هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم میکروسکوپ کانفوکال بازتابی (reflectance confocal microscopy; RCM) به تنهایی یا در مقایسه با بررسی ضایعه پوستی با چشم غیر-مسلح به تنهایی یا با استفاده از یک میکروسکوپ دستی به نام درموسکوپی برای تشخیص دو شکل شایع سرطان کراتینوسیت پوست: کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) یا کارسینوم سلول سنگفرشی پوستی (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) در بزرگسالان، چقدر دقیق است. نویسندگان مرور در کاکرین 10 مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردند.
چرا بهبود تشخیص BCC یا cSCC مهم است؟
چندین نوع مختلف سرطان پوست وجود دارد. BCC و cSCC به‌طور کلی سرطان‌های موضعی پوست هستند. تشخیص صحیح مهم است زیرا تشخیص اشتباه یک نوع سرطان پوست به جای نوع دیگر می‌تواند منجر به درمان اشتباه یا تاخیر در درمان موثر شود. از دست رفتن تشخیص BCC (که به عنوان یک نتیجه منفی کاذب شناخته می‌شود) می‌تواند منجر به از دست رفتن BCC در حال رشد و بدشکلی شود. تشخیص نامناسب cSCC جدی‌تر است زیرا می‌تواند به سایر قسمت‌های بدن گسترش یابد. تشخیص سرطان پوست زمانی که واقعا وجود نداشته باشد (نتیجه مثبت کاذب) ممکن است منجر به بیوپسی یا درمان غیر-ضروری و موجب ناراحتی و نگرانی بیماران شود.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
تکنیک‌های میکروسکوپیک توسط متخصصان سرطان پوست مورد استفاده قرار می‌گیرند تا بتوانند معاینه جزئی‌تر، و دقیق‌تری از ضایعات مشکوک پوست، که می‌توان با استفاده از چشم غیر-مسلح به تنهایی به دست آورد، ارائه دهند. در حال حاضر درموسکوپی (dermoscopy) توسط پزشکان به عنوان بخشی از بررسی ضایعات مشکوک پوست استفاده می‌شود. RCM یک روش میکروسکوپیک جدید برای افزایش بزرگنمایی است. این یک دستگاه دستی یا یونیت استاتیک است که با استفاده از نور مادون قرمز کار می‌کند و می‌تواند در مقایسه با درموسکوپی، لایه‌های عمیق‌تر پوست را نمایش دهد. هر دو تکنیک پروسیجرهای بدون درد هستند، اما RCM گران‌تر و وقت‌گیر بوده و نیازمند آموزش تخصصی بیش‌تری است. درموسکوپی می‌تواند توسط پزشکان عمومی (general practitioners; GP) مورد استفاده قرار گیرد در حالی که RCM احتمالا فقط توسط متخصصان بیمارستان برای افرادی استفاده می‌شود که با یک ضایعه پوستی که مشکوک به سرطان پوست است ارجاع داده شده‌اند. ما می‌خواستیم بدانیم که RCM باید به جای، یا همانند، بررسی ضایعه پوست با استفاده از چشم غیر-مسلح به تنهایی یا با استفاده از درموسکوپی برای تشخیص BCC یا cSCC استفاده شود. دقت این تست هنگام استفاده در افراد مبتلا به هر گونه ضایعه مشکوک پوست و هم‌چنین در افراد مبتلا به ضایعات پوستی که تشخیص آن مشکل بود، مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 10 مطالعه را یافتیم که شامل اطلاعات مربوط به 11 گروه از افراد مبتلا به ضایعات مشکوک به سرطان پوست بودند. نتایج اصلی بر اساس هفت مورد از 11 مجموعه داده‌ای بود: چهار مورد مربوط به هر گونه ضایعه مشکوک به سرطان پوست و سه مورد در رابطه با ضایعات پوستی که تشخیص آنها بسیار دشوار بود.
برای مقایسه RCM در برابر درموسکوپی، ما چهار مجموعه داده‌ای یافتیم که حاوی 912 ضایعه پوستی مشکوک بودند. این نتایج نشان دادند که در یک گروه 1000 نفری مبتلا به ضایعه مشکوک، که 125 نفر (12.5%) واقعا BCC دارند:
- تخمین زده شده که 139 نفر نتیجه RCM خواهند داشت و این نشان دهنده وجود BCC است؛
- از این تعداد، 44 نفر (32%) افراد BCC نخواهند داشت (نتایج مثبت کاذب)، شامل یک فرد مبتلا به ملانوم که به اشتباه برای BCC در نظر گرفته شده بود؛
- از 861 نفر با نتیجه RCM که نشان دهنده این است BCC وجود ندارد، 30 نفر (3%) در واقع BCC خواهند داشت.
این مرور هم‌چنین شامل سه مجموعه داده‌ای در مورد افرادی بود که 668 مورد بسیار دشوار برای تشخیص ضایعات پوستی بودند، یک مجموعه مربوط به مقایسه RCM با درموسکوپی بود. این نتایج نشان دادند که اگر RCM توسط متخصصان پوست در یک گروه 1000 نفری مورد استفاده قرار گیرد، 150 نفر (15%) واقعا BCC دارند:
- تخمین زده شده که 269 نفر نتیجه RCM خواهد داشت و این نشان دهنده وجود BCC است؛
- از این تعداد، 128 (48%) افراد BCC نخواهند داشت (که به عنوان یک نتیجه مثبت کاذب شناخته می‌شود)، شامل 19 نفر مبتلا به ملانوم که به اشتباه BCC تشخیص داده شدند؛
- 732 نفر با نتیجه RCM نشان دهنده عدم وجود BCC است، نه مورد (1%) در واقع BCC دارند.
شواهد کافی برای تعیین دقت RCM در تشخیص cSCC در هر گروه جمعیت وجود نداشت.
نتایج این مرور چقدر قابل اعتماد هستند؟
اختلافات زیادی در نتایج مطالعات این مرور وجود داشت. گزارش‌دهی ضعیف مطالعه انجام شده، ارزیابی قابلیت اطمینان مطالعات را دشوار ساخت. مشخص نبود که مطالعات شامل جمعیتی واجد شرایط برای تست RCM بودند یا خیر و تفسیر تست اغلب با استفاده از تصاویر، کنترل از راه دور بیمار و کورسازی تفسیر کننده نسبت به اطلاعات بالینی که معمولا در عمل در دسترس هستند، انجام شده یا خیر. فقط یک مطالعه دقت درموسکوپی و RCM را مقایسه کرد. اکثر مطالعات توسط تیم‌های پژوهشی متخصص با سطح بالایی از آموزش و تجربه درباره RCM انجام شدند، به این معنی که RCM ممکن است بهتر از آن باشد که در عمل روزانه استفاده می‌شود. اکثر مطالعات تشخیص را بر اساس مشاهدات ذهنی ناظران گزارش کردند، که ممکن است برای افرادی که از این تکنیک در عمل روزانه استفاده می‌کنند، یکسان نباشد. در نه مطالعه، تشخیص سرطان پوست بر اساس بیوپسی پوست یا با پیگیری این افرادی در طول زمان انجام شد تا اطمینان حاصل شود که آنها از نظر سرطان پوست منفی هستند*. این احتمالا برای تصمیم‌گیری درباره اینکه بیماران واقعا سرطان پوست داشتند، یک روش قابل اعتماد بوده است. در یک مطالعه، فقدان سرطان پوست توسط کارشناسانی انجام گرفت که به بررسی پوست پرداختند، روشی که ممکن است برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه بیماران واقعا سرطان پوست داشتند، کم‌تر قابل اعتماد باشد.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
