درمان‌هایی برای مدیریت تنفس تند و سریع در نوزادان (تاکی‌پنه گذرای نوزادی)

سوال مطالعه مروری

آیا داروها و سایر درمان‌ها در نوزادان مبتلا به تنفس سریع غیر-طبیعی (معروف به تاکی‌پنه گذرای نوزادی (transient tachypnoea of the newborn)) عملکرد ریه را بهبود می‌بخشد و نیاز به حمایت تنفسی (یعنی ونتیلاسیون مکانیکی) و/یا طول مدت نشانه‌ها را کاهش می‌دهد؟

پیشینه

تاکی‌پنه گذرای نوزادی با تعداد بالای تنفس (بیش از 60 تنفس در هر دقیقه) و علائم دیسترس تنفسی (سختی در نفس کشیدن) تشخیص داده می‌شود. این وضعیت معمولا طی دو ساعت نخست تولد در نوزادانی بروز می‌کند که در سن بارداری 34 هفته یا پس از آن به دنیا می‌آیند. اگرچه این وضعیت معمولا بدون درمان بهبود می‌یابد، ممکن است با خس‌خس سینه در اواخر دوران کودکی مرتبط باشد. در این بررسی اجمالی کاکرین، شواهد موجود را در مورد مزایا و آسیب‌های استفاده از درمان‌های مختلف در مدیریت تاکی‌پنه گذرای نوزادی گزارش کرده و منتقدانه آنالیز کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

شش مرور کاکرین را وارد کردیم. چهار مورد از آنها داروها (سالبوتامول (salbutamol)، اپی‌نفرین (epinephrine)، کورتیکواستروئید و دیورتیک‌ها (diuretics)) را با دارونما (placebo) مقایسه کردند، در حالی که دو مرور باقی‌مانده به ارزیابی تاثیرات مصرف مایعات کمتر و دریافت حمایت برای نفس کشیدن (حمایت تنفسی) بدون جاگذاری یک لوله در ریه‌ها پرداختند. سالبوتامول، اپی‌نفرین و کورتیکواستروئیدها مایع اضافی را از ریه‌ها خارج می‌کنند، در حالی که دیورتیک دارویی است که ترشح مایع ریه را در ادرار افزایش می‌دهد.

شواهد تا جولای 2021 به‌روز است.

نتایج

با توجه به شواهد بسیار محدود موجود، نتوانستیم به سوال بررسی اجمالی خود پاسخ دهیم. سالبوتامول ممکن است طول دوره تنفس سریع را در مقایسه با دارونما کاهش دهد. مطالعات بررسی کننده اپی‌نفرین و کورتیکواستروئیدها اطلاعاتی را در مورد این پیامد ارائه نکردند. شواهد در مورد تاثیر دیورتیک‌ها در مقایسه با دارونما بسیار نامطمئن است. مطالعات مربوط به مصرف مایعات کمتر، اطلاعاتی را در مورد این پیامد ارائه نکردند.

شواهد برای نشان دادن تاثیر انواع مختلف حمایت تنفسی بدون جاگذاری لوله در ریه‌ها در مقایسه با اکسیژن یا در مقایسه با یکدیگر بر طول دوره زمان تنفس سریع بسیار نامطمئن است. در مورد تاثیرات سالبوتامول، اپی‌نفرین و کورتیکواستروئیدها در کاهش نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی (استفاده از دستگاهی برای کمک به تنفس بیمار که در آن یک لوله وارد ریه‌ها می‌شود) مطمئن نیستیم. مطالعات ارزیابی کننده دیورتیک‌ها، اطلاعاتی را در مورد این پیامد ارائه نکردند. در مورد تاثیرات حمایت تنفسی بدون جاگذاری لوله در ریه‌ها و مصرف مایعات کمتر بر کاهش نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی نامطمئن هستیم.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد برای سالبوتامول برای مدت زمان تنفس سریع در سطح پائین و برای همه پیامدها و درمان‌های دیگر در سطح بسیار پائین بود. این مطالعات، یا اطلاعات قابل استفاده‌ای را گزارش نکردند یا یافته‌هایی را به دست آوردند که به آنها اعتماد بسیار کمی داریم. حجم نمونه این مطالعات کوچک بوده و از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها می‌شد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این بررسی اجمالی شواهد حاصل از شش مرور کاکرین را متشکل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مورد تاثیرات مداخلات پس از زایمان در مدیریت TTN خلاصه می‌کند. سالبوتامول ممکن است طول مدت تاکی‌پنه را اندکی کاهش دهد. در رابطه با اینکه سالبوتامول نیاز نوزاد را به ونتیلاسیون مکانیکی کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم. ما مطمئن نیستیم که اپی‌نفرین، کورتیکواستروئیدها، دیورتیک‌ها، محدودیت مایعات، یا حمایت تنفسی غیر-تهاجمی، مدت زمان تاکی‌پنه و نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی را کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا شواهد بسیار محدودی در دسترس بود. داده‌ای در مورد آسیب‌های ناشی از درمان‌ها وجود نداشت.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

