پیام‌های کلیدی
· افراد مبتلا به آرتریت سلول ژانت (giant cell arteritis) که هر هفته یا دو هفته یک‌بار توسیلیزوماب (tocilizumab) تزریق می‌کنند، پس از یک سال شانس بهتری برای بهبود نشانه دارند. افرادی که هر چهار هفته یک‌بار با توسیلیزوماب تحت درمان قرار گرفتند، احتمالا پس از یک سال شانس بهتری برای بهبود نشانه دارند.
· توسیلیزوماب احتمالا تعداد عوارض جانبی (ناخواسته) مشابهی با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) ایجاد می‌کند.
· انجام مطالعات بیشتری برای تقویت مجموعه شواهد و بررسی اینکه طول مدت درمان بر موفقیت توسیلیزوماب تاثیر می‌گذارد یا خیر، مورد نیاز است.
آرتریت سلول ژانت چیست؟
آرتریت سلول ژانت (giant cell arteritis; GCA) عبارت است از التهاب (تورم) عروقی که خون را از قلب به بقیه نقاط بدن می‌برند (شریان‌ها). این وضعیت معمولا افراد بالای 50 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد و می‌تواند باعث مشکلات زیر شود:
· مشکلات بینایی (مانند دو-بینی یا از دست دادن بینایی در یک یا هر دو چشم)؛
· درد فک هنگام غذا خوردن یا صحبت کردن؛
· درد و حساسیت روی شقیقه‌ها (دو طرف سر)؛
· سردردهای مکرر و شدید؛ و
· کاهش وزن.
در صورت عدم درمان GCA، می‌تواند باعث از دست رفتن دائمی بینایی یا سکته مغزی شود.
GCA چگونه درمان می‌شود؟
GCA معمولا با داروهای ضد-التهابی به نام استروئیدها درمان می‌شود. افراد معمولا برای چندین سال نیاز به مصرف استروئیدها دارند، که منجر به بروز عوارض جانبی مانند دیابت، استئوپوروز (پوکی استخوان)، هیپرتانسیون (افزایش فشار خون)، و عفونت می‌شوند.
درمان جایگزین احتمالی، یک داروی تزریقی به نام توسیلیزوماب است، که هدف آن متوقف کردن سیستم دفاعی بدن (سیستم ایمنی) از حمله اشتباهی به بافت‌های سالم و ایجاد التهاب است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم مزایا و خطرات توسیلیزوماب را با درمان‌های دیگر برای GCA مقایسه کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که توسیلیزوماب را با دیگر درمان‌های GCA مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه گروه‌های شرکت‌کننده رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را یافتیم که در ایالات متحده آمریکا، کانادا و اروپا انجام شدند، که در مجموع 281 فرد مبتلا به GCA در آنها حضور داشتند. همه افراد حاضر در این مطالعه بالای 50 سال سن داشتند (میانگین سن: 70)؛ و 74% آنها زن بودند. توسیلیزوماب در یک مطالعه (30 نفر) هر چهار هفته یک‌بار و در مطالعه دیگر (251 نفر) هر هفته یا هر دو هفته یک‌بار تجویز شد. هر دو مطالعه یک سال به طول انجامیده، و توسیلیزوماب را با دارونما مقایسه کردند. دو مطالعه از تولید کننده توسیلیزوماب حمایت مالی دریافت کردند.
تجویز توسیلیزوماب هر چهار هفته یک‌بار در مقایسه با دارونما
شواهد نشان می‌دهد که پس از یک سال درمان، در مقایسه با دارونما، توسیلیزوماب تجویز شده هر چهار هفته یک‌بار:
· شانس درمان موفقیت‌آمیز GCA (نبود نشانه‌ها) را بهبود می‌بخشد؛
· بازگشت GCA را به تاخیر می‌اندازد؛ و
· نیاز به استفاده از استروئیدها را در درمان GCA کاهش می‌دهد.
تجویزتوسیلیزوماب هر یک یا دو بار در هفته در مقایسه با دارونما
تجویز توسیلیزوماب هر هفته یا هر دو هفته یک‌بار به مدت یک سال:
· شانس درمان موفقیت‌آمیز GCA را بهبود می‌بخشد؛
· احتمالا شانس عدم نیاز را به escape therapy بهبود می‌بخشد؛
· احتمالا کیفیت فیزیکی و روانی زندگی (بهزیستی (well-being)) را بهبود می‌بخشد؛ ولی
· شاید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تغییرات بینایی ایجاد کند.
