پیشینه
مردان مسن اغلب از مشکلات ادراری مانند تکرر ادرار یا جریان ضعیف ادرار رنج می‌برند. اگر بتوان این نشانه‌ها را ناشی از بزرگ شدن غده پروستات دانست و تغییرات سبک زندگی و داروها به اندازه کافی کمکی نکنند، پروسیجرهای جراحی ممکن است کمک کنند. یکی از این پروسیجرها، رزکسیون پروستات از طریق ترانس‌اورترال (جراحی مرسوم) نام دارد. این جراحی مرسوم مدت زمانی است که به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته، و عملکرد خوبی را از خود نشان داده، اما انجام آن نیاز به بیهوشی داشته و تاثیرات ناخواسته متعددی بر جای می‌گذارد. پروسیجرهای جراحی «کم-تهاجمی» دیگری نیز در دسترس قرار گرفته‌اند. گفته می‌شود که این پروسیجرها به خوبی کار می‌کنند، اما تاثیرات ناخواسته کمتری دارند. پنج پروسیجر کم-تهاجمی عبارتند از «لیفت مجرای ادراری پروستات»، «درمان با بخار آب از طریق رادیوفرکوئنسی همرفتی»، «ترموتراپی مایکروویو ترانس‌اورترال»، «آمبولیزاسیون شریانی پروستات» و «دستگاه نیتینول قابل کاشت موقت».
سوال مطالعه مروری
این مرور را برای مقایسه پنج نوع درمان جدیدتر برای مردان مبتلا به نشانه‌های دستگاه ادراری تحتانی با جراحی مرسوم یا «جراحی ساختگی» انجام دادیم. در جراحی ساختگی، مردان فکر می‌کردند که تحت جراحی قرار دارند، اما در واقع چنین نبود.
روش‌ها
از روش‌های توصیه شده کاکرین و رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. همچنین از یک روش آماری خاص به نام متاآنالیز شبکه‌ای برای مقایسه درمان‌های مختلف استفاده کردیم.
تاریخ جست‌وجو
یافته‌های مطالعه ما تا فوریه 2021 به‌روز است.
مطالعات وارد شده
27 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم. در این نوع مطالعه، «شانس» تصادفی تعیین می‌کند که مردان یکی از پروسیجرهای جراحی جدیدتر را دریافت کنند یا جراحی مرسوم (یا جراحی ساختگی). این روش تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه‌های «مداخله» یا «کنترل» به کاهش سوگیری (bias) در مطالعات پژوهشی کمک می‌کند.
مردان اکثرا بالای 50 سال سن داشته و نشانه‌های شدید ادراری را نشان دادند. اغلب مطالعات (16 مطالعه) از ترموتراپی مایکروویو ترانس‌اورترال استفاده کردند. یازده مطالعه، مردان را به مدت کمتر از یک سال و نه مطالعه مردان را به مدت یک سال دنبال کردند. فقط هفت مطالعه مردان را به مدت دو سال یا بیشتر مورد بررسی قرار دادند.
منابع تامین مالی
اکثر مطالعات منابع مالی خود را گزارش نکردند، در حالی که برخی دیگر گزارش دادند کسانی که برای مطالعه بودجه پرداخت کردند حداقل مقداری پول از شرکت سازنده دستگاه مورد استفاده دریافت کردند.
نتایج کلیدی
نتایج را فقط برای آنچه که فکر می‌کردیم سه پیامد مهم هستند، گزارش می‌کنیم: نشانه‌های ادراری، کیفیت زندگی مربوط به وضعیت ادرار، و تاثیرات ناخواسته، این درمان‌ها را با جراحی مرسوم مقایسه کردیم. این مرور همچنین شامل اطلاعاتی در مورد چندین پیامد دیگر و نحوه مقایسه آنها با جراحی ساختگی است.
لیفت مجرای ادراری پروستات و آمبولیزاسیون شریانی نسبت به جراحی مرسوم ممکن است در کوتاه-مدت (تا 12 ماه) تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نشانه‌های مردان ایجاد کند. سایر مداخلات کم-تهاجمی نسبت به جراحی مرسوم ممکن است در پیگیری کوتاه-مدت منجر به نمرات بدتر نشانه‌ها شوند، اما ممکن است هیچ تفاوتی وجود نداشته باشد. همه درمان‌ها می‌توانند در مقایسه با جراحی مرسوم در پیگیری کوتاه-مدت منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی شوند. ترموتراپی مایکروویو ترانس‌اورترال در مقایسه با جراحی مرسوم احتمالا منجر به کاهش زیادی در عوارض جانبی ماژور می‌شود، در حالی که سایر درمان‌های کم-تهاجمی ممکن است به کاهش زیادی در عوارض جانبی ماژور بی‌انجامد. ترموتراپی مایکروویو ترانس‌اورترال می‌تواند منجر به نرخ بالاتر درمان مجدد شود، اما در مورد دیگر پروسیجرهای کم-تهاجمی نامطمئن هستیم. در مورد تاثیرات این مداخلات بر عملکرد نعوظ و انزال بسیار نامطمئن هستیم.
