استفاده از پلاسمای گرفته شده از افرادی که از COVID-19 بهبود یافته‌اند در درمان افراد مبتلا به COVID-19

پیشینه

کروناویروس (COVID-19) یک بیماری تنفسی بسیار عفونی است که در اثر گونه جدیدی از ویروس ایجاد می‌شود. طغیان این بیماری در یک مقیاس جهانی به سرعت گسترش یافته است. افراد آلوده به این ویروس ممکن است علائم بیماری را نشان ندهند، و برخی دیگر ممکن است دچار علائمی از جمله تب، سرفه، تنگی نفس و گلودرد شوند. در بعضی از افراد عفونت شدیدتر است و می‌تواند باعث مشکلات شدید تنفسی شود که به بستری شدن در بیمارستان، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه یا مرگ می‌انجامد. در حال حاضر، هیچ واکسن یا درمان خاصی برای آن در دسترس نیست.

افرادی که از COVID-19 بهبود یافته‌اند، سیستم‌های دفاعی طبیعی را در برابر این بیماری در خون خود (آنتی‌بادی) گسترش می‌دهند. آنتی‌بادی‌ها در بخشی از خون به نام پلاسما یافت می‌شوند. پلاسمای گرفته شده از خون اهدایی بیماران بهبود یافته، که حاوی آنتی‌بادی‌های COVID-19 است، می‌تواند برای تهیه دو محصول استفاده شود. نخست، پلاسمای افراد بهبود یافته (convalescent plasma)، که پلاسمایی است حاوی این آنتی‌بادی‌ها. دوم، هیپرایمیون ایمونوگلوبولین (hyperimmune immunoglobulin) که با غلظت بیشتری است، و بنابراین آنتی‌بادی‌های بیشتری دارد.

پلاسمای افراد بهبود یافته و هیپرایمیون ایمونوگلوبولین با موفقیت در درمان سایر ویروس‌های تنفسی استفاده شده‌اند. این روش‌های درمانی (که به صورت قطره‌ای (drip) یا تزریقی تجویز می‌شوند) عموما به خوبی تحمل می‌شوند، اما اثرات ناخواسته می‌توانند رخ دهند.

ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟

ما می‌خواستیم بدانیم که پلاسمای گرفته شده از افرادی که از COVID-19 بهبود یافته‌اند، درمانی مؤثر برای مبتلایان به COVID-19 است یا خیر، و اینکه این درمان باعث وقوع عوارض ناخواسته می‌شود یا خیر.

روش‌های ما

ما برای یافتن مطالعات بالینی در زمینه درمان مبتلایان به COVID-19 با پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین، بانک‌های اطلاعاتی اصلی پزشکی را جست‌وجو کردیم. مطالعات می‌توانستند در هر نقطه‌ای از جهان انجام شده و شامل شرکت‌کنندگانی با هر سن، جنسیت و قومیت، مبتلا به COVID-19 خفیف، متوسط یا شدید باشند.

COVID-19 به سرعت در حال گسترش است، بنابراین لازم بود تا هرچه سریع‌تر به این پرسش پاسخ دهیم. این بدان معنی است که ما چند مرحله را از روند معمول مرور کاکرین کوتاه کردیم - فقط یک نویسنده مرور، داده‌ها را از مطالعات استخراج کرده و کیفیت مطالعه را ارزیابی کرد؛ که معمولا دو نویسنده مرور این کار را انجام می‌دهند.

نتایج کلیدی

ما هشت مطالعه تکمیل شده را با 32 شرکت‌کننده وارد کردیم که پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت کردند. هیچ یک از مطالعات، شرکت‏‌کنندگان را به‌طور تصادفی به درمان‌های مختلف اختصاص ندادند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بهترین شواهد را ارائه می‌دهند). هیچ یک از مطالعات، شامل گروهی از افرادی نبودند که پلاسمای افراد بهبود یافته را، به عنوان یک گروه مقایسه، دریافت کرده باشند.

تمام شرکت‌کنندگان در این مطالعات در پایان دوره پیگیری زنده بودند، اما همه آنها از بیمارستان مرخص نشده بودند. دوره پیگیری از 3 تا 37 روز پس از درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته متغیر بود.

