست که آیا تحریک پوست سر نوزاد در هنگام زایمان راهی ایمن و مؤثر برای تأیید سلامت نوزاد در هنگام زایمان است یا خیر. انجام مطالعات بیشتر با کیفیت بالا و حجم نمونه مناسب، شامل طیف وسیعی از شرایط و معیارهای واجد شرایط، برای ارزیابی این سوال تحقیق مورد نیاز است.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین در دسترس است که مشخص نمی‌کند تحریک پوست سر جنین راهی بی‌خطر و موثر برای تائید سلامت جنین حین زایمان است یا خیر. محدودیت در طراحی مطالعه و عدم دقت منجر به کاهش سطح شواهد شدند. برای ارزیابی این سوال پژوهشی، انجام مطالعاتی با کیفیت بالا و حجم نمونه کافی مورد نیاز است. به منظور تعمیم‌پذیری، این کارآزمایی‌ها باید در شرایط مختلف، از جمله در نظر گرفتن معیارهای گسترده بالینی در سنین بارداری زودرس و ترم، و استانداردسازی روش تحریک انجام شوند. یک مطالعه در حال انجام (FIRSST) وجود دارد که در به‌روزرسانی بعدی این مرور گنجانده خواهد شد.
پایش مداوم ضربان قلب جنین توسط کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography; CTG) در طول زایمان برای زنانی با بارداری‌های عارضه‌دار شده استفاده می‌شود. ناهنجاری‌های ضربان قلب جنین شایع بوده و ممکن است منجر به تصمیم‌گیری برای تسریع زایمان با سزارین شود. تحریک پوست سر جنین (fetal scalp stimulation; FSS) یک تست خط دوم برای بررسی سلامت جنین است که ممکن است اطمینان ایجاد کند که زایمان می‌تواند ادامه یابد.
ارزیابی روش‌های FSS به عنوان تست‌های خط دوم بررسی سلامت جنین هنگام زایمان در موارد CTG غیر اطمینان‌بخش. FSS و CTG با CTG تنها، و با CTG با نمونه‌گیری از خون جنین (fetal blood sampling; FBS) مقایسه شدند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (شامل کارآزمایی‌هایی از CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ WHO ICTRP؛ و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها)، ClinicalTrials.gov (18 اکتبر 2022)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
مطالعات واجد شرایط، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بودند که هر شکلی را از FSS برای ارزیابی سلامت جنین هنگام زایمان مقایسه کردند. شبه-RCTها، RCTهای خوشه‌ای (cluster)، و مطالعات منتشر شده به صورت چکیده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند اما هیچ موردی شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای داشتن معیارهای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و آنها را از نظر دقت (accuracy) بررسی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
دو کارآزمایی، شامل 377 زن، معیارهای ورود را برای این مرور داشتند. هر دو کارآزمایی در بیمارستان انجام شده و شامل زنانی با بارداری تک قلویی، بارداری ترم (هفته 0+37 یا بیشتر)، تظاهرات سفالیک، و CTG غیر طبیعی بودند. پیگیری تا زمان ترخیص از بیمارستان پس از زایمان انجام شد. یک کارآزمایی پایلوت روی 50 زن در یک کشور ثروتمند (ایرلند) CTG و تحریک دیجیتالی پوست سر جنین (dFSS) را با CTG و نمونه‌گیری خون جنین (FBS) مقایسه کرد. یک کارآزمایی تک مرکزی روی 327 زن در یک کشور با درآمد متوسط تا پائین (هند)، CTG و تحریک دستی جنین (تحریک پوست سر از شکم یا واژن) را با فقط CTG مقایسه کرد. دو مطالعه وارد شده در معرض خطر متوسط یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند. هر دو کارآزمایی اطلاعات روشنی را در مورد پنهان‌سازی تخصیص ارائه کردند، اما برای شرکت‌کنندگان یا متخصصان سلامت، امکان کورسازی در رابطه با مداخله وجود نداشت. اگرچه معیارهای پیامد عینی گزارش شدند، ارزیابی پیامد کورسازی نشده یا کورسازی نامشخص بود.
dFSS و CTG در برابر FBS و CTG
هیچ موردی از مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشته و اطلاعاتی برای ناتوانی تکامل سیستم عصبی در >/= 12 ماه گزارش نشد. خطر انجام زایمان سزارین (CS) ممکن است با dFSS در مقایسه با FBS کمتر باشد (خطر نسبی (RR): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.92؛ 1 کارآزمایی پایلوت، 50 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین) اما شواهد بسیار نامشخص است. هیچ موردی از بروز انسفالوپاتی نوزادی گزارش نشد. هم‌چنین شواهد بین dFSS و FBS برای زایمان واژینال با ابزار کمکی (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.76 تا 2.75؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و برای نرخ زایمان خودبه‌خودی واژینال (RR: 2.33؛ 95% CI؛ 0.68 تا 8.01، شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامشخص بود. قابلیت پذیرش روش‌ها توسط مادر گزارش نشد.
FSS و CTG در مقابل CTG تنها
تحریک دستی جنین از راه شکم (92/164) یا واژینال (72/164) انجام شد. هیچ موردی از مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشته و اطلاعاتی برای ناتوانی تکامل سیستم عصبی در >/= 12 ماه گزارش نشد. ممکن است تفاوت کمی در خطر CS در مقایسه تحریک دستی جنین همراه با CTG با CTG تنها وجود داشته باشد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.18؛ 1 کارآزمایی، 327 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما باز هم شواهد بسیار نامطمئن بود. هیچ موردی از بروز انسفالوپاتی نوزادی گزارش نشد. ممکن است تفاوتی در خطر انجام زایمان واژینال با ابزار کمکی (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.60؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در نرخ زایمان خودبه‌خودی واژینال (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.21، شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشته باشد، اما شواهد بسیار نامشخص بود. قابلیت پذیرش مداخله تحریک شکمی/FSS توسط مادر گزارش نشد، اگرچه 13 زن پس از تصادفی‌سازی رضایت خود را به دلیل نگرانی در مورد سلامت جنین پس گرفتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.