تاکی‌پنه گذرای نوزادی (transient tachypnoea of the newborn; TTN) با تاکی‌پنه و علائمی از دیسترس تنفسی (respiratory distress) تشخیص داده می‌شود. علت آن هم تاخیر در پاکسازی مایع ریه در بدو تولد است. تاکی‌پنه گذرا معمولا طی دو ساعت نخست زندگی در نوزادان ترم و نارس (پره‌ترم) دیرهنگام دیده می‌شود. اگرچه این وضعیت اغلب خود-محدود شونده است، برای پایش و تامین حمایت تنفسی، و تجویز داروها، ورود بیماران به یک واحد نوزادان غالبا لازم می‌شود. این مداخلات ممکن است دیسترس تنفسی را در طول TTN کاهش داده و پاکسازی مایع ریه را افزایش دهد. اهداف شامل کاهش تلاش لازم برای تنفس، بهبود دیسترس تنفسی، و به‌طور بالقوه کوتاه کردن طول دوره تاکی‌پنه است. با این حال، این مداخلات ممکن است با آسیب در نوزاد همراه باشند.

اهداف: 

هدف از این بررسی اجمالی، ارزیابی مزایا و مضرات مداخلات مختلف مورد استفاده در مدیریت TTN بود.

روش‌ها: 

بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین را در 14 جولای 2021 برای یافتن مرورهای در حال انجام و منتشر شده کاکرین پیرامون مدیریت TTN در نوزادان ترم (> 37 هفته بارداری) یا نارس دیرهنگام (34 تا 36 هفته بارداری) جست‌وجو کردیم. همه مرورهای منتشر شده کاکرین را گنجاندیم که طبقه‌بندی‌های زیر را از مداخلات انجام شده طی 48 ساعت نخست زندگی ارزیابی کردند: بتا-آگونیست‌ها (مانند سالبوتامول (salbutamol) و اپی‌نفرین (epinephrine))، کورتیکواستروئیدها، دیورتیک‌ها (diuretics)، محدودیت مایعات، و حمایت تنفسی غیر-تهاجمی. مرورها، مداخلات فوق‌الذکر را با دارونما (placebo)، عدم-درمان یا سایر مداخلات برای مدیریت TTN مقایسه کردند. پیامدهای اولیه این بررسی اجمالی طول مدت تاکی‌پنه و نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی بود. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مرورهای بازیابی شده را توسط جست‌وجو بررسی کرده و با استفاده از یک فرم استخراج داده از پیش تعریف شده، داده‌ها را از مرورهای وارد شده استخراج کردند. هر گونه اختلاف‌نظری از طریق تبادل‌نظر با سومین نویسنده بررسی اجمالی حل‌و‌فصل شد. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی مرورهای وارد شده را با استفاده از ابزار AMSTAR 2 (ابزار اندازه‌گیری برای ارزیابی مرورهای سیستماتیک (MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews)) بررسی کردند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به تاثیرات مداخلات بر مدیریت TTN استفاده کردیم. از آنجایی که همه مرورهای وارد شده، جداول خلاصه‌ای از یافته‌ها را گزارش کردند، اطلاعاتی را که از قبل در دسترس بودند، استخراج کرده و قطعیت شواهد دو پیامد اولیه را مجددا درجه‌بندی کردیم تا از ارزیابی همگون اطمینان حاصل کنیم. خلاصه‌ای از روش‌ها و نتایج هر یک از مرورهای وارد شده را به صورت نقل قول (narrative) ارائه داده و این اطلاعات را با استفاده از جداول و شکل‌ها خلاصه کردیم.

نتایج اصلی: 

شش مرور کاکرین را، مربوط به 1134 نوزاد وارد شده در 18 کارآزمایی، پیرامون مدیریت TTN در نوزادان ترم و نارس دیرهنگام وارد کردیم، که به ارزیابی سالبوتامول (هفت کارآزمایی)، اپی‌نفرین (یک کارآزمایی)، بودزوناید (یک کارآزمایی)، دیورتیک‌ها (دو کارآزمایی)، محدودیت مایعات (چهار کارآزمایی)، و حمایت تنفسی غیر-تهاجمی (سه کارآزمایی) پرداختند. سطح کیفیت مرورهای وارد شده بالا بود، و همه آنها با حوزه‌های مهم AMSTAR 2 مطابقت داشتند. به دلیل عدم-دقت تخمین‌ها (مطالعات وارد شده اندک، و در مقیاس کوچک) و خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias)، سطح قطعیت شواهد برای پیامدهای اولیه بسیار پائین بود.

