چرا این سوال مهم است؟
اکثر پروسیجرهای دندانپزشکی باعث ایجاد قطره‌های کوچکی از مایعات می‌شوند که در هوا شناور هستند و به آن‌ها آئروسل (aerosol) گفته می‌شود. به عنوان مثال، برای از بین بردن فیلم باکتری‌ها (پلاک) که روی دندان ها ایجاد می‌شود، دندانپزشکان از دستگاه‌های جرم‌گیری (scaler) استفاده می‌کنند. اسکیلرها با سرعت بالا مرتعش شده و با استفاده از جریان آب پلاک را می‌شویند. این روند باعث تولید آئروسل‌هایی می‌شود که از هوا، آب، و بزاق بیمار ساخته شده، و ممکن است حاوی میکروارگانیسم‌هایی مانند باکتری‌ها، قارچ‌ها و ویروس‌ها نیز باشند.
آئروسل‌هایی که حاوی باکتری، قارچ یا ویروس هستند می‌توانند بیماری‌های عفونی را گسترش دهند. محدود کردن تولید این آئروسل‌ها می‌تواند به پیشگیری از انتقال بیماری در محیط دندانپزشکی کمک کند.
می‌توان از طیف وسیعی از رویکردها برای کاهش تولید آئروسل‌های بالقوه عفونی طی مراحل دندانپزشکی استفاده کرد. این رویکردها شامل موارد زیر هستند:
- روش‌های پاک‌سازی دهان پیش از تولید آئروسل، به عنوان مثال با استفاده از دهان‌شویه ضد-میکروب؛
- راه‌هایی برای پیشگیری از خروج آئروسل از دهان (به عنوان مثال، قرار دادن یک ورق لاستیکی - معروف به «سد» (dam) - در اطراف دندان تحت درمان جهت جدا کردن محدوده درمان از بزاق، یا استفاده از یک لوله مکنده که به عنوان خارج کننده بزاق شناخته می‌شود)؛
- تهویه موضعی با استفاده از دستگاه مکش (معروف به تخلیه کننده با حجم بالا) که حجم زیادی را از هوا بیرون کشیده و آئروسل‌ها را از منطقه درمان تخلیه می‌کند؛
- تهویه عمومی، برای کاهش غلظت آئروسل‌ها در هوا، به عنوان مثال با باز نگه داشتن پنجره‌ها؛
- ضد-عفونی کردن آئروسل‌های منتقل شده در هوا، مثلا با استفاده از نور ماوراء بنفش برای استریل کردن هوا.
این روش‌ها را می‌توان به‌تنهایی، یا به صورت ترکیبی استفاده کرد.
ما شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را با هدف ارزیابی اثربخشی مداخلات کاهنده تولید آئروسل طی مراحل دندانپزشکی در پیشگیری از انتقال بیماری‌های عفونی، تجزیه‌وتحلیل کردیم. همچنین در مورد هزینه مداخلات، و اینکه بیماران و دندانپزشکان آن‌ها را قابل قبول می‌دانند یا خیر، و نیز آسان بودن انجام مداخلات، ارزیابی‌های لازم انجام شد.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، به دنبال تمام مطالعات مرتبط در منابع علمی پزشکی به جست‌وجو پرداختیم که مداخلات را برای کاهش تولید آئروسل طی اقدامات دندانپزشکی در برابر سایر مداخلات یا عدم مداخله مقایسه کردند. سپس نتایج با هم مقایسه شده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات خلاصه شدند. در نهایت، در مورد میزان قطعیت شواهد بررسی انجام شد. بدین منظور، عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعه، و هم‌خوانی داده‌ها میان مطالعات مختلف در نظر گرفتیم. براساس ارزیابی‌های ما، شواهد با قطعیت بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی شدند.
چه نتایجی را پیدا کردیم؟
ما 16 مطالعه را با مجموع 425 نفر پیدا کردیم. مطالعات یک تا 80 شرکت‌کننده را وارد کردند، که سن آن‌ها بین 5 و 69 سال بود. شش مطالعه در آمریکا، پنج مورد در هند، دو مورد در انگلیس و یک مورد در هریک از کشورهای مصر، هلند و امارات متحده عربی انجام شدند.