عوارض جانبی
شایع‌ترین عارضه جانبی که افراد حاضر در مطالعه دچار آن شدند، عفونت بود. شواهد نشان می‌دهد که توسیلیزوماب احتمالا تعداد عوارض جانبی جدی را در مقایسه با دارونما کاهش می‌دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد فقط بر اساس دو مطالعه است، و این امر اعتماد ما را به یافته‌ها محدود می‌کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2020 به‌روز است.
این مرور نشان می‌دهد که درمان با توسیلیزوماب ممکن است از نظر نسبتی از شرکت‌کنندگان با بهبودی پایدار، بقای بدون عود، و نیاز به escape therapy مفید باشد. در حالی که شواهد از قطعیت متوسطی برخوردار بود، فقط دو مطالعه در مرور گنجانده شدند، که نشان می‌دهد برای تائید این یافته‌ها به انجام پژوهش بیشتری نیاز است. کارآزمایی‌های آینده باید به مسائل مربوط به مدت زمان مورد نیاز درمان، پیامدهای گزارش شده توسط بیمار مانند کیفیت زندگی و پیامدهای اقتصادی، هم‌چنین پیامدهای بالینی ارزیابی شده در این مرور بپردازند.
آرتریت سلول ژانت (giant cell arteritis; GCA) شایع‌ترین شکل واسکولیت (vasculitis) سیستمیک در افراد بالای 50 سال است. این وضعیت باعث التهاب گرانولوماتوز (granulomatous) در عروق با اندازه متوسط تا بزرگ می‌شود. توسیلیزوماب (tocilizuma) یک آنتی‌بادی مونوکلونال نوترکیب است که علیه گیرنده‌های اینترلوکین-6 (IL-6R) هدایت می‌شود.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز توسیلیزوماب، به تنهایی یا همراه با کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با درمان بدون توسیلیزوماب در مدیریت بالینی GCA.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 1؛ 2020)، Ovid MEDLINE؛ Embase.com؛ PubMed؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت تاریخی یا زبانی را در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را آخرین بار در 3 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که توسیلیزوماب را در هر دوزاژی (به تنهایی یا همراه با کورتیکواستروئیدها) با درمان بدون توسیلیزوماب که حداقل شش ماه پیگیری داشتند، مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان حداقل 50 سال سن داشتند، مبتلا به GCA تائید شده با بیوپسی یا واسکولیت عروق بزرگ با آنژیوگرافی بودند، و با دستورالعمل‌های سال 1990 کالج روماتولوژی آمریکا برای GCA مطابقت داشتند.
از متدولوژی استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
دو RCT را در این مرور وارد کردیم. این مطالعات در ایالات متحده آمریکا، کانادا و اروپا انجام شده و در مجموع 281 شرکت‌کننده مبتلا به GCA در آنها حضور داشتند، که 74% از آنها زن بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 70 سال بود، مبتلا به GCA با شروع جدید یا عود کننده بودند، که با معیارهای کالج روماتولوژی آمریکا در سال 1990 مطابقت داشته و هیچ کوموربیدیتی کنترل نشده‌ای نداشتند. هر دو مطالعه از شرکت F. Hoffmann-La Roche AG، تولید کننده توسیلیزوماب، حمایت مالی دریافت کردند.
یافته‌ها
یک RCT (30 شرکت‌کننده) توسیلیزوماب تجویز شده را به صورت هر چهار هفته یک‌بار در برابر دارونما (placebo) مقایسه کرد. تخمین‌های نقطه‌ای در 12 ماه و پس از آن از نظر بهبودی پایدار، به نفع توسیلیزوماب در مقایسه با دارونما بود (خطر نسبی (RR): 4.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.21 تا 14.88؛ شواهد با قطعیت متوسط). تخمین نقطه‌ای، هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در 12 ماه یا بیشتر نشان نمی‌دهد (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.94؛ شواهد با قطعیت متوسط). در 12 ماه، میانگین زمان سپری شده تا آغاز نخستین عود پس از القای بهبودی معادل 25 هفته به نفع شرکت‌کنندگان گروه توسیلیزوماب در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه دارونما بود (تفاوت میانگین (MD): 25؛ 95% CI؛ 11.4 تا 38.6؛ شواهد با قطعیت متوسط).
RCT دوم (250 شرکت‌کننده) شرکت‌کنندگان را در دو گروه مداخله و دو گروه مقایسه‌کننده برای دریافت هفتگی توسیلیزوماب (100 شرکت‌کننده)، هر دو هفته یک‌بار (49 شرکت‌کننده)، دارونمای (placebo) هفتگی + کاهش تدریجی دارو طی 26 هفته (50 شرکت‌کننده)، یا دارونمای هفتگی + کاهش تدریجی طی 52 هفته (51 شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی کرد. در 12 ماه، تخمین‌های نقطه‌ای از این مطالعه در مورد نسبتی از شرکت‌کنندگان با بهبودی پایدار، به نفع شرکت‌کنندگانی بود که توسیلیزوماب هفتگی در برابر دارونما + کاهش تدریجی طی 52 هفته (RR: 3.17؛ 95% CI؛ 1.71 تا 5.89؛ 151 شرکت‌کننده)؛ توسیلیزوماب هفتگی در برابر دارونما + کاهش تدریجی طی 26 هفته (RR: 4.00؛ 95% CI؛ 1.97 تا 8.12؛ 150 شرکت‌کننده)؛ توسیلیزوماب یک هفته در میان در برابر دارونما + کاهش تدریجی طی 52 هفته (RR: 3.01؛ 95% CI؛ 1.57 تا 5.75؛ 100 شرکت‌کننده)؛ توسیلیزوماب یک هفته در میان در برابر دارونما + کاهش تدریجی طی 26 هفته (RR: 3.79؛ 95% CI؛ 1.82 تا 7.91؛ 99 شرکت‌کننده) را دریافت کردند (شواهد با قطعیت متوسط). تخمین‌های نقطه‌ای در مورد نسبتی از شرکت‌کنندگان که نیازی به escape therapy نداشتند (ناتوانی در حفظ کاهش تدریجی پردنیزون تعریف شده در پروتکل)، به نفع شرکت‌کنندگانی بود که توسیلیزوماب هفتگی در برابر دارونما + کاهش تدریجی طی 52 هفته (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.24 تا 2.35؛ 151 شرکت‌کننده)؛ توسیلیزوماب هفتگی در برابر دارونما + کاهش تدریجی طی 26 هفته (RR: 2.96؛ 95% CI؛ 1.83 تا 4.78؛ 150 شرکت‌کننده)؛ توسیلیزوماب یک هفته در میان در برابر دارونما + کاهش تدریجی طی 52 هفته (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.04 تا 2.14؛ 100 شرکت‌کننده)؛ توسیلیزوماب یک هفته در میان در برابر دارونما + کاهش تدریجی طی 26 هفته (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.54؛ 99 شرکت‌کننده) را دریافت کردند (شواهد با قطعیت متوسط). این مطالعه میانگین زمان سپری شده را تا نخستین عود پس از القای بهبودی یا مورتالیتی به هر علتی گزارش نکرد.
میان گروه‌های مقایسه، همان مطالعه شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در تغییرات بینایی و شواهد متناقضی را از نظر کیفیت زندگی پیدا نکرد. شواهد در مورد کیفیت زندگی که توسط نمره مولفه‌های فیزیکی (MD: 8.17؛ 95% CI؛ 4.44 تا 11.90) و ذهنی (MD: 5.61؛ 95% CI؛ 0.06 تا 11.16) نظرسنجی سلامت فرم کوتاه 36 آیتمی (SF-36) ارزیابی شد، به نفع تجویز توسیلیزوماب هفتگی در مقابل دارونما + کاهش تدریجی طی 52 هفته بود، اما نه برای توسیلیزوماب هر دو هفته یک‌بار در مقابل دارونما + کاهش تدریجی طی 26 هفته (شواهد با قطعیت متوسط).
عوارض جانبی
یک RCT درصد کمتری را از شرکت‌کنندگان دچار حوادث جانبی جدی هنگام دریافت توسیلیزوماب هر چهار هفته یک‌بار در برابر دارونما گزارش کرد. RCT دوم هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین گروه‌ها از نظر حوادث جانبی گزارش نکرد؛ با این حال، شرکت‌کنندگان کمتری ابتلا به حوادث جانبی جدی را با دریافت هفتگی توسیلیزوماب و دو هفته یک‌بار توسیلیزوماب در مقایسه با دارونما + کاهش تدریجی طی 26 هفته و دارونما + کاهش تدریجی طی 52 هفته گزارش کردند. محققان در هر دو مطالعه گزارش کردند که شایع‌ترین حادثه جانبی گزارش شده، عفونت بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.