قطعیت شواهد
سطح اطمینان ما نسبت به شواهد برای هر یک از پیامدها متفاوت بود، اما عمدتا پائین یا بسیار پائین بود. این بدان معنی است که نمی‌توانیم مطمئن باشیم نتایج این مرور تا چه اندازه دقیق هستند. یکی از دلایل شایع برای کاهش سطح قطعیت شواهد، وجود نقص‌هایی در روش‌های برنامه‌ریزی و انجام مطالعات بود. همچنین، نتایج بین مطالعات بسیار متفاوت، و نتایج اغلب غیر-دقیق بودند.
درمان‌های کم-تهاجمی در مقایسه با TURP ممکن است منجر به تاثیرات مشابه یا بدتری در مورد نشانه‌های ادراری و QoL در پیگیری کوتاه-مدت شوند. آنها همچنین می‌توانند به عوارض جانبی ماژور کمتری بی‌انجامند. PUL و PAE منجر به رتبه‌بندی بهتر برای نمرات نشانه‌ها شدند و PUL ممکن است منجر به نیاز به درمان‌های مجدد کمتری شود، به‌ویژه در مقایسه با TUMT، که بالاترین نرخ‌های درمان مجدد را به خود اختصاص داد. در مورد تاثیرات این مداخلات بر عملکرد نعوظ و انزال بسیار نامطمئن هستیم. داده‌های طولانی-مدت محدودی وجود داشت، به خصوص برای CRFWVT و TIND. انجام مطالعاتی با کیفیت بالا در آینده با پیگیری‌های طولانی‌تر، مقایسه روش‌های درمانی مختلف و فعال، و ارائه گزارش کافی از پیامدهای حیاتی مرتبط با بیماران، از جمله موارد مرتبط با عملکرد جنسی، می‌تواند اطلاعات بیشتری را در مورد اثربخشی نسبی این مداخلات ارائه دهد.
طیفی از درمان‌های جراحی با حداقل تهاجم به عنوان گزینه‌های درمانی جایگزین رزکسیون پروستات از طریق مجاری ادراری (transurethral resection of the prostate; TURP) در مدیریت نشانه‌های دستگاه ادراری تحتانی (lower urinary tract symptoms; LUTS) در مردان مبتلا به هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات (benign prostatic hyperplasia; BPH) پیشنهاد شده‌اند. با این حال، مشخص نیست کدام درمان‌ها نتایج بهتری را ارائه می‌دهند.
هدف اولیه ما ارزیابی اثربخشی مقایسه‌ای درمان‌های کم-تهاجمی برای نشانه‌های دستگاه ادراری تحتانی در مردان مبتلا به BPH از طریق یک متاآنالیز شبکه‌ای بود. هدف ثانویه ما به دست آوردن تخمینی از رتبه‌بندی نسبی این درمان‌های کم-تهاجمی، با توجه به تاثیرات آنها بود.
تا 24 فوریه 2021، در بانک‌های اطلاعاتی متعددی (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Scopus؛ Web of Science و LILACS)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، سایر منابع علمی منتشر نشده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، به صورت جامع جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان، یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده گروه-موازی را وارد کردیم که تاثیرات درمان‌های کم-تهاجمی زیر را در مقایسه با TURP یا درمان ساختگی، روی مردان مبتلا به LUTS متوسط تا شدید ناشی از BPH ارزیابی کردند: درمان با بخار آب از طریق رادیوفرکوئنسی همرفتی (convective radiofrequency water vapor therapy; CRFWVT)؛ آمبولیزاسیون شریان پروستات (prostatic arterial embolization; PAE)؛ لیفت مجرای ادراری پروستات (prostatic urethral lift; PUL)؛ دستگاه نیتینول قابل کاشت موقت (temporary implantable nitinol device; TIND)؛ و ترموتراپی مایکروویو ترانس‌اورترال (transurethral microwave thermotherapy; TUMT).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع علمی را غربال کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. آنالیزهای آماری را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی برای مقایسه‌های زوجی و یک متاآنالیز شبکه‌ای مکرر برای تخمین‌های ترکیبی انجام دادیم. آنها را بر اساس روش‌های کاکرین تفسیر کردیم. حداقل تفاوت مهم سه امتیازی را برای امتیاز بین‌المللی نشانه‌های پروستات [International Prostate Symptoms Score; IPSS] در نظر گرفتیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما 27 کارآزمایی را شامل 3017 مرد، اکثرا بالای 50 سال، با LUTS شدید ناشی از BPH، وارد کردیم. قطعیت کلی شواهد به دلیل نگرانی در مورد وجود سوگیری (bias)، عدم-دقت، ناهمگونی (heterogeneity)، و تناقض (incoherence)، پائین تا بسیار پائین بود. بر اساس متاآنالیز شبکه‌ای، نتایج برای پیامدهای اصلی ما به شرح زیر بودند.
