پیام‌های کلیدی
در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی،
· توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT: اسکن‌های مقطعی داخل بدن) احتمالا در 22.5% از افرادی که درمان به‌موقع یا مناسب را دریافت نمی‌کنند، سرطان کبد را از دست می‌دهد، هم‌چنین، CT در 8.7% از افرادی که درمان غیر-ضروری دریافت می‌کنند، سرطان کبد را به اشتباه تشخیص خواهد داد.
· CT احتمالا در 28.6% از افراد مبتلا به سرطان کبد که می‌توانند برای برداشتن بخشی از کبد خود جراحی شوند، سرطان کبد را از دست می‌دهد، و در 7.7% از افرادی که تحت جراحی نامناسب قرار می‌گیرند، به اشتباه تشخیص سرطان کبد را می‌گذارد.
. این مطالعات بیش از حد متفاوت از هم بودند که به ما امکان نتیجه‌گیری‌های قطعی را بدهند.
چرا تشخیص دقیق سرطان کبد مهم است؟
سرطان کبد، یا «هپاتوسلولار کارسینوما» (hepatocellular carcinoma) بیشتر در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی، صرف‌نظر از علت آن، رخ می‌دهد. این ششمین سرطان شایع در جهان و چهارمین علت شایع مرگ‌ومیر ناشی از سرطان است. تشخیص آن دشوار است زیرا نشانه‌های اولیه مشابه بیماری کبدی است. افراد دارای نتایج مثبت تست خون یا اولتراسوند برای سرطان کبد، ممکن است تست‌های بیشتری را انجام دهند، مانند اسکن‌هایی که تصاویری را از کبد ارائه داده، یا بیوپسی که در آن قطعه کوچکی از کبد برداشته و بررسی می‌شود. اگر سرطان کبد به موقع تشخیص داده شود، ممکن است افراد با جراحی برای برداشتن بخشی از کبد (رزکسیون کبد) یا پیوند کبد درمان شوند. اگر سرطان کبد پیشرفته‌تر باشد، ممکن است افراد به شیمی‌درمانی نیاز پیدا کنند. اگر سرطان کبد تشخیص داده نشود، افراد درمان مناسبی را دریافت نخواهند کرد. با این حال، تشخیص نادرست سرطان کبد در صورت عدم وجود آن، به این معنی است که افراد ممکن است تحت تست یا درمان غیر-ضروری قرار گیرند.
توموگرافی کامپیوتری چیست و چگونه می‌تواند سرطان کبد را تشخیص دهد؟
توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) تصاویری تولید می‌کند که یک مقطع یا «برش» را از استخوان‌ها، رگ‌های خونی و بافت‌های داخل بدن نشان می‌دهد. این تصاویر شامل مجموعه‌ای هستند از اشعه ایکس که توسط کامپیوتر هدایت و سپس ترکیب می‌شوند. CT اسکن‌ها می‌توانند وجود ناهنجاری‌هایی را در کبد تشخیص دهند که ممکن است سرطانی باشند. دستورالعمل‌های کنونی استفاده از CT یا نوع دیگری را از تصویربرداری، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، برای تائید وجود سرطان کبد در افرادی که ممکن است مبتلا به سرطان کبد بوده و قضاوت در مورد اندازه و گسترش (مرحله) سرطان، توصیه می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بفهمیم که CT برای تشخیص سرطان کبد در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی به اندازه کافی دقیق است یا خیر. نخست آنکه، به سرطان‌های کبد در هر اندازه و هر مرحله‌ای، و دوم آنکه، به سرطان‌های کبد که برای رزکسیون مناسب بودند، علاقه‌مند بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که دقت CT اسکن را در مقایسه با بهترین تست‌های موجود برای تائید سرطان کبد در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی ارزیابی کردند. بهترین تست‌های موجود، بررسی کبد، یا بخشی از آن، زیر میکروسکوپ است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 21 مطالعه را با مجموع 3101 نفر پیدا کردیم.
بر اساس مطالعات موجود، حدود 520 نفر (52%) از 1000 بزرگسال مبتلا به بیماری مزمن کبدی، سرطان کبد تائید شده دارند. از این 1000 نفر، CT ممکن است:
. سرطان کبد را در 403 نفر به درستی تشخیص دهد
· سرطان کبد را در 117 نفر از دست داده و تشخیص ندهد
. سرطان کبد را در 42 فرد بدون سرطان، به غلط تشخیص دهد
. عدم وجود سرطان کبد را در 438 فرد به درستی تشخیص دهد
بر اساس مطالعات موجود، حدود 350 نفر (35%) از 1000 بزرگسال مبتلا به بیماری مزمن کبدی، سرطان کبد قابل برداشت تائید شده دارند. از این 1000 نفر، CT ممکن است:
. سرطان کبد قابل برداشت را در 250 فرد به درستی تشخیص دهد
. سرطان کبد قابل برداشت را در 100 فرد از دست داده و تشخیص ندهد
. سرطان کبد قابل برداشت را در 50 فرد به غلط تشخیص دهد؛ و
. عدم وجود سرطان کبد قابل برداشت را در 600 فرد به درستی تشخیص دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است زیرا مطالعات برای انتخاب شرکت‌کنندگان مطالعه از روش‌های مختلف و برای وجود بیماری کبدی از تعاریف متفاوتی استفاده کردند. این بدان معناست که CT اسکن می‌تواند کمابیش دقیق‌تر از آنچه باشد که شواهد نشان می‌دهند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 4 می 2021 به‌روز است.
در مسیر بالینی برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی، CT به عنوان یک تست تائیدی برای ضایعات هپاتوسلولار کارسینوما و برای ارزیابی مرحله‌بندی نقش دارد. ما دریافتیم که با استفاده از CT در تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در هر اندازه و هر مرحله‌ای، 22.5% از بیماران مبتلا به آن از دست می‌روند و بیماری آنها تشخیص داده نمی‌شود و 8.7% از افراد بدون این بیماری، درمان غیر-ضروری دریافت می‌کنند. برای هپاتوسلولار کارسینومای قابل برداشت، دریافتیم که در 28.6% از افراد مبتلا به این نوع بیماری، ضایعه به اشتباه برداشته نمی‌شوند، در حالی که 8% از افراد بدون هپاتوسلولار کارسینوما تحت جراحی نامناسب قرار می‌گیرند. عدم-قطعیت ناشی از خطر بالای سوگیری در مطالعات وارد شده و نگرانی از قابلیت کاربرد آنها، توانایی ما را برای نتیجه‌گیری‌های قطعی بر اساس نتایج خودمان محدود می‌کند.
هپاتوسلولار کارسینوما (hepatocellular carcinoma; HCC) بیشتر در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی رخ می‌دهد و از نظر بروز جهانی سرطان در رتبه ششم، و از نظر مرگ‌ومیرهای سرطانی در رتبه چهارم جای دارد. در عملکرد بالینی، از توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) به عنوان یک روش تصویربرداری تشخیصی خط-دوم برای تائید وجود ضایعات کبدی کانونی مشکوک به هپاتوسلولار کارسینوما در تست‌های تشخیصی قبلی مانند اولتراسوند شکمی یا آلفا-فیتوپروتئین، یا هر دو، در برنامه‌های نظارتی یا در مراکز بالینی استفاده می‌شود. با توجه به دستورالعمل‌های فعلی، انجام تصویربرداری CT تقویت‌شده با کنتراست یا انجام تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) که علائم تیپیکال هپاتوسلولار کارسینوما را در افراد مبتلا به سیروز نشان می‌دهد، برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما معتبر است. با این حال، تعداد قابل‌توجهی از موارد هپاتوسلولار کارسینوما علائم تیپیکال را در روش‌های تصویربرداری نشان نمی‌دهند، و بنابراین، این بیماری تشخیص داده نمی‌شود. شواهد بارزی مبنی بر مزیت برنامه‌های نظارتی از نظر بقای کلی بیمار وجود ندارد: نتایج متناقض می‌توانند نتیجه تشخیص نادرست، درمان ناکارآمد، یا هر دو، باشند. ارزیابی دقت تشخیصی CT ممکن است این موضوع را روشن کند که عدم وجود مزیت آنها در برنامه‌های نظارتی می‌تواند با عدم تشخیص (under-diagnosis) بیماری مرتبط باشد. علاوه بر این، ارزیابی دقت CT در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی، که در برنامه‌های نظارتی گنجانده نشده‌اند، برای رد یا تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما لازم است.
هدف اولیه: ارزیابی دقت تشخیصی CT مولتی‌دتکتور (multidetector) و چند-فازی (multiphasic) تقویت‌شده با کنتراست، برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در هر اندازه و در هر مرحله‌ای در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی، در برنامه نظارتی یا در مراکز بالینی.
هدف ثانویه: ارزیابی دقت تشخیصی CT برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینومای قابل برداشت در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مطالعات دقت تست تشخیصی گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded، و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی را تا 4 می 2021 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان یا نوع مستندات اعمال نکردیم.
مطالعاتی که دقت تشخیصی CT را برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی ارزیابی کردند، دارای طراحی‌های مقطعی (cross-sectional) بودند، از یکی از استانداردهای مرجع قابل قبول، مانند پاتولوژی کبد پیوند شده (explanted liver)، و هیستولوژی ضایعه کبدی کانونی رزکسیون شده یا نمونه‌برداری شده، با حداقل شش ماه پیگیری استفاده کردند، وارد مرور شدند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و نگرانی‌های موجود را در مورد قابلیت کاربرد مداخله با استفاده از چک-لیست QUADAS‐2 ارزیابی کردند. نتایج مربوط به حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) را با استفاده از نمودارهای انباشت جفتی (paired forest-plots) ارائه کرده، و نتایج را جدول‌بندی کردیم. در جایی که اقتضا می‌کرد، از مدل سلسله مراتبی (hierarchical) متاآنالیز استفاده کردیم. عدم-قطعیت مربوط به تخمین‌های دقت را با استفاده از 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه دادیم. تمام روند استخراج و آنالیز مربوط به داده‌ها را دو بار انجام دادیم.
تعداد 21 مطالعه را با مجموع 3101 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر مطالعات را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم زیرا در آنها از استانداردهای مرجع متفاوتی استفاده شد، که غالبا برای حذف شرایط هدف نامناسب هستند، و فاصله زمانی بین تست شاخص و استاندارد مرجع به ندرت مشخص شد. با توجه به قابلیت کاربرد مداخله در حوزه انتخاب بیمار، 14% (3/21) از مطالعات را با نگرانی پائین و 86% (18/21) از مطالعات را به دلیل ویژگی‌های شرکت‌کنندگانی که برای پیوند کبد ارتوتوپیک (orthotopic) در لیست انتظار بودند، با نگرانی بالا ارزیابی کردیم.
CT برای هپاتوسلولار کارسینوما در هر اندازه و هر مرحله‌ای از بیماری: حساسیت 77.5% (95% CI؛ 70.9% تا 82.9%) و ویژگی 91.3% (95% CI؛ 86.5% تا 94.5%) (21 مطالعه، 3101 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
CT برای هپاتوسلولار کارسینومای قابل برداشت: حساسیت 71.4% (95% CI؛ 60.3% تا 80.4%) و ویژگی 92.0% (95% CI؛ 86.3% تا 95.5%) (10 مطالعه، 1854 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
در سه مطالعه با نگرانی کم برای قابلیت کاربرد مداخله (861 شرکت‌کننده)، حساسیت 76.9% (95% CI؛ 50.8% تا 91.5%) و ویژگی 89.2% (95% CI؛ 57.0% تا 98.1%) بود.
ناهمگونی مشاهده شده در نتایج عمدتا غیر-قابل توضیح است. آنالیزهای حساسیت، که فقط شامل مطالعاتی با معیارهای مثبت واضحا از پیش مشخص شده و فقط مطالعاتی بودند که در آنها نتایج استاندارد مرجع بدون اطلاع از نتایج تست شاخص تفسیر شده‌اند، هیچ گونه تغییری را در نتایج نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.