در این مطالعات، یک یا چند مورد از دستگاه‌های زیر بررسی شدند:
- خالی کننده با حجم بالا (high-volume evacuator) (7 مطالعه)؛
- دستگاه مکش بدون دخالت دست (2 مطالعه)؛
- تخلیه کننده بزاق (saliva ejector) (1 مطالعه)؛
- سد لاستیکی (rubber dam) (3 مطالعه)؛
- سد لاستیکی با یک تخلیه کننده با حجم بالا (1 مطالعه)؛ یا
- سیستم تمیز کننده هوا (1 مطالعه).
هیچ یک از مطالعات خطر انتقال بیماری عفونی را ارزیابی نکردند. همچنین هزینه، مقبولیت یا سهولت انجام مداخله نیز ارزیابی نشدند.
تمامی 16 مطالعه تغییرات را در سطوح آلودگی باکتریایی در آئروسل‌ها اندازه‌گیری کردند، اما شواهد را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم. این بدان معناست که به شواهد اطمینان بسیار پائینی داریم، و انتظار داریم که تحقیقات آتی بتوانند یافته‌های مرور ما را به‌روز کنند. بنابراین از این شواهد نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که مداخله تاثیری بر سطوح آلودگی باکتریایی دارد یا خیر. هیچ مطالعه‌ای آلودگی ویروسی یا قارچی را بررسی نکرد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما نمی‌دانیم مداخلاتی که به منظور کاهش تولید آئروسل طی اقدامات دندانپزشکی انجام می‌شوند، از انتقال بیماری‌های عفونی پیشگیری می‌کنند یا خیر. این مرور، نیاز به انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت‌تر را در این زمینه نشان می‌دهد.
این مطالعه مروری تا چه تاریخی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا سپتامبر 2020 به‌روز است.
ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که انتقال بیماری را از طریق آئروسل‌ها در محیط دندانپزشکی ارزیابی کند؛ و هیچ شواهدی در مورد آلودگی ویروسی در آئروسل‌ها یافت نشد.
تمام مطالعات وارد شده آلودگی باکتریایی را با استفاده از واحدهای تشکیل دهنده کولونی اندازه‌گیری کردند. به نظر می‌رسد که مداخلات ارزیابی شده مفید بوده باشند اما شواهد موجود قطعیت بسیار پائینی دارد بنابراین نمی‌توانیم نتیجه‌گیری موثقی در این خصوص انجام دهیم.
هیچ مطالعه‌ای را در مورد روش‌هایی مانند تهویه، یونیزاسیون، اوزون‌سازی، نور ماوراء بنفش و ایجاد مه (fogging) پیدا نکردیم.
انجام مطالعاتی برای اندازه‌گیری میزان آلودگی در آئروسل‌ها، توزیع اندازه آئروسل و خطر انتقال عفونت برای بیماری‌های تنفسی مانند COVID-19 در بیماران و کارکنان دندانپزشکی مورد نیاز است.
بسیاری از اقدامات دندانپزشکی باعث تولید آئروسل (قطرات، هسته قطرات و مواد مترشحه) می‌شوند که انواع مختلف میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا را در خود جای داده و ممکن است خطر گسترش عفونت را بین دندانپزشک و بیمار ایجاد کنند. همه‌گیری COVID‐19 باعث نگرانی بیشتر در مورد این خطر شده است.
ارزیابی اثربخشی روش‌های استفاده شده حین انجام پروسیجرهای دندانپزشکی به منظور به حداقل رساندن تولید آئروسل و کاهش یا خنثی‌سازی آلودگی در آئروسل‌ها.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 17 سپتامبر 2020 جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (در کتابخانه کاکرین، 2020، شماره 8)؛ MEDLINE OVID (از 1946)؛ Embase OVID (از 1980)؛ منابع علمی جهانی COVID-19 سازمان جهانی بهداشت در حوزه بیماری کروناویروس؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov)؛ و پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 کاکرین. هیچ محدودیتی در خصوص زبان یا تاریخ انتشار مطالعات اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) را در زمینه پروسیجرهای تولید کننده آئروسل (aerosol-generating procedures; AGPs) وارد کردیم که توسط ارائه دهندگان مراقبت سلامت دندان ارائه شده و به بررسی روش‌های کاهش آئروسل‌های آلوده در کلینیک‌های دندانپزشکی پرداختند (به استثنای دهان‌شویه‌های پیش از انجام پروسیجر). پیامدهای اولیه شامل بروز عفونت در کارکنان دندانپزشکی یا بیماران، و کاهش حجم و میزان آئروسل‌های آلوده در محیط دندانپزشکی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از هزینه، دسترسی و امکان‌سنجی.
دو نویسنده مرور نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را در این مطالعات ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد موجود را قضاوت کردند. تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) به عنوان تخمین اثرگذاری برای پیامدهای پیوسته، و متاآنالیز اثرات تصادفی برای ترکیب داده‌ها مورد استفاده قرار گرفتند. ناهمگونی مطالعات را ارزیابی کردیم.
ما 16 مطالعه را با 425 شرکت‌کننده 5 تا 69 سال انتخاب کردیم. در هشت مطالعه خطر سوگیری بالا بود؛ هشت مطالعه خطر سوگیری نامشخصی داشتند. هیچ یک از مطالعات عفونت را ارزیابی نکردند، بلکه همه آن‌ها آلودگی باکتریایی را با استفاده از پیامد جایگزین واحدهای تشکیل دهنده کولونی (colony-forming units; CFU) اندازه‌گیری کردند. دو مطالعه میزان آلودگی را به ازای حجم هوای نمونه‌برداری شده در فواصل مختلف از دهان بیمار اندازه‌گیری کرده، و 14 مطالعه از ذرات روی صفحات آگار در فواصل مشخص از دهان بیمار نمونه‌برداری کردند.
نتایج ارائه شده در زیر باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا شواهد به دلیل ناهمگونی، خطر سوگیری، حجم نمونه کوچک و فواصل اطمینان گسترده، قطعیت بسیار پائینی دارد. علاوه بر این، در مورد «حداقل تفاوت چشمگیر بالینی» در خصوص CFU چیزی نمی‌دانیم.
تخلیه کننده با حجم بالا
استفاده از یک دستگاه تخلیه با حجم بالا (high-volume evacuator; HVE) ممکن است باعث کاهش آلودگی باکتریایی در آئروسل‌های موجود در فاصله کمتر از یک پا (~ 30 سانتی‌متر) از دهان بیمار شود (MD: -47.41؛ 95% CI؛ 92.76- تا 2.06-؛ 3 RCT دهان شکاف (split-mouth)؛ 122 شرکت‌کننده؛ ناهمگونی بسیار بالا، I² = 95%)، اما در فواصل طولانی‌تر این قضیه صادق نیست (MD: -1.00؛ 95% CI؛ 2.56- تا 0.56؛ 1 RCT؛ 80 شرکت‌کننده).
بر اساس نتایج یک کارآزمایی بالینی دهان شکاف (شش شرکت‌کننده)، HVE ممکن است از ساکشن دهانی مرسوم (تخلیه کننده بزاقی یا دستگاه تخلیه کننده کم-حجم) در فاصله 40 سانتیمتری (MD CFU؛ 2.30-؛ 95% CI؛ 5.32- تا 0.72) یا 150 سانتیمتری (MD؛ 2.20-؛ 95% CI؛ 14.01- تا 9.61) موثرتر نباشد.
سیستم ترکیبی ایزولاسیون دندان
بر اساس نتایج یک کارآزمایی بالینی (50 شرکت‌کننده)، مشخص شد که ممکن است هیچ تفاوتی در CFU میان یک سیستم ترکیبی (Isolite) و یک دستگاه تخلیه کننده بزاق (تخلیه کننده با حجم کم) طی AGPها (MD؛ 0.31-؛ 95% CI؛ 0.82- تا 0.20) یا پس از آن‌ها (MD؛ 0.35-؛ 95% CI؛ 0.99- تا 0.29) وجود نداشته باشد. با این حال، یک مطالعه با طراحی «n of 1» نشان داد که سیستم ترکیبی ممکن است CFU را در مقایسه با سد لاستیکی به همراه HVE (MD؛ 125.20-؛ 95% CI؛ 174.02- تا 76.38-) یا HVE به‌تنهایی (MD؛ 109.30-؛ 95% CI؛ 153.01- تا 65.59-)، کاهش دهد.
سد لاستیکی (rubber dam)
در یک RCT دهان شکاف (10 شرکت‌کننده) تحت درمان دندانپزشکی مشخص شد که ممکن است CFU با استفاده از سد لاستیکی در فاصله یک متری (MD؛ 16.20-؛ 95% CI؛ 19.36- تا 13.04-) و دو متری (MD؛ 11.70-؛ 95% CI؛ 15.82- تا 7.58-) کاهش یابد. یک RCT روی 47 دانشجوی دندانپزشکی نشان داد که استفاده از سد لاستیکی ممکن است هیچ تفاوتی را در CFU روی پیشانی (MD؛ 0.98؛ 95% CI؛ 0.73- تا 2.70) و منطقه اکسیپیتال اپراتور (MD؛ 0.77؛ 95% CI؛ 0.46- تا 2.00) ایجاد نکند.
همچنین یک RCT دهان شکاف (21 شرکت‌کننده) دریافت که سد لاستیکی به علاوه HVE ممکن است CFU را بیشتر از رول پنبه به علاوه HVE در قفسه سینه بیمار (MD؛ 251.00-؛ 95% CI؛ 267.95- تا 234.05-) و سطح نور واحد دندانپزشکی (MD؛ 12.70-؛ 95% CI؛ 12.85- تا 12.55-) کاهش دهد.
سیستم‌های تمیز کننده هوا
در یک CCT دهان شکاف (دو شرکت‌کننده) که از یک سیستم موضعی تمیز کننده هوا (air cleaning system; ACS) ایستاده استفاده کرد، مشخص شد که ممکن است این سیستم باعث کاهش آلودگی آئروسل هنگام آماده سازی حفره (MD؛ 66.70- CFU؛ 95% CI؛ 120.15- تا 13.25- در هر متر مکعب) یا جرم‌گیری اولتراسونیک (MD؛ 32.40-؛ 95% CI؛ 51.55- تا 13.25-) شود.
یک CCT دیگر (50 شرکت‌کننده) دریافت که جریان لامینار در کلینیک دندانپزشکی همراه با فیلتر HEPA ممکن است باعث کاهش آلودگی تقریبا در فاصله 76 سانتیمتری از کف (MD؛ 483.56- CFU؛ 95% CI؛ 550.02- تا 417.10- در هر فوت مکعب در دقیقه برای هر بیمار) و 20 سانتیمتری تا 30 سانتیمتری از دهان بیمار (MD؛ 319.14- CFU؛ 95% CI؛ 385.60- تا 252.68-) شود.
ضد-عفونی کننده‌ها - خنک کننده‌های ضد-میکروبی
دو RCT استفاده از خنک کننده‌های ضد-میکروبی را طی جرم‌گیری اولتراسونیک ارزیابی کردند. در مقایسه با آب مقطر، ماده خنک کننده حاوی کلرهگزیدین (chlorhexidine; CHX)، ماده خنک کننده عصاره دارچین یا پوویدون آیوداین ممکن است به شرح ذیل باعث کاهش CFU شوند: CHX (MD؛ 124.00-؛ 95% CI؛ 135.78- تا 112.22-؛ 20 شرکت‌کننده)، پوویدون آیوداین (MD؛ 656.45-؛ 95% CI؛ 672.74- تا 640.16-؛ 40 شرکت‌کننده)، دارچین (MD؛ 644.55-؛ 95% CI؛ 668.70- تا 620.40-؛ 40 شرکت‌کننده). خنک کننده CHX ممکن است CFU را بیش از پوویدون آیوداین کاهش دهد (MD؛ 59.30-؛ 95% CI؛ 64.16- تا 54.44-؛ 20 شرکت کننده)، اما نه بیشتر از عصاره دارچین (MD؛ 11.90-؛ 95% CI؛ 35.88- تا 12.08؛ 40 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.