پیام‌های کلیدی
بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) یک مشکل جدی سلامت هستند که بیش از 850 میلیون نفر را در سراسر جهان درگیر می‌کنند. افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه تعادل ناسالمی را از باکتری‌های خوب و بد در روده خود دارند که به آن «دیسبیوز روده» (gut dysbiosis) می‌گویند. به دلیل تاثیرات کاهش عملکرد کلیه (حفظ مواد زائد سمّی، و احتباس مایعات که باعث تورم دیواره روده می‌شود)، داروهایی که اغلب در افراد مبتلا به CKD استفاده می‌شود (به ویژه آنتی‌بیوتیک‌ها) و محدودیت‌های غذایی اعمال‌شده در افراد مبتلا به CKD، این عدم تعادل ایجاد می‌شود.
دیسبیوز روده به‌نوبه‌خود می‌تواند باعث ایجاد یا بدتر شدن CKD شود زیرا باکتری‌ها می‌توانند سمومی را تولید کنند که از دیواره روده عبور کرده و به کلیه‌ها آسیب برسانند. هم‌چنین می‌تواند باعث مشکلات معده (مانند نفخ، کرامپ، یبوست و اسهال) شده و کیفیت زندگی را کاهش دهد.
برای بهبود تعادل فلور روده، باکتری‌های خوب را می‌توان در قرص‌هایی با دوزهای بالای پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها مصرف کرد. پره‌بیوتیک‌ها یا فیبرهای گیاهی غیرقابل هضم می‌توانند رشد باکتری‌های خوب را افزایش دهند. سین‌بیوتیک‌ها ترکیبی از پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها هستند. برخی پژوهش‌ها نشان می‌دهند که مصرف دوزهای بالای باکتری خوب می‌تواند میزان باکتری‌های خوب را در روده افراد متعادل کرده و در نتیجه نشانه‌های روده و شرایطی را که منجر به بدتر شدن CKD می‌شود، بهبود بخشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تمام شواهد مربوط به سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها را مرور کردیم تا ببینیم که آنها می‌توانند پیامدها را در افراد مبتلا به CKD (همه مراحل 1 تا 5) بهبود بخشند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 45 مطالعه را یافتیم که 2266 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. نیمی از این مطالعات به شرکت‌کنندگانی که دیالیز شدند (بیشتر همودیالیز) و نیمی دیگر به افرادی که دیالیز نشدند، پرداختند. نیمی از آنها نیز مبتلا به دیابت و هیپرتانسیون بودند.
ما مطمئن نیستیم که سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها یا پروبیوتیک‌ها باعث بهبود پیامدهای روده، کیفیت زندگی، سطح سموم کلیه یا عملکرد کلیه می‌شوند یا خیر.
شواهدی را که پیدا کردیم، دارای کیفیت پائین و قطعیت بسیار پائین است. تمامی مطالعات با استفاده از روش‌هایی با کیفیت متوسط تا ضعیف و تعداد بسیار کمی از بیماران انجام شدند.
خلاصه
در حال حاضر، اطلاعات کافی را از کارآزمایی‌ها در دست نداریم تا بدانیم که سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها یا پروبیوتیک‌ها تاثیری در بهبود نشانه‌های روده، کیفیت زندگی، سطح سموم کلیه یا عملکرد کلیه در افراد مبتلا به CKD دارند یا خیر. در حال حاضر ده مطالعه در حال انجام هستند؛ بنابراین با گنجاندن این مطالعات در نسخه‌های به‌روز شده آتی، تغییر یافته‌ها امکان‌پذیر است.
شواهد تا 9 اکتبر 2023 به‌روز است.
مطالعات بسیار کمی را پیدا کردیم که مکمل‌های بیوتیک (biotic) را به‌عنوان درمان‌های جایگزین برای بهبود عملکرد کلیه، نشانه‌های GI، پیامدهای دیالیز، عملکرد آلوگرافت، پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار، CVD، سرطان، کاهش سموم اورمیک و عوارض جانبی به اندازه کافی تست کردند.