نشانه‌های اورولوژیک (19 مطالعه، 1847 شرکت‌کننده): PUL و PAE در مقایسه با TURP ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نمرات نشانه‌های اورولوژیک شود (3 تا 12 ماه؛ MD برای IPSS از 0 تا 35؛ نمرات بالاتر نشان دهنده نشانه‌های بدتر بود؛ PUL: 1.47؛ 95% CI؛ 4.00- تا 6.93؛ PAE: 1.55؛ 95% CI؛ 1.23- تا 4.33؛ شواهد با قطعیت پائین). CRFWVT؛ TUMT، و TIND در مقایسه با TURP ممکن است منجر به نمرات بدتری در نشانه‌های اورولوژیک در پیگیری کوتاه-مدت شوند، اما CIها حاکی از تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بودند (CRFWVT: 3.6؛ 95% CI؛ 4.25- تا 11.46؛ TUMT: 3.98؛ 95% CI؛ 0.85 تا 7.10؛ TIND: 7.5؛ 95% CI؛ 0.68- تا 15.69؛ شواهد با قطعیت پائین).
کیفیت زندگی (QoL) (13 مطالعه، 1459 شرکت‌کننده): همه مداخلات در مقایسه با TURP ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نمرات QoL شوند (3 تا 12 ماه؛ MD در نمرات IPSS-QoL؛ MD بین 0 و 6؛ نمرات بالاتر نشان دهنده نشانه‌های بدتر بود؛ PUL: 0.06؛ 95% CI؛ 1.17- تا 1.30؛ PAE: 0.09؛ 95% CI؛ 0.57- تا 0.75؛ CRFWVT: 0.37؛ 95% CI؛ 1.45- تا 2.20؛ TUMT: 0.65؛ 95% CI؛ 0.48- تا 1.78؛ TIND: 0.87؛ 95% CI؛ 1.04- تا 2.79؛ شواهد با قطعیت پائین).
عوارض جانبی ماژور (15 مطالعه، 1573 شرکت‌کننده): TUMT در مقایسه با TURP احتمالا منجر به کاهش زیادی در عوارض جانبی ماژور می‌شود (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.43؛ شواهد با قطعیت متوسط). PUL؛ CRFWVT؛ TIND و PAE نیز ممکن است منجر به کاهش زیادی در عوارض جانبی ماژور شوند، اما CIها شامل مزایا و مضرات قابل توجهی در سه تا 36 ماه هستند؛ PUL: RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.22؛ CRFWVT: RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.01 تا 18.62؛ TIND: RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.01 تا 24.46؛ PAE: RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.68؛ شواهد با قطعیت پائین).
درمان مجدد (10 مطالعه، 799 شرکت‌کننده): در مورد تاثیرات PAE و PUL بر درمان مجدد در مقایسه با TURP نامطمئن هستیم (12 تا 60 ماه؛ PUL: RR: 2.39؛ 95% CI؛ 0.51 تا 11.1؛ PAE: RR: 4.39؛ 95% CI؛ 1.25 تا 15.44؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). TUMT ممکن است منجر به نرخ‌های بالاتری از درمان مجدد شود (RR: 9.71؛ 95% CI؛ 2.35 تا 40.13؛ شواهد با قطعیت پائین). داده‌های کافی برای گنجاندن داده‌های مربوط به CRFWVT و TIND در این آنالیز وجود نداشت.
عملکرد نعوظ (شش مطالعه، 640 شرکت‌کننده): در مورد تاثیرات درمان‌های کم-تهاجمی بر عملکرد نعوظ بسیار نامطمئن هستیم (MD در شاخص بین‌المللی عملکرد نعوظ [International Index of Erectile Function; IIEF-5]؛ بین 5 و 25؛ نمرات بالاتر نشان دهنده عملکرد بهتر است؛ CRFWVT: 6.49؛ 95% CI؛ 8.13- تا 21.12؛ TIND: 5.19؛ 95% CI؛ 9.36- تا 19.74؛ PUL: 3.00؛ 95% CI؛ 5.45- تا 11.44؛ PAE: -0.03؛ 95% CI؛ 6.38- تا 6.32؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
اختلال عملکرد انزال (هشت مطالعه، 461 شرکت‌کننده): در مورد تاثیرات PUL؛ PAE و TUMT بر اختلال عملکرد انزال در مقایسه با TURP نامطمئن هستیم (3 تا 12 ماه؛ PUL: RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.06؛ PAE: RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.92؛ TUMT: RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.68؛ شواهد با قطعیت پائین). داده‌های کافی برای گنجاندن داده‌های مربوط به CRFWVT و TIND در این آنالیز وجود نداشت.
TURP عبارت است از درمان مرجع با بیشترین احتمال برای موثرترین درمان نشانه‌های ادراری، کیفیت زندگی و درمان مجدد، اما از نظر عوارض جانبی ماژور، عملکرد نعوظ و عملکرد انزال کمترین محبوبیت را دارد. میان پروسیجرهای کم-تهاجمی با داده‌های کافی برای آنالیز، PUL و PAE بیشترین احتمال موثر بودن را برای نشانه‌های ادراری و کیفیت زندگی، TUMT برای عوارض جانبی ماژور، PUL برای درمان مجدد، CRFWVT و TIND برای عملکرد نعوظ و PUL برای عملکرد انزال دارند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.