سوال مطالعه مروری
در این مرور کاکرین، می‌خواستیم بدانیم که درمان فعال‌سازی رفتاری (behavioural activation therapy) چگونه بر افسردگی در بزرگسالان تاثیرگذار و کارساز است.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
افسردگی یک مشکل شایع در سلامت روان است که می‌تواند باعث احساس مداوم و پایدار غم و اندوه و از دست دادن علاقه در افراد، فعالیت‌ها و مسایلی شود که زمانی برایشان لذت‌بخش بوده است. فرد مبتلا به افسردگی ممکن است بیشتر اوقات احساس بغض و اشک، تحریک‌پذیری، یا خستگی داشته باشد، و می‌تواند با مشکلاتی در خواب، تمرکز، و حافظه دست‌وپنجه نرم کند. این موارد و دیگر نشانه‌ها می‌توانند گذران زندگی روزمره را از حد معمول دشوارتر کنند.
درمان‌های افسردگی شامل داروها (داروهای ضد-افسردگی) و درمان‌های روان‌شناختی (psychological therapie) (گفتگو درمانی (talking therapies)) هستند. فعال‌سازی رفتاری نوعی از روان‌درمانی است که فرد را ترغیب می‌کند تا به فعالیت‌هایی بپردازد که برای او معنی‌دار هستند. این درمان شامل برنامه‌ریزی فعالیت‌ها و پایش رفتارها و بررسی موقعیت‌های خاصی است که تغییر این رفتارها و فعالیت‌ها ممکن است مفید باشند. درمانگر ممکن است به صورت حضوری، از طریق تلفن، یا به صورت آنلاین، و معمولا طی چندین جلسه افراد را حمایت کند.
این مهم است که بدانیم فعال‌سازی رفتاری می‌تواند درمانی موثر و قابل‌قبول برای ارائه به مبتلایان به افسردگی باشد یا خیر.
ما چه کاری انجام دادیم
در ژانویه سال 2020، به دنبال مطالعاتی در مورد درمان فعال‌سازی رفتاری برای افسردگی در بزرگسالان (بالای 18 سال) بودیم. ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم، که در آنها روش‌های درمانی به شرکت‌کنندگان در مطالعه به صورت تصادفی ارائه شد؛ این مطالعات معتبرترین شواهد را فراهم می‌آورند.
ما 53 مطالعه را شامل 5495 شرکتکننده وارد کردیم. این مطالعات فعال‌سازی رفتاری را با عدم درمان، درمان استاندارد یا معمول، درمان ساختگی (دارونما)، دارودرمانی، ماندن در لیست انتظار برای درمان، یا انواع دیگر روان‌درمانی (درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، موج سوم CBT، درمان انسان‌گرایانه (humanistic therapy)، درمان سایکودینامیک (psychodynamic therapy) و درمان یکپارچه (integrative therapy)) مقایسه کردند.
این مطالعات در 14 کشور انجام شدند؛ محل انجام اکثر آنها در ایالات متحده بود (27 مطالعه). مطالعات از 4 تا 16 هفته به طول انجامیدند.
پیامدهایی که روی آن متمرکز بودیم، این بود که درمان‌ها تا چه اندازه کارساز بودند و آیا برای شرکت‌کنندگان مقبولیت داشتند یا خیر. میزان کارآیی درمان (اثربخشی (efficacy)) با تعدادی از افرادی اندازه‌گیری شد که به خوبی به درمان پاسخ دادند یا معیارهای افسردگی را در پایان درمان نداشتند. میزان مقبولیت (acceptability) با شمارش تعداد افرادی که در طول مطالعه ریزش داشتند، مشخص شد.
ما چه چیزی را پیدا کردیم؟
فعال‌سازی رفتاری ممکن است افسردگی را بهتر از مراقبت‌های معمول درمان کند. ما مطمئن نبودیم که فعال‌سازی رفتاری بهتر از دارودرمانی یا قرار گرفتن در لیست انتظار عمل می‌کند، و شواهدی را برای این پیامد در مقایسه بین فعال‌سازی رفتاری با عدم درمان یا دارونما، پیدا نکردیم.
ما هیچ تفاوتی را میان فعال‌سازی رفتاری و CBT در درمان افسردگی مشاهده نکردیم. اگرچه شواهد کافی را برای مقایسه میان قابلیت اطمینان فعال‌سازی رفتاری و سایر روان‌درمانی‌ها پیدا نکردیم، ممکن است بهتر از درمان انسان‌گرایانه باشد، ولی ما بین فعال‌سازی رفتاری و CBT موج سوم یا سایکودینامیک، شاهد وجود هیچ تفاوتی نبودیم. هیچ شواهدی در رابطه با مقایسه فعال‌سازی رفتاری با روش‌های درمانی یکپارچه در دسترس نبود.
درمان فعال‌سازی رفتاری در مقایسه با درمان معمول، احتمالا برای بیماران مقبولیت کمتری دارد. هیچ تفاوتی را در مقبولیت فعال‌سازی رفتاری، در مقایسه با قرار گرفتن در لیست انتظار، عدم درمان، مصرف داروهای ضد-افسردگی، یا دریافت دارونما، مشاهده نکردیم. همچنین تفاوتی در مقبولیت فعال‌سازی رفتاری و دیگر روان‌درمانی‌های مورد مطالعه وجود نداشت (CBT ،CBT موج سوم، درمان انسان‌گرایانه، درمان‌های یکپارچه). برای فعال‌سازی رفتاری در مقایسه با درمان سایکودینامیک، هیچ شواهدی را پیرامون مقبولیت درمان پیدا نکردیم.
نتیجه‌گیری‌‌ها
فعال‌سازی رفتاری ممکن است درمانی مؤثر و قابل قبول برای افسردگی در بزرگسالان باشد. پیشنهاد این روش درمانی در عمل، باعث می‌شود افراد مبتلا به افسردگی انتخاب‌های بیشتری برای درمان داشته باشند، و برای پاسخ‌گویی به تقاضای حمایت از سلامت روانی، می‌توان فرمت‌های مختلف و انواع ارائه درمان را مورد بررسی قرار داد. به دلیل نگرانی در مورد قطعیت شواهد، اعتماد ما به این یافته‌ها محدود است.
بیشتر یافته‌ها کوتاه‌مدت بودند، به این معنی که نمی‌توانیم اطمینان داشته باشیم فعال‌سازی رفتاری برای افراد مبتلا به افسردگی در طولانی‌مدت مفید خواهد بود.
قطعیت شواهد
یقین (اعتماد) ما به شواهد عمدتا پائین تا متوسط است. برخی یافته‌ها فقط براساس تعداد اندکی از مطالعات، با ضعف در گزارش‌دهی نتایج به دست آمدند، كه در آنها شركت‌كنندگان می‌دانستند چه درمانی را دریافت می‌کنند. بنابراین، ما مطمئن نیستیم که نتایج چه قدر معتبر هستند. اگر مطالعات بیشتری انجام شوند نتیجه‌گیری‌های ما ممکن است تغییر کنند.
این مرور سیستماتیک نشان می‌دهد که ممکن است فعال‌سازی رفتاری نسبت به درمان‌های انسان‌گرایانه، دارودرمانی، و درمان معمول، مؤثرتر باشد و شاید کم‌اثرتر از CBT، درمان سایکودینامیک، یا باقی ماندن در لیست انتظار، نباشد. بنابراین، اعتماد ما به این یافته‌ها، به دلیل نگرانی در مورد قطعیت شواهد، محدود است.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در مقبولیت کوتاه‌مدت درمان (بر اساس میزان خروج از درمان) میان فعال‌سازی رفتاری و اکثر گروه‌های مقایسه (CBT، درمان انسان‌گرایانه، لیست انتظار، دارونما، دارودرمانی، عدم درمان و درمان معمول) پیدا نکردیم. بنابراین، اعتماد ما به همه این یافته‌ها، به دلیل وجود نگرانی‌ها در مورد قطعیت شواهد، محدود است.
در مورد اثربخشی فعال‌سازی رفتاری در مقایسه با دارونما، یا در مورد مقبولیت درمان در مقایسه میان فعال‌سازی رفتاری و سایکودینامیک، روش‌های بین فردی، تحلیل شناختی، و درمان یکپارچه، اطلاعاتی در دسترس نبود.
شواهد می‌تواند با گزارش‌دهی بهتر و RCTهای با کیفیت بالاتر درباره فعال‌سازی رفتاری و با ارزیابی مکانیسم‌های فعال‌سازی رفتاری، تقویت شود.
فعال‌سازی رفتاری (behavioural activation) یک رویکرد مختصر روان‌درمانی است که به دنبال تغییر نحوه تعامل فرد با محیط اطرافش است. فعال‌سازی رفتاری به‌طور فزاینده‌ای به عنوان یک مداخله بالقوه مقرون‌به‌صرفه برای افسردگی مورد توجه قرار می‌گیرد، بدین معنا که ممکن است به منابع کمتری نیاز داشته و ارائه و پیاده‌سازی آن می‌تواند آسان‌تر از سایر انواع روان‌درمانی باشد.
بررسی تأثیرات فعال‌سازی رفتاری در مقایسه با دیگر روش‌های روان‌شناختی در مدیریت افسردگی در بزرگسالان.
بررسی تأثیرات فعال‌سازی رفتاری در مقایسه با دارودرمانی برای مدیریت افسردگی در بزرگسالان.
بررسی تأثیرات فعال‌سازی رفتاری در مقایسه با درمان معمول/لیست انتظار/دارونما (placebo) و عدم درمان در مدیریت افسردگی در بزرگسالان.
ما در CCMD-CTR (همه سال‌های موجود)، CENTRAL (شماره آخر)، Ovid MEDLINE (1946 به بعد)، Ovid EMBASE (1980 به بعد) و Ovid PsycINFO (1806 به بعد) را در 17 ژانویه سال 2020 جستوجو کردیم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را درباره «فعال‌سازی رفتاری»، یا عناصر اصلی فعال‌سازی رفتاری را برای مدیریت افسردگی در شرکت‌کنندگان مبتلا یا افسردگی زیر‌آستانه (subthreshold) شناسایی کنیم. ما هیچ محدودیتی را در مورد تاریخ، زبان یا وضعیت انتشار در این جست‌وجوها اعمال نکردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بین‌المللی را از طریق پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و clinicaltrials.gov، برای شناسایی هر مطالعه منتشر‌نشده یا در حال انجام، جستوجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از فعال‌سازی رفتاری برای درمان افسردگی یا نشانه‌های افسردگی در بزرگسالان 18 سال یا بالاتر وارد کردیم. ما RCTهایی را حذف کردیم که در محیط‌های بستری و با شرکت‌کنندگانی بودند که به دلیل ابتلای همزمان به بیماری جسمانی انتخاب شدند. مطالعات، بدون در نظر گرفتن پیامدهای گزارش شده، وارد شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه عناوین/خلاصه مقالات و متن کامل آنها را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کردند. استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» نیز توسط دو نویسنده بررسی به صورت تکراری انجام شد. در صورت لزوم برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر، با نویسندگان تماس گرفتیم.
پنجاه‌وسه مطالعه با 5495 شرکتکننده وارد مرور شدند؛ 51 RCT گروه موازی و دو مورد RCT خوشه‌ای.
ما شواهدی را با اطمینان متوسط پیدا کردیم که فعال‌سازی رفتاری اثربخشی کوتاه‌مدت بیشتری نسبت به درمان معمول داشت (خطر نسبی (RR): 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 1.78؛ 7 RCT؛ 1533 شرکتکننده)، گرچه این تفاوت در تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت با استفاده از سناریوی بدترین حالت یا قصد درمان (intention-to-treat) مشهود نبود. در مقایسه با لیست انتظار، فعال‌سازی رفتاری ممکن است مؤثرتر باشد، اما داده‌های کمتری در این مقایسه وجود داشت و شواهد قطعیت پائینی داشتند (RR: 2.14؛ 95% CI؛ 0.90 تا 5.09؛ 1 RCT؛ 26 شرکتکننده). هیچ شواهدی در مورد اثربخشی درمان برای فعال‌سازی رفتاری در برابر دارونما و فعال‌سازی رفتاری در مقابل عدم درمان، وجود نداشت.
ما شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که حاکی از عدم وجود تفاوت در اثربخشی درمان کوتاه‌مدت بین فعال‌سازی رفتاری و CBT بود (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.07؛ 5 RCT؛ 601 شرکتکننده). داده‌های اندکی برای دیگر مقایسه کننده‌ها به دست آمد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در اثربخشی کوتاه‌مدت بین فعال‌سازی رفتاری و CBT موج سوم (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.33؛ 2 RCT؛ 98 شرکتکننده؛ قطعیت پائین)، و درمان سایکودینامیک (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.99؛ 1 RCT؛ 60 شرکتکننده؛ قطعیت شواهد بسیار پایین) دیده نشد. فعال‌سازی رفتاری نسبت به درمان‌های انسان‌گرایانه (RR: 1.84؛ 95% CI؛ 1.15 تا 2.95؛ 2 RCT؛ 46 شرکتکننده؛ قطعیت پائین) و دارودرمانی (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.14 تا 2.76؛ 1 RCT؛ 141 شرکتکننده؛ قطعیت متوسط) موثرتر بود اما هر دو این نتایج مبتنی بر تعداد اندک کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان بود. هیچ شواهدی در مورد اثربخشی درمان برای مقایسه‌های میان فعال‌سازی رفتاری در برابر روش‌های بین فردی، تحلیل شناختی (cognitive analytic)، و درمان‌های یکپارچه وجود نداشت.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر این که فعال‌سازی رفتاری ممکن است مقبولیت درمانی کمتری (براساس میزان خروج از درمان) نسبت به درمان معمول در کوتاه‌مدت داشته باشد، اگرچه داده‌ها این تفاوت را تأیید نکردند و نتایج را فاقد دقت نشان دادند (RR: 1.64؛ 95% CI؛0.81 تا 3.31؛ 14 RCT؛ 2518 شرکتکننده). شواهدی با قطعیت متوسط، هیچ تفاوتی را در مقبولیت کوتاه‌مدت، بین فعال‌سازی رفتاری و لیست انتظار (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.93؛ 8 RCT؛ 359 شرکتکننده)، عدم درمان (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.09؛ 3 RCT؛ 187 شرکتکننده)، دارودرمانی (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.16؛ 2 RCT؛ 243 شرکتکننده)، یا دارونما (RR: 0.72؛ 95% CI؛0.31 تا 1.67؛ 1 RCT؛ 96 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) نشان نداد. در مورد فعال‌سازی رفتاری در مقایسه با درمان سایکودینامیک، هیچ مدرکی را که نشان دهنده مقبولیت درمان باشد، پیدا نکردیم.
شواهدی با قطعیت پائین، تفاوتی را در مقبولیت درمان کوتاه‌مدت (میزان ترک درمان) بین فعال‌سازی رفتاری و CBT (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.25؛ 12 RCT؛ 1195 شرکتکننده)، CBT موج سوم (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.10؛ 3 RCT؛ 147 شرکتکننده)؛ درمان انسان‌گرایانه (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.20 تا 5.55؛ 2 RCT؛ 96 شرکتکننده) (قطعیت بسیار پائین)، و بین فردی، تحلیلی شناختی و درمان یکپارچه (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.20؛ 4 RCT؛ 123 شرکتکننده) نشان ندادند.
نتایج حاصل از پیامدهای اولیه میان‌مدت و بلندمدت، پیامدهای ثانویه، آنالیزهای زیرگروه، و تحلیل‌های حساسیت در متن خلاصه شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.