استفاده از پلاسمای گرفته شده از افرادی که از COVID-19 بهبود یافته‌اند در درمان افراد مبتلا به COVID-19

بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) یک بیماری تنفسی بسیار عفونی است که در اثر نوع جدیدا شناخته شده کروناویروس ایجاد می‌شود. افراد آلوده به این ویروس ممکن است علائم بیماری را نشان ندهند، و برخی دیگر ممکن است دچار نشانه‌هایی از جمله تب، سرفه، تنگی نفس و گلودرد شوند. در بعضی از افراد عفونت شدیدتر است و می‌تواند باعث مشکلات تنفسی شود که به بستری شدن در بیمارستان، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه یا مرگ بیمار می‌انجامد. در حال حاضر، هیچ واکسن یا درمان خاصی برای آن در دسترس نیست.

افرادی که از COVID-19 بهبود یافته‌اند، سیستم‌های دفاعی طبیعی را در برابر این بیماری در خون خود (آنتی‌بادی‌ها) گسترش می‌دهند. آنتی‌بادی‌ها در بخشی از خون به نام پلاسما یافت می‌شوند. پلاسمای گرفته شده از خون اهدایی بیماران بهبود یافته، که حاوی آنتی‌بادی‌های COVID-19 است، می‌تواند برای تهیه دو محصول استفاده شود. نخست، پلاسمای افراد بهبود یافته (convalescent plasma)، که پلاسمایی است حاوی این آنتی‌بادی‌ها. دوم، هیپرایمیون ایمونوگلوبولین (hyperimmune immunoglobulin) که با غلظت بیشتری است، و بنابراین آنتی‌بادی‌های بیشتری دارد.

پلاسمای افراد بهبود یافته و هیپرایمیون ایمونوگلوبولین در درمان دیگر ویروس‌های تنفسی با موفقیت استفاده شده‌اند. این روش‌های درمانی (تجویز با قطره میکروست (drip) یا به صورت تزریقی) عموما به خوبی تحمل می‌شوند، اما اثرات ناخواسته می‌توانند رخ دهند.

ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟

ما می‌خواستیم بدانیم که پلاسمای گرفته شده از افرادی که از COVID-19 بهبود یافته‌اند، درمانی مؤثر برای مبتلایان به COVID-19 است یا خیر، و اینکه این درمان باعث وقوع هر گونه عوارض ناخواسته‌ای در آنها می‌شود یا خیر. ما با در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این مرور را به‌طور مستمر به‌روز می‌کنیم.

روش‌های ما

در 4 جون 2020، برای یافتن مطالعات بالینی در زمینه درمان مبتلایان به COVID-19 با پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین، بانک‌های اطلاعاتی اصلی پزشکی را جست‌وجو کردیم. مطالعات می‌توانستند در هر نقطه‌ای از جهان انجام شده و شامل شرکت‌کنندگانی با هر سن، جنسیت یا قومیت، مبتلا به COVID-19 خفیف، متوسط یا شدید باشند.

نتایج کلیدی

ما 20 مطالعه تکمیل شده را با 5443 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 5211 شرکت‌کننده پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت کردند. ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را با 103 شرکت‌کننده پیدا کردیم؛ 52 شرکت‌کننده با پلاسمای افراد بهبود یافته درمان شدند. RCTها مطالعات بالینی هستند که در آنها افراد به‌طور تصادفی برای دریافت درمان (گروه مداخله) یا دریافت یک درمان متفاوت یا عدم درمان (گروه کنترل) اختصاص داده می‌شوند. RCTها بهترین شواهد را ارائه می‌دهند. ما سه مطالعه غیرتصادفی‌سازی شده و کنترل شده را از مداخلات پیدا کردیم ((NRSIهای کنترل شده) با 236 شرکت‌کننده؛ 55 شرکت‌کننده پلاسما). این NRSIهای کنترل شده شرکت‏‌کنندگان را به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی اختصاص ندادند اما شامل یک گروه کنترل از شرکت‌کنندگانی بودند که پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت نکردند. 16 مطالعه باقیمانده (5201 شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی شده نبودند و شامل یک گروه کنترل هم نبودند (NRSIهای کنترل نشده)، اما اطلاعاتی را در مورد اثرات ناخواسته تجویز پلاسمای افراد بهبود یافته ارائه دادند.

برای ارزیابی این موضوع که پلاسمای افراد بهبود یافته یک درمان موثر برای COVID-19 به شمار می‌آید یا خیر، ما نتایج حاصل از RCT و سه NRSI کنترل شده را بررسی کردیم. گروه‌های کنترل در زمان درمان، مراقبت استاندارد را بدون پلاسمای افراد بهبود یافته دریافت کردند. شواهد كافی برای تعیین اینكه پلاسمای افراد بهبود یافته تاثیری بر خطر مرگ ناشی از هر علتی در زمان ترخیص از بیمارستان، زمان سپری شده تا مرگ یا نیاز به حمایت تنفسی می‌گذارد یا خیر، وجود ندارد.

برای ارزیابی اینکه پلاسمای افراد بهبود یافته باعث وقوع اثرات ناخواسته می‌شود یا خیر، ما همچنین 16 مطالعه NRSI غیرکنترل شده (5201 شرکت‌کننده) را بررسی کردیم. ما برخی از اثرات ناخواسته جدی را شناسایی کردیم، که می‌توانند به پلاسمای افراد بهبود یافته منتسب شوند، از جمله مرگ، واکنش‌های آلرژیک یا عوارض تنفسی. ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته بر تعداد حوادث ناخواسته جدی تأثیری می‌گذارد یا خیر.

هیچ یک از مطالعات وارد شده، اثرات درمان را بر کیفیت زندگی گزارش نکردند.

قطعیت شواهد

اطمینان (قطعیت) ما به شواهد بسیار محدود بود زیرا فقط یک مطالعه تصادفی‌سازی شده وجود داشت و اغلب مطالعات از روش‌های قابل اعتمادی برای سنجش نتایج خود استفاده نکردند. علاوه بر این، شرکت‌کنندگان درمان‌های مختلفی را در کنار پلاسمای افراد بهبود یافته دریافت کردند، و برخی از آنها مشکلات زمینه‌ای سلامت داشتند.

نتیجه‌گیری

ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای گرفته شده از افرادی که از COVID-19 بهبود یافتند، یک درمان موثر برای مبتلایان به COVID-19 باشد که در بیمارستان بستری شده‌اند. ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته بر تعداد حوادث ناخواسته جدی تأثیری می‌گذارد یا خیر. این یافته‌ها می‌توانند مرتبط با پیشرفت طبیعی بيماری، دیگر درمان‌هايی كه شركت‌كنندگان دريافت كردند، يا با پلاسمای افراد بهبود یافته باشند. جست‌وجوهای ما 98 مطالعه در حال انجام را یافت که به ارزیابی پلاسمای افراد بهبود یافته و هیپرایمیون ایمونوگلوبولین می‌پردازند، که از این تعداد 50 مورد تصادفی‌سازی شده هستند. این اولین به‌روزرسانی پویای (living update) مرور ما به حساب می‌آید، و ما به‌روزرسانی این مرور را با نتایج حاصل از مطالعات تکمیل شده، ادامه خواهیم داد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته برای افراد مبتلا به COVID-19 که در بیمارستان بستری می‌شوند، مفید است یا خیر. برای پیامدهای ایمنی، ما همچنین NRSIهای غیرکنترل شده را وارد کردیم. اطلاعات کمی در مورد حوادث جانبی وجود داشت. از میان مطالعات کنترل شده، هیچ یک از آنها در مورد این پیامد در گروه کنترل گزارشی ارائه نکردند. فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد ایمنی پلاسمای افراد بهبود یافته برای COVID-19 وجود دارد.

در حالی که تلاش‌های عمده‌ای برای انجام تحقیقات در مورد COVID-19 در جریان است، مشکلاتی در رابطه با جذب تعداد پیش‌بینی شده‌ای از شرکت‌کنندگان برای ورود به این مطالعات قابل تصور است. خاتمه زودهنگام اولین RCT که به بررسی پلاسمای افراد بهبود یافته پرداخت، و انواع مطالعات ثبت شده در ماه‌های گذشته، نشان دهنده این موضوع است. بنابراین لازم است تا طراحی این مطالعات ثبت شده به طور انتقادی ارزیابی شوند و مطالعاتی که طراحی خوب دارند، در اولویت قرار گیرند. از دیگر ملاحظات این مطالعات، نیاز به گزارش‌دهی پیامدها برای همه بازوهای مطالعه به یک روش واحد، و اهمیت حفظ مقایسه از نظر مداخلات مشترک در تمامی بازوهای مطالعه است.

98 مطالعه در حال انجام وجود دارد که به ارزیابی پلاسمای افراد بهبود یافته و هیپرایمیون ایمونوگلوبولین می‌پردازند، و از این تعداد 50 مورد RCT هستند. این اولین به‌روزرسانی پویای (living update) مرور ما به حساب می‌آید، و ما به‌روزرسانی این مرور را به طور دوره‌ای ادامه خواهیم داد. این به‌روزرسانی‌ها ممکن است نتایج متفاوتی را نسبت به آنچه در اینجا گزارش شده، نشان دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پلاسمای افراد بهبود یافته (convalescent plasma) و هیپرایمیون ایمونوگلوبولین (hyperimmune immunoglobulin) ممکن است مورتالیتی را در بیماران مبتلا به بیماری‌های ویروسی تنفسی کاهش دهند، و در حال حاضر در کارآزمایی‌ها به عنوان یک درمان بالقوه برای بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) تحت بررسی قرار دارند. درک کامل از بدنه شواهد موجود در مورد مزایا و خطرات آنها الزامی است.

اهداف: 

به موازات در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، به منظور ارزیابی مداوم اینکه ترانسفیوژن پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین در درمان مبتلایان به COVID-19 مؤثر و ایمن هستند یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما بانک اطلاعاتی جهانی تحقیقات COVID-19 در سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین؛ بانک اطلاعاتی مقالات تحقیقاتی COVID-19 در مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن مطالعات در حال انجام و کامل شده در 4 جون 2020 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما روش‌‌شناسی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.

ما مطالعاتی را وارد کردیم که به ارزیابی پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین برای مبتلایان به COVID-19، صرف‌نظر از طراحی مطالعه، شدت بیماری، سن، جنسیت یا قومیت آنها، پرداختند.

ما مطالعاتی را کنار گذاشتیم که شامل جمعیت‌های مبتلا به دیگر انواع بیماری‌های کروناویروس (سندرم حاد تنفسی شدید (SARS) یا سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS)) بودند و مطالعات بررسی کننده ایمونوگلوبولین‌ استاندارد را هم خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما روش‌‌شناسی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.

به منظور ارزیابی سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، ما از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، ابزار خطر سوگیری در مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده - از مداخلات (ROBINS-I) برای مطالعات کنترل شده و تصادفی‌سازی نشده از مداخلات (NRSIs)، و معیارهای ارزیابی برای مطالعات مشاهده‌ای، ارائه شده توسط گروه سرطان‌های دوران کودکی در کاکرین برای NRSIهای کنترل نشده، استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

این اولین به‌روزرسانی پویای این مرور است. ما 20 مطالعه (یک RCT، سه NRSI کنترل شده، 16 NRSI کنترل نشده) را با 5443 شرکت‌کننده وارد کردیم، که 5211 نفر از آنها پلاسمای افراد بهبود یافته دریافت کردند، و 98 مطالعه در حال انجام دیگر را یافتیم که به ارزیابی پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین می‌پردازند، از این تعداد 50 مورد تصادفی‌سازی شده هستند. ما هیچ مطالعه تکمیل نشده‌ای را پیدا نکردیم که به ارزیابی هیپرایمیون ایمونوگلوبولین پرداخته باشند.

خطر کلی سوگیری در مطالعات وارد شده بالا بود، که دلیل آن به طراحی مطالعه، نوع شرکت‌کنندگان و دیگر درمان‌های قبلی یا همزمان باز می‌گردد.

اثربخشی پلاسمای افراد بهبود یافته برای افراد مبتلا به COVID-19

ما نتایج حاصل از چهار مطالعه کنترل شده (یک RCT (زودهنگام متوقف شد) با 103 شرکت‌کننده، که 52 نفر از آنها پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت کردند؛ و 3 مطالعه NRSI کنترل شده با 236 شرکت‌کننده، که 55 نفر از آنها با پلاسمای افراد بهبود یافته درمان شدند) را برای ارزیابی اثربخشی پلاسمای افراد بهبود یافته وارد کردیم. گروه‌های کنترل در زمان درمان، مراقبت استاندارد را بدون پلاسمای افراد بهبود یافته دریافت کردند.

مورتالیتی به هر علتی در زمان ترخیص از بیمارستان (1 NRSI کنترل شده، 21 شرکت‌کننده)

ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته تاثیری بر میزان مورتالیتی به هر علتی در زمان ترخیص از بیمارستان می‌گذارد یا خیر (نسبت خطر (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.31؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

زمان سپری شده تا مرگ (یک RCT؛ 103 شرکت‌کننده؛ یک NRSI کنترل شده، 195 شرکت‌کننده)

ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته باعث افزایش زمان سپری شده تا مرگ می‌شود یا خیر (RCT: نسبت خطر (HR): 0.74؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.82؛ NRSI کنترل شده: HR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.96؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).

بهبود علائم بالینی، ارزیابی شده براساس نیاز به حمایت تنفسی (یک RCT؛ 103 شرکت‌کننده؛ یک NRSI کنترل شده، 195 شرکت‌کننده)

ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته تاثیری بر بهبود علائم بالینی در هفت روز (RCT: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.30 تا 3.19)، 14 روز (RCT: RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.91 تا 3.77؛ NRSI کنترل شده: RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.29) و 28 روز (RCT: RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.81؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) دارد یا خیر.

کیفیت زندگی

هیچ مطالعه‌ای این پیامد را گزارش نکرد.

ایمنی درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته در افراد مبتلا به COVID-19

ما نتایج حاصل از یک RCT، سه NRSI کنترل شده و 10 NRSI غیرکنترل شده را وارد کردیم که به ارزیابی ایمنی پلاسمای افراد بهبود یافته پرداختند. گزارش‌دهی حوادث جانبی و عوارض جانبی جدید متغیر بودند. مطالعات کنترل شده به ارائه گزارش در مورد حوادث جانبی و عوارض جانبی جدی فقط در شركت‌كنندگان دريافت كننده پلاسمای افراد بهبود یافته پرداختند. مدت زمان پیگیری متفاوت بود. برخی از مطالعات، اما نه همه آنها، شامل مرگ‌ومیر به عنوان یک حادثه جانبی جدی بودند.

عوارض جانبی درجه 3 یا 4 (13 مطالعه، 201 شرکت‌کننده)

مطالعات در مورد درجه شدت عوارض جانبی گزارشی ارائه نکردند. سیزده مطالعه (201 شرکت‌کننده) در مورد عوارض جانبی احتمالی با شدتی معادل درجه 3 یا 4 گزارش کردند. بیشتر این عوارض جانبی، حوادث آلرژیک یا تنفسی بودند. ما بسیار نامطمئن هستیم که درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته بر خطر وقوع عوارض جانبی متوسط تا شدید تأثیری دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

عوارض جانبی جدی (14 مطالعه، 5201 شرکت‌کننده)

چهارده مطالعه (5201 شرکت‌کننده) در مورد عوارض جانبی جدی گزارش دادند. اکثر شرکت‌کنندگان از یک NRSI غیرکنترل شده (5000 شرکت‌کننده) بودند، که فقط در مورد وقوع عوارض جانبی جدی محدود به چهار ساعت اول پس از تزریق پلاسمای افراد بهبود یافته گزارش ارائه کردند. این مطالعه شامل مرگ‌ومیر به عنوان یک حادثه جانبی جدی بود؛ آنها 15 مورد مرگ‌ومیر را گزارش كردند كه چهار مورد از آنها به عنوان بالقوه، احتمالا یا قطعا مرتبط با ترانسفیوژن طبقه‌بندی شدند. دیگر عوارض جانبی جدی گزارش شده در تمامی مطالعات، در ماهیت اصلی خود عمدتا آلرژیک یا تنفسی بودند، از جمله آنافیلاکسی، تنگی نفس ناشی از ترانسفیوژن و آسیب حاد ریوی وابسته به ترانسفیوژن (TRALI). ما بسیار نامطمئن هستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته بر تعداد حوادث ناخواسته جدی تأثیری می‌گذارد یا خیر.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save