سالبوتامول ممکن است طول مدت تاکی‌پنه را در مقایسه با دارونما کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 16.83- ساعت، 95% فاصله اطمینان (CI): 22.42- تا 11.23-؛ 2 مطالعه، 120 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین). هیچ مروری را نیافتیم که اپی‌نفرین یا کورتیکواستروئیدها را با دارونما مقایسه کرده و طول مدت تاکی‌پنه را گزارش دهد. با این حال، یک مرور در مورد «روند عادی‌سازی تعداد تنفس»، یک پیامد مشابه، گزارش کرده، و هیچ تفاوتی را بین اپی‌نفرین و دارونما نشان نداد (اندازه تاثیرگذاری گزارش نشد). شواهد در مورد تاثیر دیورتیک‌ها در مقایسه با دارونما بسیار نامطمئن است (MD؛ 1.28- ساعت؛ 95% CI؛ 13.0- تا 10.45؛ 2 مطالعه، 100 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مروری را شناسایی نکردیم که محدودیت مایعات را با نرخ استاندارد مایعات مقایسه کرده و طول مدت تاکی‌پنه را گزارش دهد. شواهد در مورد تاثیر فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) در مقایسه با اکسیژن درمانی با جریان آزاد (free-flow oxygen therapy) (MD؛ 21.1- ساعت؛ 95% CI؛ 22.9- تا 19.3-؛ 1 مطالعه، 64 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ تاثیر ونتیلاسیون با فرکانس بالا (نوسانی) از راه بینی (nasal high-frequency ventilation; NHFV) در مقایسه با CPAP (MD؛ 4.53- ساعت؛ 95% CI؛ 5.64- تا 3.42-؛ 1 مطالعه، 40 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و تاثیر تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (nasal intermittent positive pressure ventilation; NIPPV) در مقایسه با CPAP بر طول مدت تاکی‌پنه (MD؛ 4.30 ساعت؛ 95% CI؛ 19.14- تا 27.74؛ 1 مطالعه، 40 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.

با توجه به نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی، شواهد برای نشان دادن تاثیر سالبوتامول در مقایسه با دارونما (خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% CI؛ 0.13 تا 2.86، تفاوت خطر (RD): 10 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 50 مورد کمتر تا 30 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 3 مطالعه، 254 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ تاثیر اپی‌نفرین در مقایسه با دارونما (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.08 تا 5.88؛ RD؛ 70 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 460 مورد کمتر تا 320 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 20 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و تاثیر کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.38؛ RD؛ 40 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 170 مورد کمتر تا 90 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 49 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. مروری را نیافتیم که دیورتیک‌ها را با دارونما مقایسه کرده و نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی را گزارش کند. شواهد برای نشان دادن تاثیر محدودیت مایعات در مقایسه با تجویز استاندارد مایعات (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.24 تا 2.23؛ RD؛ 20 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 70 مورد کمتر تا 40 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 3 مطالعه، 242 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ تاثیر CPAP در مقایسه با اکسیژن با جریان آزاد (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.01 تا 6.99؛ RD؛ 30 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 120 مورد کمتر تا 50 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 64 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و تاثیر NIPPV در مقایسه با CPAP (RR: 4.00؛ 95% CI؛ 0.49 تا 32.72؛ RD؛ 150 مورد بیشتر؛ 95% CI؛ 50 مورد کمتر تا 350 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 40 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و تاثیر NHFV در برابر CPAP (هیچ تاثیری تخمین زده نشد، 1 مطالعه، 40 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.

با توجه به پیامدهای ثانویه، طول مدت بستری در بیمارستان تنها پیامد گزارش شده در همه مرورهای وارد شده بود. یک کارآزمایی با بررسی محدودیت مایعات، مدت زمان کمتر بستری نوزادان را در بیمارستان در این گروه گزارش کرد، اما با شواهدی با قطعیت پائین. شواهد در مورد تاثیرات مداخله بر پیامدهای ثانویه برای پنج مرور دیگر بسیار نامطمئن بود. داده‌های مربوط به مضرات بالقوه درمان کمیاب بودند، زیرا همه کارآزمایی‌ها برای تشخیص افزایش احتمالی در بروز عوارض جانبی مانند پنوموتوراکس (pneumothorax)، آریتمی‌ها (arrhythmias) و عدم تعادل الکترولیت، قدرت پائینی داشتند. هیچ موردی از عوارض جانبی برای سالبوتامول گزارش نشد؛ با این حال، این دارو خطر تاکی‌کاردی (tachycardia)، لرزش، و هیپوکالمی (hypokalaemia) را در سایر شرایط به همراه دارد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری