Principaux messages
- Il n'existe pas de « meilleur traitement » pour ce type de fracture de la hanche.
- Un grand nombre de personnes nécessitent d’une intervention chirurgicale supplémentaire pour leur fracture de la hanche après avoir été traité par des clous condylocéphaliques (où un clou est inséré vers le haut, du genou vers l'articulation de la hanche) ou par des plaques statiques à angle fixe (où des broches ou des vis fixent une plaque à l'os cassé).
- Il pourrait avoir peu ou pas de différence entre un clou céphalomédullaire court (où un clou est inséré vers le bas, de l'articulation de la hanche vers le genou) et une plaque dynamique à angle fixe (où les broches ou les vis qui fixent une plaque à l'os cassé peuvent glisser dans un manchon).
- Nous avons trouvé trop peu d'études pour savoir si l'un ou l'autre de ces traitements améliorerait la qualité de vie des patients après une opération.
Fracture de hanche chez les personnes âgées
Une fracture de la hanche est une cassure au sommet de l'os de la jambe. Il existe deux types de fractures de la hanche ; dans cette revue, nous avons inclus les personnes présentant une fracture juste à l'extérieur de l'articulation de la hanche. L'autre type de fracture de la hanche est une rupture en dessous de l'articulation de la rotule - nous avons examiné ces fractures dans une autre revue. Les deux types de fracture de la hanche sont fréquentes chez les personnes âgées dont les os sont fragilisés par une maladie appelée l’ostéoporose.
Quels sont les traitements ?
- L’utilisation d'implants métalliques pour réparer les parties cassées de l'os. Un clou est inséré à l'intérieur de l'os de la cuisse. Ces clous longs ou courts pourraient être insérés vers le bas, de l'articulation de la hanche vers le genou (clous céphalomédullaires). Certains clous pourraient être insérés vers le haut, du genou vers l'articulation de la hanche (clou condylo-céphalique). Le chirurgien pourrait également utiliser une « plaque à angle fixe » qui se place sur le bord extérieur de l'os cassé et qui est fixée à ce dernier par des vis ou des broches. Souvent, les vis de ces plaques se glissent dans un manchon et la plaque est appelée plaque dynamique à angle fixe. Sans cela, il s'agit d'une plaque statique à angle fixe.
- Le remplacement la hanche cassée par une hanche artificielle. Il peut se faire au moyen d'une hémiarthroplastie, prothèse partielle qui remplace uniquement la partie sphérique de l'articulation, ou d'une arthroplastie totale de hanche, prothèse qui remplace toute l'articulation de la hanche, y compris la cavité.
- L’utilisation d’une fixation externe. Des broches ou des vis sont placées dans les os autour de la fracture et un cadre métallique maintient ces clous en place. Le cadre se trouve à l'extérieur du corps, autour de la hanche cassée.
- Un traitement sans opération nécessitant généralement d’une période de repos au lit pendant laquelle la jambe est maintenue en position par une traction avec des poids.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études qui comparaient un ou plusieurs de ces traitements. Nous avons voulu connaître les bénéfices et les risques de ces différents traitements. Nous avons combiné les résultats des études et créé un « réseau » (qui est utilisé lorsque les chercheurs comparent tous les traitements disponibles dans une analyse unique appelée « méta-analyse en réseau ») pour voir si nous pouvions déterminer si certains traitements étaient meilleurs que d'autres.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 184 études portant sur 26 073 personnes ayant ce type de fracture de hanche. La plupart des personnes étaient âgées de 60 à 93 ans dont 69 % étaient des femmes, ce qui est courant ce type de fracture. Nous avons inclus 73 de ces études dans notre « réseau ».
Nous avons trouvé peu ou pas de différences dans le nombre de personnes décédées après chaque traitement. Nous ne savions pas si l'un des traitements était meilleur que l’autre pour réduire les décès dans les 12 mois après la chirurgie.
Pour la plupart des traitements nous avons également constaté qu'il n'y avait que peu ou pas de différences dans l’indication à une opération supplémentaire. Cependant, pour le clou condylocéphalique et la plaque statique à angle fixe, un plus grand nombre de personnes nécessitaient d’une intervention chirurgicale supplémentaire par rapport aux personnes traitées avec une plaque dynamique à angle fixe. Il semblerait que ces traitements augmentent la nécessité d’une intervention chirurgicale supplémentaire.
Très peu d'études ont indiqué si les personnes avaient ou pas une meilleure qualité de vie liée à la santé après leur traitement.
Sommes-nous confiants de ce que nous avons trouvé ?
Nous ne sommes pas très confiants de ces résultats car :
- la plupart des études n'étaient pas bien rapportées. Il est possible que leurs méthodes d'étude introduisent des erreurs dans leurs résultats ;
- nous avons constaté des différences entre certains résultats que nous n'avons pas pu expliquer ;
- nous avons trouvé des différences dans les types de fractures dans certaines études ;
- la plupart des traitements comportaient la possibilité d'un bénéfice (moins de décès, par exemple) ainsi que la possibilité d'un préjudice (plus de décès, par exemple). Cela a rendu les résultats très incertains.
Les effets réels de ces traitements pourraient être très différents de ce que nous avons trouvé dans cette revue.
Cette revue est-elle à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en juillet 2020.
Dans l'ensemble des réseaux, nous avons constaté une variabilité considérable dans le classement de chaque traitement, de sorte qu'il n'y a pas de traitement supérieur ou de sous-ensemble de traitements supérieurs. Cependant, les implants statiques tels que les clous condylo-céphaliques et les plaques à angle fixes statiques présentaient un risque plus élevé de retour non programmé au bloc opératoire. Nous ne disposions pas de suffisamment de données probantes pour déterminer les effets de tous les traitements sur la qualité de vie liée à la santé. Cette revue ne comprend que des données pour deux critères de jugement. Des comparaisons par paires plus détaillées de certains des traitements inclus sont rapportées dans d'autres revues Cochrane de cette série. Les clous céphalo-médullaires courts ont apporté le plus de données probantes à chaque réseau, par rapport aux plaques à angle fixe dynamiques, et nos résultats indiquent qu'il n'y a peut-être pas de différence entre ces traitements. Ces données portaient sur des personnes ayant des fractures extra-capsulaires stables et instables. À l'heure actuelle, il existe trop peu d'études pour conclure sur les bénéfices ou les risques d’une arthroplastie ou de la fixation externe pour les fractures extra-capsulaires chez les personnes âgées.
Les recherches futures pourraient se concentrer sur les bénéfices et les risques des arthroplasties par rapport aux fixations internes utilisant un implant dynamique.
Les fractures de la hanche constituent un problème de santé majeur qui représente un défi et une charge pour les individus et les systèmes de santé. Les fractures de la hanche sont en augmentation dans le monde. La majorité des fractures extra-capsulaires de la hanche sont traitées chirurgicalement.
Évaluer les effets relatifs (bénéfices et risques) de tous les traitements chirurgicaux des fractures extra-capsulaires de la hanche chez les personnes âgées, en utilisant une méta-analyse en réseau d'essais randomisés, et en établissant une hiérarchie des interventions en fonction des critères de jugement définis.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science et cinq autres bases de données en juillet 2020.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des quasi-ECR comparant différents traitements des fractures extra-capsulaires de fragilité de la hanche chez des personnes âgées. Nous avons inclus les fixations internes et externes, les arthroplasties et les traitements non-chirurgicaux. Nous avons exclu les études sur les fractures de la hanche présentant des pathologies spécifiques en dehors de l'ostéoporose ou résultant d'un traumatisme à cinétique élevée.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études en vue de leur inclusion. Un auteur de la revue a extrait des données ce qui a ensuite été vérifié par un deuxième auteur de la revue. Nous avons recueilli des données pour trois critères de jugement à différents points chronologiques : la mortalité et la qualité de vie liée à la santé (QVLS) - toutes deux rapportées à 4 mois, 12 mois et 24 mois après la chirurgie, ainsi que le retour non programmé au bloc opératoire (en fin de période de suivi de l'étude).
Nous avons effectué une méta-analyse en réseau (MAR) avec le logiciel Stata en utilisant une approche fréquentiste et nous avons calculé les différences entre les traitements en utilisant des risques relatifs (RR) et des différences moyennes standardisées (DMS) avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants. Nous avons également effectué des comparaisons directes en utilisant les mêmes paramètres.
Nous avons inclus 184 études (160 ECR et 24 quasi-ECR) dans la revue avec 26 073 participants ayant 26 086 fractures extra-capsulaires de la hanche. Dans la plupart des études, la moyenne d’âge se situait entre 60 et 93 ans dont 69 % étaient des femmes.
Après discussion avec des experts cliniques, nous avons sélectionné neuf centres qui représentaient le meilleur équilibre entre la plausibilité clinique et l'efficacité des réseaux : la plaque à angle fixe (dynamique et statique), le clou céphalo-médullaire (court et long), le clou condylo-céphalique, la fixation externe, la prothèse partielle, la prothèse totale de hanche et le traitement non chirurgical. Soixante-treize études (avec 11 126 participants) ayant des données sur au moins deux de ces traitements ont contribué à la MAR.
Nous avons choisi la plaque dynamique à angle fixe comme traitement de référence pour la comparaison avec les autres traitements. Il s'agissait d'un traitement courant permettant une comparaison cliniquement appropriée.
Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison de risques de biais importants et très importants et car certaines des estimations incluaient la possibilité de transitivité due à la proportion de fractures stables et instables entre les comparaisons de traitement. Nous avons également abaissé le niveau de confiance lorsqu’il y avait des incohérences dans les estimations directes ou indirectes à partir desquelles l'estimation du réseau avait été dérivée. La plupart des estimations comprenaient des bénéfices et des risques potentiels, et nous avons revu abaissé le niveau de confiance des données probantes pour ces traitements en raison de leur imprécision.
Dans l'ensemble, 20,2 % des participants ayant reçu le traitement de référence sont décédés 12 mois après la chirurgie. Il n’y avait pas de données probantes suggérant une différence dans la mortalité à ce point de mesure entre les traitements comparés. Les estimations des effets de tous les traitements comportaient des bénéfices et des risques plausibles. Les clous céphalo-médullaires courts avaient l'intervalle de confiance (IC) le plus étroit, avec 7 décès de moins (26 de moins à 15 de plus) pour 1000 participants par rapport au traitement de référence (risque relatif (RR) 0,97, IC à 95 % entre 0,87 et 1,07). La prothèse totale présentait l'IC le plus large, avec 62 décès de moins (177 de moins à 610 de plus) pour 1000 participants, par rapport au traitement de référence (RR 0,69, IC à 95 % entre 0,12 et 4,03). Le niveau de confiance des données probantes pour tous les traitements était faible voir très faible. Bien que nous ayons classé les traitements, ce classement doit être interprété avec prudence en raison de l'imprécision de toutes les estimations du réseau pour ces traitements.
Dans l'ensemble, 4,3 % des participants ayant reçu le traitement de référence sont retournés au bloc opératoire de façon non programmée. Par rapport au traitement de référence, 58 participants de plus (14 à 137 de plus) sur 1000 participants sont retournés au bloc opératoire après être traités avec une plaque à angle fixe statique (RR 2,48, IC à 95 % entre 1,36 et 4,50, données probantes d’un niveau de confiance très faible), et 91 participants de plus (37 à 182 de plus) sur 1000 participants sont retournés au bloc opératoire après la pose d’un clou condylo-céphalique (RR 3,33, IC à 95 % entre 1,95 et 5,68, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous avons également constaté que ces traitements étaient classés comme ayant une plus grande probabilité de retour non programmé au bloc opératoire. Pour les autres traitements, nous n'avons constaté de données probantes suggérant une différence dans le retour non programmé au bloc (les estimations d’effet incluant les bénéfices et les risques). Le niveau de confiance des données probantes pour ces autres traitements était faible voir très faible.
Nous n'avons pas utilisé le système GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes concernant la mortalité précoce, mais nos conclusions étaient semblables à celles concernant la mortalité à 12 mois, sans différences entre les traitements par rapport à la plaque d'angle fixe dynamique. Très peu d'études ont rapporté la QVLS et nous n'avons pas été en mesure de construire des réseaux à partir de ces études ni de réaliser une méta-analyse en réseau.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr