پیام‌های کلیدی
- «بهترین درمان» برای این نوع از شکستگی مفصل ران وجود ندارد.
- افراد بیشتری پس از درمان با کندیلوسفالیک نیل (condylocephalic nail) (جایی که نیل از زانو به سمت مفصل ران به سمت بالا وارد می‌شود) یا پلیت‌ها با زاویه ثابت استاتیک (که پین‌ها یا پیچ‌ها یک پلیت را به استخوان شکسته متصل می‌کنند) نیاز به جراحی اضافی روی مفصل ران شکسته خود داشتند.
- ممکن است هیچ تفاوتی بین یک سفالومدولاری نیل (cephalomedullary nail) کوتاه (که در آن یک نیل به سمت پائین از مفصل ران به سمت زانو وارد می‌شود) و یک پلیت با زاویه ثابت دینامیک (که در آن پین‌ها یا پیچ‌هایی که یک پلیت را به استخوان شکسته متصل می‌کنند، به طرف مفصل می‌لغزند) وجود نداشته باشد.
- برای اینکه بدانیم هر یک از این درمان‌ها در بهبود کیفیت زندگی افراد پس از جراحی بهتر بودند یا خیر، مطالعات بسیار اندکی را پیدا کردیم.
شکستگی‌های مفصل ران در افراد مسن
شکستگی‌های مفصل ران، نوعی شکستگی هستند در قسمت بالای استخوان پا. دو نوع شکستگی مفصل ران وجود دارد؛ در این مرور، افرادی را وارد کردیم که در ناحیه خارج از مفصل ران دچار شکستگی شدند. نوع دیگری از شکستگی مفصل ران، شکستگی درست زیر مفصل گوی و کاسه (ball and socket joint) است - این نوع شکستگی‌ها را در مرور دیگری بررسی کردیم. هر دو نوع شکستگی‌های مفصل ران در افراد مسن که ممکن است استخوان‌های آنها به دلیل ابتلا به شرایطی به نام استئوپوروز (osteoporosis) شکننده باشند، شایع است.
چه درمان‌هایی برای این وضعیت وجود دارد؟
- استفاده از ایمپلنت‌های فلزی برای تثبیت قسمت‌های شکسته استخوان. یک نیل وارد استخوان ران می‌شود. این نیل‌های بلند یا کوتاه ممکن است از سمت مفصل ران به طرف پائین به سمت زانو (سفالومدولاری نیل (cephalomedullary nails)) وارد شوند. برخی از نیل‌ها می‌توانند از زانو به سمت بالا به سمت مفصل ران (کندیلوسفالیک نیل (condylocephalic nail)) وارد شوند. در روش دیگر، جراح می‌تواند از یک «پلیت زاویه ثابت (fixed angle plate)» استفاده کند که در لبه خارجی استخوان شکسته قرار گرفته و با کمک پیچ‌ها یا پین‌ها به استخوان متصل می‌شود. اغلب پیچ‌های این پلیت‌ها به سمت مفصل می‌لغزند، و این پلیت‌ها، پلیت زاویه ثابت دینامیک نامیده می‌شوند. در غیر این صورت، یک پلیت زاویه ثابت استاتیک است.
- تعویض مفصل ران شکسته با مفصل مصنوعی. این کار را می‌توان با استفاده از دو روش انجام داد: همی‌آرتروپلاستی (hemiarthroplasty; HA)، که فقط قسمت توپی مفصل تعویض می‌شود، یا آرتروپلاستی کامل مفصل ران (total hip arthroplasty; THA) که تمام مفصل ران از جمله سوکت هم تعویض می‌شود.
- استفاده از فیکساسیون خارجی. پین‌ها یا پیچ‌ها در استخوان‌های اطراف شکستگی قرار می‌گیرند و یک قاب فلزی این نیل‌ها را در جای خود نگه می‌دارد. قاب، خارج از بدن و اطراف مفصل ران شکسته قرار داده می‌شود.
- درمان بدون انجام جراحی، معمولا مستلزم یک دوره استراحت در بستر است، در حالی که ساق پا با استفاده از کشش با کمک وزنه در موقعیت اصلی خود قرار می‌گیرد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که یک یا چند مورد از این درمان‌ها را با هم مقایسه کردند. می‌خواستیم مزایا و مضرات این درمان‌های مختلف را بدانیم. یافته‌های مطالعات را ترکیب کرده، و یک «شبکه» ایجاد کردیم (زمانی استفاده می‌شود که محققان تمام درمان‌های موجود را در یک آنالیز واحد به نام «متاآنالیز شبکه‌ای» مقایسه می‌کنند) تا دریابیم که برخی از درمان‌ها بهتر از بقیه موارد هستند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 184 مطالعه را با 26,073 نفر که این نوع شکستگی مفصل ران را داشتند، پیدا کردیم. اکثر افراد بین 60 و 93 سال سن داشته و 69% آنها زن بودند، برای این افراد ابتلا به این نوع شکستگی استخوان، طبیعی و معمول است. تعداد 73 مورد را از این مطالعات در «شبکه» خود گنجاندیم.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افراد فوت شده با هر درمان پیدا کردیم. مطمئن نبودیم که هر یک از درمان‌ها در کاهش مرگ‌ومیر طی 12 ماه پس از جراحی بهتر از دیگری است یا خیر.
برای اغلب درمان‌ها، هم‌چنین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نیاز افراد به جراحی اضافی روی مفصل ران شکسته‌شان پیدا کردیم. با این حال، برای کندیلوسفالیک نیل و پلیت با زاویه ثابت استاتیک، افراد بیشتری در مقایسه با افرادی که با پلیت زاویه ثابت دینامیک تحت درمان قرار گرفتند، به جراحی اضافی نیاز داشتند. به نظر می‌رسید که این درمان‌ها احتمال نیاز بیمار را به جراحی اضافی افزایش داد.
مطالعات بسیار کمی گزارش کردند که افراد پس از درمان، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بهتری داشتند یا خیر.
آیا به آنچه پیدا کردیم، اطمینان داریم؟
ما اطمینان چندانی به این یافته‌ها نداریم، زیرا:
- بسیاری از مطالعات به خوبی گزارش نشدند. ممکن است روش‌های انجام مطالعه آنها باعث مطرح شدن خطاهایی در نتایج آنها شده باشد.
- بین برخی از نتایج مطالعه تفاوت‌هایی را پیدا کردیم که نتوانستیم توضیح دهیم؛
- در برخی از مطالعات، تفاوت‌هایی را در انواع شکستگی‌ها یافتیم؛
- اکثر درمان‌ها شامل احتمال مزیت (مثلا مرگ‌ومیرهای کمتر)، هم‌چنین احتمال آسیب (مثلا مرگ‌ومیرهای بیشتر) بودند. این امر نتیجه را بسیار نامطمئن کرد.
تاثیرات واقعی این درمان‌ها ممکن است بسیار متفاوت‌تر از آن چیزی باشد که در این مرور یافتیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2020 به‌روز است.
در سراسر شبکه‌ها، متوجه شدیم که تنوع قابل توجهی در رتبه‌بندی هر درمان وجود دارد، به‌طوری که هیچ درمان برجسته، یا زیر-مجموعه‌ای از درمان‌های برجسته و برتر وجود ندارد. با این حال، ایمپلنت‌های استاتیک مانند کندیلوسفالیک نیل‌ها و پلیت‌ها با زاویه ثابت استاتیک، برای بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق جراحی پُر-خطر بودند. شواهد کافی را برای تعیین تاثیرات هر درمانی بر HRQoL در اختیار نداشتیم، و این مرور شامل داده‌هایی فقط برای دو پیامد است. مقایسه‌های جفتی (pairwise comparison) دقیق‌تر برای برخی از درمان‌های وارد شده، در دیگر مرورهای کاکرین در این مجموعه گزارش شدند. سفالومدولاری نیل‌های کوتاه در برابر پلیت‌های زاویه ثابت دینامیک بیشترین شواهد را به هر شبکه ارائه کردند، و یافته‌های ما نشان می‌دهد که ممکن است هیچ تفاوتی بین این درمان‌ها وجود نداشته باشد. این داده‌ها مربوط به افرادی با شکستگی‌های اکسترا-کپسولار پایدار و ناپایدار بود. در حال حاضر، مطالعات بسیار اندکی برای نتیجه‌گیری پیرامون مزایا یا مضرات آرتروپلاستی یا فیکساسیون خارجی برای شکستگی اکسترا-کپسولار در افراد مسن وجود دارد.