ما مطمئن نیستیم که سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها یا پروبیوتیک‌ها در مقایسه با یکدیگر، آنتی‌بیوتیک‌ها یا مراقبت‌های استاندارد، برای بهبود پیامدهای بیمار در افراد مبتلا به CKD، کم و بیش موثر هستند یا خیر. وقوع عوارض جانبی غیرمعمول و خفیف بودند.
بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) یک مشکل عمده سلامت عمومی است که 13% از جمعیت جهان را درگیر می‌کند. پژوهش‌های قبلی نشان داده‌اند که CKD با دیسبیوز روده (gut dysbiosis) مرتبط است. دیسبیوز روده ممکن است منجر به ایجاد و/یا پیشرفت CKD شود که به‌نوبه‌خود به دیسبیوز روده ناشی از سموم اورمیک، ادم دیواره روده، اسیدوز متابولیک، طولانی شدن زمان عبور مواد غذایی از روده، چند دارویی (polypharmacy) (مصرف همزمان چند نوع آنتی‌بیوتیک) و محدودیت‌های غذایی مورد استفاده برای درمان CKD می‌انجامد. مداخلاتی مانند مصرف سین‌بیوتیک‌ها (synbiotics)، پره‌بیوتیک‌ها (prebiotics) و پروبیوتیک‌ها (probiotics) ممکن است تعادل فلور روده را با تغییر pH روده، بهبود تعادل میکروبیوتای روده و افزایش عملکرد سد محافظتی روده (یعنی کاهش نفوذپذیری روده) بهبود بخشند.
هدف این مرور، ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به CKD بود.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 9 اکتبر 2023 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به اندازه‌گیری و گزارش تاثیرات ناشی از مصرف سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها، یا پروبیوتیک‌ها، در هر ترکیبی و هر فرمولاسیونی، که به افراد مبتلا به CKD (مرحله 1 تا 5 CKD؛ از جمله دیالیز و پیوند کلیه) داده شد، پرداختند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های بازیابی‌شده و در صورت لزوم، متن کامل آنها را ارزیابی کردند تا مشخص کنند کدامیک معیارهای ورود را دارند.
استخراج داده‌ها توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم و با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج اطلاعات انجام شد. برآوردهای جمع‌بندی‌شده مربوط به تاثیر مداخله با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، نتایج برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) در قالب خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها، و برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) در قالب تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) و 95% CI آنها بیان شدند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. ورود داده‌ها توسط یک نویسنده انجام شده و توسط نویسنده دیگر بررسی شد. سطح قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
چهل و پنج مطالعه (با 2266 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) در این مرور گنجانده شدند. شرکت‌کنندگان مطالعه شامل بزرگسالان (دو مطالعه شامل کودکان) مبتلا به CKD از مراحل 1 تا 5 بودند، با بیمارانی که دیالیز شدند یا خیر، که نیمی از آنها دیابت و هیپرتانسیون نیز داشتند.
هیچ مطالعه‌ای سین‌بیوتیک، پره‌بیوتیک یا پروبیوتیک را با سویه‌ها، دوزها، یا فراوانی‌های مشابه بررسی نکرد. اکثر مطالعات دارای خطر پائین برای سوگیری انتخاب (selection bias)، سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias)، خطر نامشخص برای سوگیری تشخیص (detection bias) و برای کنترل عوامل مخدوش‌‌کننده (confounding)، و خطر بالا برای ریزش نمونه (attrition) و دیگر سوگیری‌ها قضاوت شدند.
اینکه سین‌بیوتیک‌ها در مقایسه با پره‌بیوتیک‌ها، نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (estimated glomerular filtration rate; eGFR) را در چهار هفته (1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده): MD؛ 3.80- میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع (m²)؛ 95% CI؛ 17.98- تا 10.38)، سطح ایندوکسیل سولفات (indoxyl sulfate) را در چهار هفته (1 مطالعه، 42 شرکت‌کننده: MD؛ 128.30 نانوگرم/میلی‌لیتر، 95% CI؛ 242.77- تا 499.37) بهبود می‌بخشند یا خیر، باعث تغییر در میزان ناراحتی‌های دستگاه گوارش (gastrointestinal; GI) (صداهای بلند و مکرر روده (borborymgi)) در چهار هفته (1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده: RR: 15.26؛ 95% CI؛ 0.99 تا 236.23)، یا تغییر در ناراحتی GI (مقیاس رتبه‌بندی نشانه دستگاه گوارش (Gastrointestinal Symptom Rating Scale)) در 12 ماه می‌شوند یا خیر (1 مطالعه، 56 شرکت‌کننده: MD؛ 0.00؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.27) نامطمئن است، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
مشخص نیست سویه متفاوتی از پره‌بیوتیک‌ها در مقایسه با سویه‌های خاصی از پره‌بیوتیک‌ها، باعث بهبود eGFR در 12 هفته (1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده: MD؛ 0.00 میلی‌لیتر/دقیقه، 95% CI؛ 1.73- تا 1.73)، سطح ایندوکسیل سولفات در شش هفته (2 مطالعه، 64 شرکت‌کننده: MD؛ 0.20- میکروگرم/میلی‌لیتر، 95% CI؛ 1.01- تا 0.61؛ I² = 0%) یا باعث تغییر در هر گونه ناراحتی GI، عدم تحمل یا ترکیب میکروبیوتا می‌شوند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
مشخص نیست سویه متفاوتی از پروبیوتیک‌ها در مقایسه با سویه‌های دیگری از آنها، باعث بهبود eGFR در هشت هفته می‌شود یا خیر (1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده: MD؛ 0.64- میلی‌لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 9.51- تا 8.23؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مشخص نیست سین‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، eGFR را در شش یا 12 هفته بهبود می‌بخشند (2 مطالعه، 98 شرکت‌کننده: MD؛ 1.42 میلی‌لیتر/دقیقه، 95% CI؛ 0.65 تا 2.2) یا باعث تغییر در هر گونه ناراحتی GI یا عدم تحمل در هفته 12 می‌شوند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
مشخص نیست پره‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، سطح ایندوکسیل سولفات را در هشت هفته (2 مطالعه، 75 شرکت‌کننده: SMD؛ 0.14- میلی‌گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.31؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا ترکیب میکروبیوتا را بهبود می‌بخشند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است.
مشخص نیست پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، باعث بهبود eGFR در هشت، 12 یا 15 هفته (3 مطالعه، 128 شرکت‌کننده: MD؛ 2.73 میلی‌لیتر/دقیقه، 95% CI؛ 2.28- تا 7.75؛ I² = 78%)، پروتئینوری (proteinuria) در 12 یا 24 هفته (1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده: MD؛ 15.60- میلی‌گرم/دسی‌لیتر، 95% CI؛ 34.30- تا 3.10)، سطح ایندوکسیل سولفات در 12 یا 24 هفته (2 مطالعه، 83 شرکت‌کننده: MD؛ 4.42- میلی‌گرم/دسی‌لیتر، 95% CI؛ 9.83- تا 1.35؛ I² = 0%) یا باعث تغییر در ناراحتی GI یا عدم تحمل می‌شوند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر سطح آلبومینوری در هفته‌های 12 یا 24 داشته باشند (4 مطالعه، 193 شرکت‌کننده: MD؛ 0.02 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.13؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین).
برای همه مقایسه‌ها، عوارض جانبی ضعیف گزارش شده و خفیف (نفخ، تهوع، اسهال، درد شکم) و غیرجدی بودند، و خروج از مطالعه ارتباطی با درمان مطالعه نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.