• پیام‌های کلیدی
ما هنوز نمی‌دانیم که بهترین داروها برای کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن‌های خون طی جراحی عروق چه هستند.
• جراحی عروق چیست؟
جراحی عروق زمانی است که جراح، عروق خونی را برای ترمیم نشتی‌ها و نقاط ضعیف یا رفع انسداد جراحی می‌کند. این مرور بر انواع جراحی عروق تمرکز داشت که با احتمال زیاد به خونریزی شدید منجر می‌شوند.
• چرا کاهش ترانسفیوژن‌های خون در طول جراحی عروق مهم است؟
اگر افراد حین یا پس از این نوع جراحی خونریزی زیادی داشته باشند، ممکن است برای جایگزینی خون از دست رفته نیاز به ترانسفیوژن‌های خون پیدا کنند. بهتر است در جایی که امکان‌پذیر است از انجام ترانسفیوژن خون خودداری شود، زیرا ترانسفیوژن‌های خون می‌توانند باعث آسیب شوند. این امر به ویژه زمانی مهم است که خدمات سلامت دارای منابع خونی محدودی باشند.
• ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام درمان‌های دارویی به کاهش خونریزی و نیاز به دریافت ترانسفیوژن خون کمک می‌کنند. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این درمان‌ها خطر بروز عوارض جانبی را مانند لخته شدن خون افزایش می‌دهند یا خیر.
• ما چه کاری را انجام دادیم؟
کتابخانه‌های الکترونیکی را برای یافتن گزارش‌های معتبرترین مطالعات (به نام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) در مورد نقش داروها در پیشگیری از وقوع خونریزی پس از جراحی روی عروق خونی جست‌وجو کردیم.
• ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هفت کارآزمایی را از داروهای تزریق شده پیش از جراحی برای کاهش میزان خونریزی پیدا کردیم. تعداد 15 کارآزمایی را درباره پانسمان یا چسب با دارو بین آنها پیدا کردیم. این موارد برای توقف خونریزی حین جراحی استفاده شده و پس از جراحی داخل بدن باقی می‌مانند. برای اطمینان از اینکه کدام داروها برای کاهش خونریزی و ترانسفیوژن خون طی جراحی عروق بهترین هستند، اطلاعات کافی را پیدا نکردیم. اغلب، افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند، پس از خروج از اتاق عمل، برای مدت طولانی پیگیری نشدند، بنابراین نمی‌توانستیم بدانیم که پس از آن نیاز به ترانسفیوژن خون پیدا کردند یا خیر.
یک کارآزمایی با 9535 نفر که تحت جراحی قرار داشتند، دارویی را به نام ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) تست کرد که پیش از جراحی تزریق شد. این کارآزمایی شامل 1399 نفر بود که جراحی روی عروق خونی آنها انجام شد، اما اطلاعات زیادی را برای این گروه گزارش نکرد. پیامدی که گزارش داد، مخصوصا برای جراحی عروق، این بود که در صورت تجویز ترانکسامیک اسید، خطر تشکیل لخته خونی افزایش می‌یابد. به این نتیجه رسیدیم که ممکن است هیچ تفاوتی در خطر تشکیل لخته خونی بین ترانکسامیک اسید و دارونما (placebo) وجود نداشته باشد.
• محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکثر کارآزمایی‌هایی را که پیدا کردیم، کوچک بوده و شامل کمتر از 100 نفر بودند. این میزان برای اطمینان از اینکه هر یک از این درمان‌ها ممکن است به افراد کمک کنند یا خیر، کافی نیست. باید کارآزمایی‌هایی را با صدها یا حتی هزاران نفر انجام دهیم تا دریابیم که این داروها به بهبودی آنها از جراحی کمک کردند یا خیر.
اکثر کارآزمایی‌هایی را که یافتیم، اطلاعاتی را در مورد ترانسفیوژن‌های خون پس از جراحی جمع‌آوری نکردند. به نظر می‌رسد این موضوع ممکن است دلایل مختلفی داشته باشد. جراحان ممکن است مراقبت از بیمارانی را که تحت جراحی قرار داده‌اند، در صورت نیاز به مراقبت‌های طولانی‌مدت پس از جراحی، به دیگر متخصصان مراقبت سلامت، مانند پزشکان، منتقل کنند. انجام یک مطالعه در صورتی پیچیده‌تر می‌شود که آنها نیاز به همکاری با دیگر متخصصان مراقبت سلامت داشته باشند تا بفهمند پس از آن چه اتفاقی افتاده است.
هم‌چنین، بیشتر کارآزمایی‌ها توسط شرکت‌های سازنده این درمان‌ها انجام شدند. برای آنها ارزان‌تر و آسان‌تر است که فقط به آنچه حین جراحی اتفاق می‌افتد، نگاه کنند، به خصوص اگر افراد، محصول آنها را بدون هیچ گونه اطلاعاتی در مورد اتفاقات پس از جراحی بپذیرند.
• این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
همه کارآزمایی‌های منتشرشده را در مورد این موضوع تا 31 مارچ 2022 پیدا کردیم. هم‌چنین تمام کارآزمایی‌هایی را که شروع شده یا قرار است به زودی آغاز شوند، پیدا کردیم. خبر خوب آن که یک کارآزمایی بسیار بزرگ در مورد بررسی داروها برای پیشگیری از خونریزی در جراحی وجود دارد که در حال انجام است. این کارآزمایی داروی ترانکسامیک اسید تزریق شده را پیش از جراحی تست می‌کند. کارآزمایی مذکور قصد دارد 8320 نفر را که تحت طیف وسیعی از جراحی‌ها از جمله جراحی عروق خونی قرار می‌گیرند، وارد کند و تعداد افرادی را که نیاز به ترانسفیوژن‌های خون دارند، گزارش خواهد کرد. هنگامی که کارآزمایی کامل شود، نتیجه آن مهم خواهد بود، و امیدواریم که جراحان دیگر را برای انجام کارآزمایی‌هایی از این دست در آینده ترغیب کند.
به دلیل کمبود اطلاعات، مطمئن نیستیم که درمان‌های سیستمیک یا موضعی که برای کاهش خونریزی ناشی از جراحی عروق ماژور استفاده می‌شوند، تاثیری بر موارد زیر بر جای بگذارند: مورتالیتی به هر علتی تا 30 روز؛ خطر نیاز به تکرار انجام پروسیجر یا جراحی به دلیل خونریزی؛ تعداد گلبول‌های قرمز تزریق شده به ازای هر شرکت‌کننده تا 30 روز یا تعداد شرکت‌کنندگانی که نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک تا 30 روز داشتند.
ترانکسامیک اسید ممکن است هیچ تاثیری بر خطر بروز حوادث ترومبوآمبولیک تا 30 روز نداشته باشد، این امر مهم است زیرا این نگرانی وجود دارد که ممکن است این خطر افزایش یابد.
انجام کارآزمایی‌هایی با هدف حجم نمونه هزاران شرکت‌کننده و پیامدهای مرتبط بالینی مورد نیاز است و ما مشتاقانه منتظر دیدن نتایج کارآزمایی‌های در حال انجام در آینده هستیم.
جراحی عروق ممکن است با خونریزی داخلی ناشی از هموستاز ناکافی جراحی، تشکیل لخته خونی غیر طبیعی یا عوارض جراحی همراه باشد. خونریزی از وضعیت خفیف، بدون نیاز به ترانسفیوژن، تا شدید، نیازمند به چندین بار ترانسفیوژن فرآورده‌های خونی، متغیر است. تعدادی دارو وجود دارد که به صورت سیستمیک یا موضعی تجویز شده و ممکن است نیاز به انجام ترانسفیوژن خون را کاهش دهد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) داروها و عوامل ضد فیبرینولیتیک و هموستاتیک در کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن خون در افرادی که تحت جراحی عروق ماژور یا پروسیجرهای واسکولار قرار داشته و با خطر از دست دادن خون در سطح متوسط یا شدید (بیش از 500 میلی‌لیتر) روبه‌رو هستند.
به جست‌وجو در پایگاه‌های زیر پرداختیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و Transfusion Evidence Library. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را برای به دست آوردن کارآزمایی‌های در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها از ترکیبی از اصطلاحات MeSH و اصطلاحات متن آزاد (free text) از زمان شروع به کار بانک اطلاعاتی تا 31 مارچ 2022، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش یا وضعیت انتشار مقاله، استفاده کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور بزرگسالان وارد کردیم که به بررسی تاثیر درمان‌های دارویی در کاهش خونریزی ناشی از جراحی عروق ماژور یا پروسیجرهای عروقی با خطر از دست دادن خون در سطح متوسط یا شدید پرداخته و از دارونما (placebo)، مراقبت معمول یا رژیم دارویی دیگری به عنوان کنترل استفاده کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تعداد واحدهای گلبول قرمز تزریق شده و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality). پیامدهای ثانویه شامل خطر دریافت یک فرآورده خونی آلوژنیک، خطر نیاز به انجام جراحی مجدد یا تکرار پروسیجر به دلیل وقوع خونریزی، خطر بروز یک رویداد ترومبوآمبولی، خطر وقوع یک عارضه جانبی جدی و طول مدت بستری در بیمارستان بودند. برای بررسی قطعیت شواهد، از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 22 RCT را با 3393 شرکت‌کننده آنالیز کردیم، یک RCT با 69 شرکت‌کننده فقط به صورت چکیده گزارش شد، بدون آنکه داده‌های قابل استفاده‌ای داشته باشد. هفت RCT درمان‌های دارویی سیستمیک (سه مورد آپروتینین (aprotinin)، دو مورد دسموپرسین (desmopressin)، دو مورد ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)) و 15 RCT درمان‌های دارویی موضعی (پانسمان‌ها یا چسب‌های قابل جذب حاوی دارو (bioabsorbable))، از جمله فیبرین (fibrin)، ترومبین (thrombin)، کلاژن، ژلاتین، سیلانت‌های مصنوعی و یک عامل جدید آزمایشی را ارزیابی کردند. بیشتر کارآزمایی‌ها در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شده و اکثر آنها فقط شامل شرکت‌کنندگانی بودند که تحت جراحی الکتیو قرار داشتند. هم‌چنین دو RCT در حال انجام را شناسایی کردیم.
به دلیل گزارش پراکنده پیامدهای مرتبط با این مرور، نتوانستیم متاآنالیز شبکه‌ای برنامه‌ریزی شده را انجام دهیم.
درمان‌های دارویی سیستمیک
هفت کارآزمایی را با سه داروی سیستمیک شناسایی کردیم: آپروتینین، دسموپرسین و ترانکسامیک اسید، همه با گروه کنترل دارونما (placebo). کارآزمایی‌های آپروتینین و دسموپرسین با شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدها، حجم نمونه کوچکی داشتند. ترانکسامیک اسید در برابر دارونما، مقایسه داروی سیستمیک با بیشترین تعداد شرکت‌کننده (2 کارآزمایی؛ 1460 شرکت‌کننده) بود که هر دو در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بودند. بزرگ‌ترین آنها شامل 9535 نفر بود که تحت تعدادی جراحی مختلف با خطر بالاتر قرار گرفته و اطلاعات محدودی را در مورد زیر گروه واسکولار (1399 شرکت‌کننده) گزارش کردند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها تعداد واحدهای گلبول قرمز تزریق شده را به ازای هر شرکت‌کننده تا 30 روز گزارش نکردند. به دلیل فواصل اطمینان (CIs) بسیار گسترده ناشی از حجم نمونه کوچک مطالعه و تعداد کم رویدادها، سه پیامد با شواهدی با قطعیت بسیار پائین همراه بود. این رویدادها عبارت بودند از: مورتالیتی به هر علتی تا 30 روز؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک تا 30 روز داشتند؛ و خطر نیاز به تکرار پروسیجر یا جراحی به دلیل وقوع خونریزی.
ترانکسامیک اسید ممکن است تا 30 روز تاثیری بر خطر رویدادهای ترومبوآمبولی نداشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.10؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.36؛ 1 کارآزمایی، 1360 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین ناشی از عدم دقت).
یک کارآزمایی بزرگ در حال انجام (8320 شرکت‌کننده) وجود دارد که ترانکسامیک اسید را در برابر دارونما در افراد تحت جراحی غیر قلبی و خطر بالای نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز مقایسه می‌کند. هدف این مطالعه، تکمیل فرآیند ورود بیماران در اپریل 2023 است. پیامدهای اولیه این کارآزمایی، بررسی نسبتی از شرکت‌کنندگان دریافت کننده گلبول‌های قرمز خون و بروز ترومبوآمبولی وریدی (DVT یا PE) بود.
درمان‌های دارویی موضعی
اکثر کارآزمایی‌های مربوط به درمان‌های دارویی موضعی، به دلیل طراحی برچسب-باز (open-label) (مقایسه با مراقبت‌های معمول، یا مایعات با اسفنج‌ها مقایسه شدند) در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. همه کارآزمایی‌ها کوچک بودند، اکثر آنها حجم نمونه بسیار کوچکی داشته و تعداد کمی را از پیامدهای مرتبط بالینی در دوره پس از جراحی گزارش کردند. فیبرین سیلانت در برابر مراقبت معمول، مقایسه داروی موضعی با بیشترین تعداد شرکت‌کنندگان بود (5 کارآزمایی، 784 شرکت‌کننده).
پنج کارآزمایی که سیلانت فیبرین را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند، همگی در معرض خطر بالای سوگیری داشتند، به دلیل طراحی کارآزمایی برچسب-باز بدون هیچ اقدامی برای به حداقل رساندن سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias). تمام کارآزمایی‌ها توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند.
هیچ یک از پنج کارآزمایی، تعداد گلبول‌های قرمز تزریق شده را به ازای هر شرکت‌کننده تا 30 روز یا تعداد شرکت‌کنندگانی را که نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک تا 30 روز داشتند، گزارش نکردند.
سه پیامد دیگر به دلیل حجم نمونه کوچک و تعداد کم رویدادها، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین و فواصل اطمینان گسترده همراه بودند، پیامدها عبارت بودند از: مورتالیتی به هر علتی تا 30 روز؛ خطر نیاز به تکرار انجام پروسیجر به دلیل خونریزی؛ و خطر بروز بیماری ترومبوآمبولیک تا 30 روز.
یک کارآزمایی بزرگ (500 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که فیبرین سیلانت را در برابر مراقبت‌های معمول در شرکت‌کنندگان تحت ترمیم آنوریسم آئورت شکمی مقایسه کرده، و هنوز فرآیند ثبت‌نام را شروع نکرده است. این کارآزمایی مرگ‌ومیر ناشی از بیماری شریانی و نرخ انجام مداخله مجدد را به عنوان پیامدهای اولیه فهرست می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.