پژوهش‌های آینده می‌توانند روی مزایا و مضرات مداخلات آرتروپلاستی در مقایسه با فیکساسیون داخلی با استفاده از ایمپلنت دینامیک تمرکز کنند.
شکستگی‌های مفصل ران یک مشکل مهم در مراقبت سلامت هستند، که چالش و بار (burden) سنگینی را بر دوش افراد و سیستم‌های مراقبت سلامت بر جای می‌گذارند. تعداد موارد شکستگی مفصل ران در جهان به سرعت رو به افزایش است. اکثر این شکستگی‌های اکسترا-کپسولار با جراحی درمان می‌شوند.
ارزیابی تاثیرات نسبی (مزایا و مضرات) تمام درمان‌های جراحی مورد استفاده در مدیریت شکستگی‌های اکسترا-کپسولار مفصل ران در افراد مسن، با استفاده از یک متاآنالیز شبکه‌ای از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، و ایجاد سلسله مراتب از مداخلات با توجه به پیامدهای آنها.
در جولای 2020 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science، و پنج بانک اطلاعاتی دیگر پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه درمان‌های مختلف برای درمان شکستگی‌های اکسترا-کپسولار مفصل ران در افراد مسن پرداختند. فیکساسیون داخلی و خارجی، آرتروپلاستی‌ها و درمان‌های غیر-جراحی را در مرور خود گنجاندیم. مطالعات مربوط به افرادی را با شکستگی مفصل ران ناشی از پاتولوژی‌های خاص به غیر از استئوپوروز (osteoporosis) یا ناشی از تروما با انرژی بالا، از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. یک نویسنده مرور استخراج داده‌ها را انجام داد، و نویسنده دوم مرور آنها را کنترل کرد. داده‌ها را برای سه پیامد در نقاط زمانی مختلف گردآوری کردیم: مورتالیتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) - هر دو طی 4 ماه، در 12 ماه، و پس از 24 ماه از زمان انجام جراحی، و بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق جراحی (در پایان دوره پیگیری مطالعه).
یک متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis; NMA) را با نرم‌افزار Stata، با استفاده از روش‌های frequentist انجام داده، و تفاوت‌های بین درمان‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR) و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) مربوط به آنها محاسبه کردیم. هم‌چنین با استفاده از همان کدها مقایسه‌های مستقیم را انجام دادیم.
در این مرور، 184 مطالعه (160 مورد RCT؛ 24 مورد شبه-RCT) را با مجموع 26,073 شرکت‌کننده با 26,086 مورد شکستگی اکسترا-کپسولار مفصل ران وارد کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 60 و 93 سال بوده، و 69% آنها زن بودند.
پس از گفت‌وگو با متخصصان بالینی، نه گره (node) را انتخاب کردیم که بهترین تعادل را بین قابل قبول بودن آن از نظر بالینی و کارآیی شبکه‌ها نشان دادند: پلیت زاویه ثابت (fixed angle plate) (دینامیک و استاتیک)، سفالومدولاری نیل (cephalomedullary nail) (کوتاه و بلند)، کندیلوسفالیک نیل (condylocephalic nail)، فیکساسیون خارجی، همی‌آرتروپلاستی (hemiarthroplasty)، آرتروپلاستی توتال مفصل ران (total hip arthroplasty; THA) و درمان غیر-جراحی. هفتاد-سه مطالعه (با 11,126 شرکت‌کننده) با ارائه داده‌هایی برای حداقل دو مورد از این درمان‌ها به انجام NMA کمک کردند.