شش مطالعه از سطحی از حمایت تنفسی به عنوان معیار بهبودی استفاده کردند که شرکت‌کنندگان به آن نیاز داشتند. حمایت تنفسی شامل اکسیژن درمانی، تهویه مکانیکی و نیاز به دستگاه مخصوصی بود که خون را اکسیژن‌رسانی می‌کند. هر شش مطالعه حاکی از بهبود بالینی در حداقل برخی از شرکت‌کنندگان‌شان بودند، اما هنوز مشخص نیست که این پیشرفت مربوط به تاثیر دریافت پلاسمای افراد بهبود یافته، درمان دیگر یا پیشرفت طبیعی بیماری بود.

شش مطالعه زمان سپری شده را تا ترخیص از بیمارستان برای برخی از شرکت‌کنندگان خود گزارش کردند، همه آنها پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت کردند. زمان سپری شده تا ترخیص از 4 تا 35 روز پس از درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته متغیر بود.

شش مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به COVID-19 شدید بودند. بیشتر آنها در پیگیری نهایی بهبود یافتند، اما این بهبود ممکن است به دلیل دریافت یک درمان دیگر، پیشرفت طبیعی بیماری یا درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته بوده باشد.

دو شرکت‌کننده اثرات ناخواسته مرتبط با پلاسمای افراد بهبود یافته را گزارش کردند. یکی از شرکت‌کنندگان دچار تب و شرکت‌کننده دوم در اوایل ترانسفیوژن، دچار شوک آنافیلاکتیک (واکنش آلرژیک شدید) شد.

قطعیت شواهد

اطمینان (قطعیت) ما به شواهد بسیار محدود بود زیرا مطالعات تصادفی‌سازی شده نبودند و از روش‌های قابل اعتمادی برای سنجش نتایج خود استفاده نکردند. علاوه بر این، آنها فقط تعداد کمی را از شرکت‌کنندگان داشتند، که درمان‌های مختلفی را در کنار پلاسمای افراد بهبود یافته دریافت کردند، و برخی از آنها مشکلات زمینه‌ای سلامت داشتند.

نتیجه‌گیری

ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای گرفته شده از افرادی که از COVID-19 بهبود یافتند، یک درمان موثر برای مبتلایان به COVID-19 باشد. مطالعات کامل شده‌ای را که ما پیدا کردیم، كيفيت ضعیفی داشتند و نتایج آنها می‌تواند مرتبط با پیشرفت طبیعی بيماری، سایر درمان‌هايی كه شركت‌كنندگان دريافت كردند، يا پلاسمای افراد بهبود یافته باشد. با این حال، جست‌وجوهای ما 48 مطالعه در حال انجام را یافت: 47 مطالعه به ارزیابی پلاسمای افراد بهبود یافته و 1 مطالعه به بررسی هیپرایمیون ایمونوگلوبولین می‌پردازند، که از این تعداد 22 مورد تصادفی‌سازی شده هستند. پس از تکمیل این مطالعات، این مرور را با نتایج آنها به‌روز خواهیم کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما هشت مطالعه (هفت مطالعه سری موارد و یک مطالعه مداخله‌ای تک بازویی برنامه‌ریزی شده به صورت آینده‌نگر) را با تعداد 32 شرکت‌کننده (دامنه 1 تا 10) شناسایی کردیم. در اکثر مطالعات خطرات مداخله ارزیابی شد؛ دو مورد حادثه جانبی (به‌طور بالقوه درجه 3 یا 4) را، که یکی از آنها عارضه جانبی جدی بود، گزارش شد. ما بسیار نامطمئن هستیم که درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته برای افرادی که به دلیل ابتلا به COVID-19 در بیمارستان بستری هستند مؤثر باشد، زیرا مطالعات نتایج متناقضی را گزارش کردند، که همین امر، مقایسه نتایج را برای نتیجه‌گیری دشوار می‌کند. ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد اثربخشی و ایمنی درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته برای بیماران مبتلا به COVID-19 شناسایی کردیم؛ همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری بوده و کیفیت گزارش‌دهی آنها پایین بود.

هیچ موردی از مطالعات RCT یا غیرتصادفی‌سازی شده و کنترل شده برای ارزیابی مزایا و مضرات درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته تکمیل نشده است. 47 مطالعه در حال انجام برای ارزیابی درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته وجود دارد، که از این تعداد 22 مورد RCT بوده و یک کارآزمایی به ارزیابی هیپرایمیون ایمونوگلوبولین می‌پردازد. ما این مرور را به عنوان یک مرور سیستماتیک زنده، بر اساس جست‌وجوهای ماهانه در بانک‌های اطلاعاتی و پایگاه‌های ثبت ذکر شده در بالا، به‌روزرسانی خواهیم کرد. این به‌روزرسانی‌ها به احتمال زیاد نتایج متفاوتی را نسبت به آنچه در اینجا گزارش شده، نشان می‌دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پلاسمای افراد بهبود یافته (convalescent plasma) و هیپرایمیون ایمونوگلوبولین (hyperimmune immunoglobulin) ممکن است مورتالیتی را در بیماران مبتلا به بیماری‌های ویروسی تنفسی کاهش دهند، و در حال حاضر در کارآزمایی‌ها به عنوان یک درمان بالقوه برای بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) مورد بررسی قرار می‌گیرند. درک کامل از بدنه شواهد موجود در مورد مزایا و خطرات آنها الزامی است.

اهداف: 

ارزیابی اینکه ترانسفیوژن پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین در درمان مبتلایان به COVID-19 مؤثر و ایمن هستند یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

این پروتکل پیش از این با Center for Open Science منتشر شده و در osf.io/dwf53 قابل دستیابی است.

ما بانک اطلاعاتی جهانی تحقیقات COVID-19 در سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین؛ بانک اطلاعاتی مقالات تحقیقاتی COVID-19 در مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن مطالعات در حال انجام و نتایج مطالعات کامل شده را در 23 اپریل 2020 برای مطالعات سری موارد، کوهورت، برنامه‌ریزی شده به صورت آینده‌نگر و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما از روش‌شناسی استاندارد کاکرین پیروی کردیم و کلیه مراحل مربوط به انتخاب مطالعه را دو بار توسط دو نویسنده مستقل مرور انجام دادیم (برخلاف توصیه‌های گروه روش‌های مرور سریع کاکرین).

ما مطالعاتی را وارد کردیم که به ارزیابی پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین برای مبتلایان به COVID-19، صرف‌نظر از شدت بیماری، سن، جنسیت یا قومیت آنها، پرداختند.

ما مطالعاتی را که شامل جمعیت‌های مبتلا به دیگر انواع بیماری‌های کروناویروس (سندرم حاد تنفسی شدید (SARS) یا سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS)) بودند و مطالعات بررسی کننده ایمونوگلوبولین‌های استاندارد را کنار گذاشتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما توصیه‌های گروه روش‌های مرور سریع کاکرین را در مورد استخراج و ارزیابی داده‌ها دنبال کردیم.

برای ارزیابی سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از ابزار ارزیابی معیار برای مطالعات مشاهده‌ای استفاده کردیم که توسط گروه سرطان دوران کودکی در کاکرین تهیه شده بود. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE برای پیامدهای زیر رتبه‌بندی کردیم: مورتالیتی به هر علتی در زمان ترخیص از بیمارستان، بهبود علائم بالینی (7، 15 و 30 روز پس از ترانسفیوژن)، عوارض جانبی درجه 3 و 4، و عوارض جانبی جدی.

نتایج اصلی: 

ما هشت مطالعه (هفت مطالعه سری موارد، یک مطالعه مداخله‌ای تک بازویی برنامه‌ریزی شده به صورت آینده‌نگر) را با 32 شرکت‌کننده وارد کردیم و 48 مطالعه در حال انجام دیگر را شناسایی کردیم که به ارزیابی پلاسمای افراد بهبود یافته (47 مطالعه) یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین (یک مطالعه) می‌پردازند، 22 مورد از آنها تصادفی‌سازی شده هستند.

خطر کلی سوگیری (bias) در هشت مطالعه وارد شده بالا بود، به دلیل: طراحی مطالعه؛ تعداد کم شرکت‏‌کنندگان؛ گزارش‌دهی ضعیف درون مطالعات؛ و انواع متنوع شرکت‌کنندگان با شدت‌های مختلف بیماری، بیماری‌های همراه و دریافت انواع درمان‌های قبلی یا همزمان، از جمله آنتی‌ویروس‌ها، ضدقارچ‌ها یا آنتی‌بیوتیک‌ها، کورتیکواستروئیدها، هیدروکسی‌کلروکین و حمایت تنفسی.

ما تمام پیامدها را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم و نتوانستیم داده‌های عددی را به هر روش معنی‌داری خلاصه کنیم. با توجه به آنکه فقط مطالعات سری موارد را شناسایی کردیم، نتایج را به صورت روایتی گزارش دادیم.

اثربخشی پلاسمای افراد بهبود یافته برای افراد مبتلا به COVID-19

پیامدهای گزارش شده در زیر می‌توانند همگی به دلیل روند طبیعی زمینه‌ای بیماری یا سایر درمان‌های همزمان باشند، به جای آنکه به استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته ربط داده شوند.

مورتالیتی به هر علتی در زمان ترخیص از بیمارستان

همه مطالعات مورتالیتی را گزارش کردند. همه شرکت‌کنندگان در پایان دوره گزارش‌دهی زنده بودند، اما همه شرکت‌کنندگان تا پایان مطالعه از بیمارستان مرخص نشده بودند (15 شرکت‌کننده مرخص شدند، 6 مورد هنوز در بیمارستان بستری بودند، 11 مورد نامشخص). دوره پیگیری از 3 روز تا 37 روز پس از ترانسفیوژن متغیر بود. ما نمی‌دانیم که درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته بر مورتالیتی تاثیری می‌گذارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

بهبود علائم بالینی (ارزیابی شده با حمایت تنفسی)

شش مطالعه، شامل 28 شرکت‌کننده، سطح حمایت تنفسی مورد نیاز را گزارش کردند؛ اکثر شرکت‌کنندگان در ابتدا نیاز به حمایت تنفسی داشتند. همه مطالعات بهبود علائم بالینی را حداقل در برخی از شرکت‌کنندگان گزارش کردند. ما نمی‌دانیم که درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته باعث بهبود علایم بالینی می‌شود یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

زمان سپری شده تا ترخیص از بیمارستان

شش مطالعه زمان سپری شده را تا ترخیص از بیمارستان برای حداقل برخی از شرکت‌کنندگان گزارش کردند، که بین چهار تا 35 روز پس از درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته بود.

بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)

شش مطالعه شامل بیمارانی به شدت بیمار و بدحال بودند. در پیگیری نهایی، بیشتر این بیماران دیگر در ICU بستری نبودند و نیازی به تهویه مکانیکی نداشتند.

مدت اقامت در ICU

فقط یک مطالعه (1 شرکت‌کننده) مدت اقامت را در ICU گزارش کرد. 11 روز پس از ترانسفیوژن پلاسما، آن فرد از ICU مرخص شد.

اثربخشی درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته در افراد مبتلا به COVID-19

عوارض جانبی درجه 3 و 4

این مطالعات درجه عوارض جانبی را پس از ترانسفیوژن پلاسمای افراد بهبود یافته گزارش نکردند. دو مطالعه داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگانی را که دچار عوارض جانبی شدند، گزارش کردند که احتمالا درجه 3 یا 4 بودند. یک مطالعه موردی، شرکت‌کننده‌ای را گزارش کرد که تب متوسط داشت (38.9 درجه سانتیگراد). مطالعه دیگر (3 شرکت‌کننده) یک مورد را از شوک شدید آنافیلاکتیک گزارش کرد. چهار مطالعه از عدم وجود عوارض جانبی متوسط یا شدید (19 شرکت‌کننده) خبر دادند. ما بسیار نامطمئن هستیم که درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته بر خطر بروز عوارض جانبی متوسط تا شدید (شواهد با قطعیت بسیار پائین) تأثیری دارد یا خیر.

حوادث جانبی جدی

در یک مطالعه (3 شرکت‌کننده) یک مورد عارضه جدی گزارش شد. همانطور که در بالا توضیح داده شد، این فرد پس از دریافت پلاسمای افراد بهبود یافته دچار شوک شدید آنافیلاکتیک شد. 6 مطالعه گزارش دادند که هیچ گونه عارضه جانبی جدی رخ نداد. ما بسیار نامطمئن هستیم که درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته بر خطر بروز عوارض جانبی جدی (شواهد با قطعیت بسیار پائین) تأثیری داشته باشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save