کانولاسیون داخل وریدی محیطی (peripheral intravenous cannulation) چیست؟
جاگذاری لاین داخل وریدی محیطی یکی از ضروری‌ترین پروسیجرهای پزشکی است. این کار شامل قرار دادن یک لوله نازک و منعطف (به نام کاتتر یا (catheter) کانولا (cannula)) در ورید با استفاده از یک سوزن است. این فرآیند به عنوان «کانولاسیون» شناخته می‌شود. انجام این کار هنگام تجویز مایعات، داروها و نمونه‌گیری خون ضروری است.
کانولاسیون داخل وریدی محیطی معمولا با دیدن و لمس کردن ورید هدف در دست یا بازو انجام می‌شود. این روش تحت عنوان استفاده از نشان اختصاصی یا landmark شناخته می‌شود. قرار دادن یک لاین داخل وریدی محیطی گاهی دشوار است، اگر ارائه دهندگان مراقبت سلامت نتوانند یک ورید مناسب پیدا کنند، ایجاد سوراخ‌های سوزنی متعددی لازم است. اگر کانولاسیون داخل وریدی محیطی با روش استفاده از نشان اختصاصی ناموفق باشد، مرحله بعدی قرار دادن یک لاین وریدی مرکزی در گردن یا قفسه سینه است. با این حال، قرار دادن لاین ورید مرکزی می‌تواند عوارض جدی مانند عفونت، ترومبوز (thrombosis) (تشکیل لخته‌های خونی) و پنوموتوراکس (pneumothorax) (کلاپس ریه (collapsed lung)) به همراه داشته باشد. هم‌چنین زمان‌بر و پُرهزینه‌تر است. بنابراین، قرار دادن یک لاین وریدی مرکزی باید آخرین راه‌حل باشد.
هدایت اولتراسوند (ultrasound guidance; USG) چگونه می‌تواند کمک کند؟
اولتراسوند می‌تواند وریدهای هدف را که با چشم قابل مشاهده نیستند، پیدا کند. هم‌چنین به ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت اجازه می‌دهد تا سوزن و ساختارهای مهم اطراف را که نباید هنگام وارد کردن لوله آسیب ببینند، مشاهده کنند. هدایت اولتراسوند اغلب برای کمک به کانولاسیون ورید مرکزی استفاده می‌شود، اما سودمندی آن برای کانولاسیون ورید محیطی هم‌چنان نامشخص است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بفهمیم که هدایت اولتراسوند در مقایسه با روش استفاده از نشان اختصاصی برای کانولاسیون داخل وریدی محیطی در بزرگسالان مفید و بی‌خطر است یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بفهمیم که استفاده از هدایت اولتراسوند در افرادی که کانولاسیون در آنها به عنوان دشوار، نسبتا دشوار یا آسان طبقهبندی می‌شود، متفاوت است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به‌طور سیستماتیک برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که تاثیرات کانولاسیون داخل وریدی محیطی را تحت هدایت اولتراسوند با انجام کانولاسیون با روش استفاده از نشان اختصاصی در بزرگسالان مقایسه کردند. نتایج مطالعات را ترکیب کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 16 مطالعه را با 2267 شرکت‌کننده پیدا کردیم که کانولاسیون داخل وریدی محیطی را با استفاده از هدایت اولتراسوند با روش استفاده از نشان اختصاصی مقایسه کردند. تاثیر هدایت اولتراسوند بستگی داشت به سطوح دشواری روند کانولاسیون در افرادی که از روش استفاده از نشان اختصاصی استفاده می‌کردند. بزرگ‌ترین تاثیر در افرادی مشاهده شد که کانولاسیون آنها به عنوان «دشوار» طبقهبندی شده بود، و با کاهش سطح دشواری، این تاثیر کمتر شد.
- در بیماران «دشوار»، هدایت اولتراسوند ممکن است موفقیت گذر اول کانولاسیون (یعنی جاگذاری موفقیت‌آمیز لوله در اولین تلاش)، و موفقیت کلی کانولاسیون را افزایش دهد، این روش تاثیر بارزی بر درد افراد نداشت.
- در بیماران «نسبتا دشوار»، هدایت اولتراسوند احتمالا موفقیت گذر اول کانولاسیون را افزایش داد و تاثیر بارزی بر درد افراد نداشت. هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی موفقیت کلی کانولاسیون نپرداخت.
- در بیماران «آسان»، هدایت اولتراسوند موفقیت گذر اول کانولاسیون را کاهش داده و احتمالا درد افراد را بیشتر کرد. هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی موفقیت کلی کانولاسیون نپرداخت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به این شواهد خیلی اطمینان نداریم زیرا مطالعات همیشه پیامدها را با روش‌های قابل اعتماد اندازه‌گیری نکردند. علاوه بر این، مطالعات در نحوه تعریف سطوح دشواری با روش استفاده از نشان اختصاصی و «شکست پونکسیون» متفاوت بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2021 به‌روز است. شش مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. نتایج حاصل از این مطالعات را در نسخه به‌روز شده آینده وارد خواهیم کرد.
پیام‌های کلیدی
در افرادی که کانولاسیون داخل وریدی محیطی با استفاده از روش استفاده از نشان اختصاصی دشوار است، هدایت اولتراسوند ممکن است موفقیت گذر اول و موفقیت کلی کانولاسیون را افزایش دهد اما تاثیر بارزی بر درد ندارد. در بیماران نسبتا دشوار، هدایت اولتراسوند احتمالا موفقیت گذر اول کانولاسیون را اندکی افزایش می‌دهد و تاثیر بارزی بر درد ندارد. در بیماران آسان، هدایت اولتراسوند موفقیت گذر اول کانولاسیون را کاهش داده و احتمالا درد را اندکی افزایش می‌دهد.
فقدان تعاریف مشترک میان مطالعات وارد شده برای بیان سطوح دشواری با روش استفاده از نشان اختصاصی و شکست پونکسیون، نتایج را تضعیف کرد. مطالعات آتی باید از تعاریف مشترک استفاده کنند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین و پائین وجود دارد که نشان می‌دهد، هدایت اولتراسوند در مقایسه با روش استفاده از نشان اختصاصی ممکن است برای شرکت‌کنندگان دشوار به منظور افزایش موفقیت گذر اول و موفقیت کلی کانولاسیون مزیتی داشته باشد، بدون اینکه تفاوتی در درد ایجاد کند. شواهدی با قطعیت متوسط و پائین وجود دارد که نشان می‌دهد، هدایت اولتراسوند در مقایسه با روش استفاده از نشان اختصاصی ممکن است برای شرکت‌کنندگان نسبتا دشوار به دلیل افزایشی اندک در موفقیت گذر اول کانولاسیون مزیتی داشته باشد، بدون اینکه تفاوتی در درد تشخیص داده شود. شواهدی با قطعیت متوسط و بالا وجود دارد که نشان می‌دهد، هدایت اولتراسوند در مقایسه با روش استفاده از نشان اختصاصی ممکن است برای شرکت‌کنندگان آسان مزیتی نداشته باشد: هدایت اولتراسوند موفقیت گذر اول کانولاسیون را کاهش داد، بدون اینکه تفاوتی در موفقیت کلی کانولاسیون ایجاد کرده و درد را افزایش داد.
کانولاسیون داخل وریدی محیطی (peripheral intravenous cannulation) یکی از اساسی‌ترین و شایع‌ترین پروسیجرها در پزشکی است. ایمن‌سازی یک لاین محیطی گاهی اوقات با روش استفاده از نشان اختصاصی (landmark) دشوار است. هدایت اولتراسوند به یک پروسیجر استاندارد برای کانولاسیون ورید مرکزی تبدیل شده، اما اثربخشی آن در دستیابی به کانولاسیون ورید محیطی نامشخص است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) انجام کانولاسیون داخل وریدی محیطی تحت هدایت اولتراسوند در مقایسه با کانولاسیون با روش استفاده از نشان اختصاصی در بزرگسالان.
از روش‌های جامع و استاندارد جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 29 نوامبر 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی (مواردی از RCT که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور سیستماتیک بر اساس داده‌هایی مانند تاریخ تولد یا زمان ورود به مطالعه تخصیص داده می‌شوند) را وارد کردیم که تاثیرات کانولاسیون داخل وریدی محیطی تحت هدایت اولتراسوند را با کانولاسیون به روش استفاده از نشان اختصاصی در بزرگسالان مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه، موفقیت در گذر اول کانولاسیون، موفقیت کلی کانولاسیون، و درد بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان پروسیجر برای گذر اول کانولاسیون، زمان پروسیجر برای کانولاسیون کلی، تعداد تلاش‌ها، رضایت بیمار، و عوارض کلی. از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
جاگذاری یک لاین داخل وریدی محیطی را در را می‌توان تحت عنوان «دشوار»، «نسبتا دشوار» یا «آسان» طبقهبندی کرد. از عبارات «شرکت‌کنندگان دشوار»، «شرکت‌کنندگان نسبتا دشوار/تا حدودی دشوار» و «شرکت‌کنندگان آسان» به عنوان خلاصه‌نویسی برای توصیف سطح دشواری در جاگذاری یک لاین محیطی با استفاده از روش استفاده از نشان اختصاصی استفاده می‌کنیم. از تعاریف مطالعات اصلی برای بیان سطوح دشواری کانولاسیون داخل وریدی محیطی با روش استفاده از نشان اختصاصی استفاده کردیم. نتایج را در این زیر-گروه‌ها آنالیز کردیم: «شرکت‌کنندگان دشوار»، «شرکت‌کنندگان نسبتا دشوار» و «شرکت‌کنندگان آسان». این کار را انجام دادیم زیرا انتظار داشتیم تاثیر کانولاسیون ورید محیطی با هدایت اولتراسوند در شرکت‌کنندگانی که به‌عنوان «دشوار» طبقهبندی می‌شوند، بزرگ‌ترین باشد و در شرکت‌کنندگانی که به‌عنوان «نسبتا دشوار» و «آسان» طبقهبندی می‌شوند، کوچک‌تر.
تعداد 14 RCT و دو شبه-RCT را شامل 2267 شرکت‌کننده وارد کردیم که تحت کانولاسیون داخل وریدی محیطی قرار گرفتند. شرکت‌کنندگان در 12 مطالعه (880 شرکت‌کننده) به عنوان «دشوار»، در یک مطالعه (401 شرکت‌کننده) «نسبتا دشوار» و در یک مطالعه (596 شرکت‌کننده) «آسان» طبقهبندی شدند. سطح دشواری روش استفاده از نشان اختصاصی در دو مطالعه (390 شرکت‌کننده) محدود نشد. ارزیابی‌های کلی از سطح خطر سوگیری (bias) از پائین تا بالا متغیر بود. مطالعات را به دلیل نگرانی در مورد کورسازی نسبت به پیامدهای ذهنی در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم.
در شرکت‌کنندگان دشوار، هدایت اولتراسوند توانست موفقیت گذر اول کانولاسیون (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (95% CI)؛ 1.15 تا 1.95؛ 10 مطالعه، 815 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و موفقیت کلی کانولاسیون (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.77؛ 10 مطالعه، 670 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را افزایش دهد. تفاوت بارزی در درد وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): 0.20-؛ 95% CI؛ 1.13- تا 0.72؛ 4 مطالعه، 323 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ مقیاس رتبه‌بندی عددی (numerical rating scale; NRS): 0 تا 10 که در آن 10 حداکثر درد است). هدایت اولتراسوند زمان پروسیجر گذر اول کانولاسیون (MD؛ 119.9 ثانیه؛ 95% CI؛ 88.6 تا 151.1؛ 2 مطالعه، 219 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و رضایت بیمار (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.49؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.92؛ 5 مطالعه، 333 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ NRS از 0 تا 10 که در آن 10 حداکثر رضایت است) را افزایش داد. هدایت اولتراسوند تعداد تلاش‌های کانولاسیون را کاهش داد (MD: -0.33؛ 95% CI؛ 0.64- تا 0.02-؛ 9 مطالعه، 568 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هدایت اولتراسوند تفاوت بارزی را در زمان پروسیجر برای کانولاسیون کلی (MD؛ 24.9- ثانیه؛ 95% CI؛ 323.1- تا 273.3؛ 8 مطالعه، 413 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و عوارض کلی (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.10؛ 5 مطالعه، 431 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) نشان نداد.
در شرکت‌کنندگان نسبتا دشوار، هدایت اولتراسوند موفقیت گذر اول کانولاسیون را افزایش داد (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.27؛ 1 مطالعه، 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی موفقیت کلی کانولاسیون نپرداخت. تفاوت بارزی در درد وجود نداشت (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.47- تا 0.67؛ 1 مطالعه، 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ NRS از 0 تا 10 که در آن 10 حداکثر درد است). هدایت اولتراسوند زمان پروسیجر را برای گذر اول کانولاسیون افزایش داد (MD؛ 95.2 ثانیه، 95% CI؛ 72.8 تا 117.6؛ 1 مطالعه، 401 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). هدایت اولتراسوند تفاوت بارزی را در عوارض کلی نشان نداد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.82؛ 1 مطالعه، 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای زمان پروسیجر را برای کانولاسیون کلی، تعداد تلاش‌ها را برای کانولاسیون یا سطح رضایت بیمار را ارزیابی نکرد.
در شرکت‌کنندگان آسان، هدایت اولتراسوند موفقیت گذر اول کانولاسیون را کاهش داد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.94؛ 1 مطالعه، 596 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی موفقیت کلی کانولاسیون نپرداخت. هدایت اولتراسوند درد را افزایش داد (MD: 0.60؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.03؛ 1 مطالعه، 596 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ NRS از 0 تا 10 که در آن 10 حداکثر درد است). هدایت اولتراسوند زمان پروسیجر را برای گذر اول کانولاسیون افزایش داد (MD؛ 94.8 ثانیه، 95% CI؛ 81.2 تا 108.5؛ 1 مطالعه، 596 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). هدایت اولتراسوند تفاوت بارزی را در عوارض کلی نشان نداد (RR: 2.48؛ 95% CI؛ 0.90 تا 6.87؛ 1 مطالعه، 596 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای زمان پروسیجر را برای کانولاسیون کلی، تعداد تلاش‌ها را برای کانولاسیون یا سطح رضایت بیمار را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.