پلیت زاویه ثابت دینامیک را به عنوان درمان مرجع انتخاب کردیم که درمان‌های دیگر با آن مقایسه شدند. این یک درمان شایع در شبکه‌ها بود، که یک مقایسه بالینی مناسب را ارائه می‌داد.
قطعیت شواهد را به دلیل وجود خطرات سوگیری (bias) جدی و بسیار جدی کاهش دادیم، و دلیل آن وجود برخی از تخمین‌ها شامل احتمال گذرا بودن به دلیل نسبتی از شکستگی‌های پایدار و ناپایدار بین مقایسه‌های درمانی بود. هم‌چنین اگر به شواهدی مبنی بر ناهمگونی در تخمین‌های مستقیم یا غیر-مستقیم اشاره کردیم که تخمین شبکه‌ای از آن مشتق شده بود، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم. بیشتر تخمین‌ها شامل احتمال وجود مزایا و مضرات بود، و شواهد مربوط به این درمان‌ها را به دلیل عدم-دقت کاهش دادیم.
به‌طور کلی، 20.2% از شرکت‌کنندگانی که درمان مرجع را دریافت کردند، تا 12 ماه پس از جراحی فوت کردند. هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در میزان مورتالیتی در این نقطه زمانی بین درمان‌های مقایسه شده به دست نیاوردیم. تخمین اثرگذاری همه درمان‌ها شامل مزایا و هم‌چنین مضرات قابل قبول بود. سفالومدولاری نیل کوتاه باریک‌ترین فاصله اطمینان (CI) را داشت، با 7 مورد مرگ‌ومیر کمتر (26 مورد کمتر تا 15 مورد بیشتر) در هر 1000 شرکت‌کننده، در مقایسه با درمان مرجع (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.07). THA دارای گسترده‌ترین CI بود، با 62 مورد مرگ‌ومیر کمتر (177 مورد کمتر تا 610 مورد بیشتر) به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، در مقایسه با درمان مرجع (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.12 تا 4.03). سطح قطعیت شواهد برای همه درمان‌ها، پائین تا بسیار پائین بود. اگرچه ما درمان‌ها را رتبه‌بندی کردیم، این رتبه‌بندی باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا در همه تخمین‌های شبکه‌ای برای این درمان‌ها عدم-دقت نمایان بود.
به‌طور کلی، 4.3% از شرکت‌کنندگانی که درمان مرجع را دریافت کردند، به‌طور برنامه‌ریزی نشده‌ای به اتاق جراحی بازگشتند. در مقایسه با این درمان، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان داد در صورت درمان با پلیت زاویه ثابت استاتیک، 58 شرکت‌کننده بیشتر (14 تا 137 مورد بیشتر) به ازای هر 1000 شرکت‌کننده به اتاق جراحی بازگشتند (RR: 2.48؛ 95% CI؛ 1.36 تا 4.50)، و در صورت درمان با کندیلوسفالیک نیل 91 شرکت‌کننده بیشتر (37 تا 182 مورد بیشتر) به ازای هر 1000 شرکت‌کننده نیاز به جراحی مجدد پیدا کردند (RR: 3.33؛ 95% CI؛ 1.95 تا 5.68). ما هم‌چنین دریافتیم که این درمان‌ها با بالاترین احتمال بازگشت برنامه‌ریزی نشده بیمار به اتاق جراحی مواجه بودند. در درمان‌های باقی‌مانده، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق جراحی، با تخمین‌های اثرگذاری شامل مزایا و مضرات، مشاهده نکردیم. سطح قطعیت شواهد برای دیگر درمان‌ها از پائین تا بسیار پائین متغیر بود.
از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به مورتالیتی اولیه استفاده نکردیم، اما یافته‌های ما مشابه نتایج مورتالیتی در 12 ماه بودند، و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین درمان‌ها در مقایسه با پلیت زاویه ثابت دینامیک به دست نیامد. مطالعات بسیار کمی HRQoL را گزارش کردند و نتوانستیم از این مطالعات شبکه ساخته و متاآنالیز شبکه‌ای را انجام دهیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.