پنج مطالعه در اروپا (61%)، و بقیه در آسیا، اقیانوسیه، آمریکای شمالی، یا در بیش از یک قاره انجام شدند. میانگین سنی افراد به کار گرفته شده از 41 تا 65 سال متغیر بود. درصد افراد مبتلا به BCC در این مطالعات از 6% تا 83% متغیر بود (مقدار متوسط 12% برای هر نوع ضایعه مشکوک و 15% برای تشخیص دشوار ضایعات پوستی). برای مطالعات مربوط به RCM استفاده شده برای cSCC، درصد افراد مبتلا به cSCC بین 4% تا 13% متغیر بود. در بسیاری از مطالعات مشخص نبود که افراد مشارکت کننده پیش از RCM چه تستی دریافت کردند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
برای حمایت از استفاده از RCM برای تشخیص BCC یا cSCC در خارج از مطالعات پژوهشی شواهد چندان خوبی وجود نداشت. درباره نتایج و در نحوه انجام مطالعات، کاهش قابلیت اطمینان یافته‌ها، اختلافات و عدم قطعیت زیادی وجود داشت. با استفاده از RCM ممکن است نیاز به بیوپسی تشخیصی در افرادی که نظر پزشک درباره ضایعه BCC با شبهه زیادی همراه است، وجود نداشته باشد، اما برای تایید این امر پژوهش بیش‌تری مورد نیاز است. چنین پژوهشی باید در گروه‌هایی از افراد مبتلا به ضایعات مشکوک پوست که به خوبی توصیف شده‌اند، RCM را با درموسکوپی مقایسه کنند و باید بگویند که سایر سرطان‌های پوستی در نهایت تشخیص داده نمی‌شوند یا به اشتباه به عنوان BCC طبقه‌بندی می‌شوند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجو و استفاده از مطالعاتی پرداختند که تا آگوست 2016 منتشر شدند.
* در این مطالعات، بیوپسی، یا پیگیری بالینی استاندارد مرجع (ابزار تایید تشخیص نهایی) بودند.
شواهد کافی برای استفاده از RCM برای تشخیص BCC یا cSCC در هر دو گروه جمعیت وجود ندارد. نقش احتمالی RCM در عمل بالینی، ابزاری برای جلوگیری از انجام بیوپسی تشخیصی در ضایعاتی است که دارای شبهه بالینی نسبتا بالایی از BCC هستند. پتانسیل و عوارض ناشی از طبقه‌بندی اشتباه سایر سرطان‌های پوست مانند ملانوم به عنوان BCCها، نیاز به پژوهش بیش‌تری دارد. اینکه داده‌ای وجود ندارد تا بتوان RCM را با عمل بالینی استاندارد مقایسه کرد (با یا بدون درموسکوپی) مهم است.
تشخیص زودهنگام دقیق تمام انواع سرطان پوست برای هدایت مدیریت مناسب و بهبود موربیدیتی و بقا مهم است. کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) معمولا سرطان موضعی پوست است که دارای پتانسیل نفوذپذیری و آسیب به بافت‌های اطراف آن است، در حالی که کارسینوم سلول سنگفرشی پوستی (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) و ملانوم (melanoma) سرطان‌های پوست پر-خطری هستند که پتانسیل متاستاز دارند و در نهایت منجر به مرگ‌ومیر بیمار می‌شوند. میکروسکوپ کانفوکال بازتابی (reflectance confocal microscopy; RCM)، زمانی که در ترکیب با ضایعه مشکوک به بدخیمی در نمای بالینی و درموسکوپیک یا هر دو باشد، می‌تواند به شناسایی سرطان‌هایی که برای درمان غیر-جراحی بدون نیاز به بیوپسی تشخیصی، به ویژه در افراد مشکوک به BCC واجد شرایط هستند، کمک کند. هر گونه مزیت بالقوه باید با توجه به خطر هر گونه تشخیص اشتباه متعادل شود.
تعیین دقت تشخیص RCM برای تشخیص BCC؛ cSCC یا هر نوع سرطان پوست در بزرگسالان با هر ضایعه مشکوک و ضایعاتی که تشخیص آنها دشوار (دو-پهلو) است؛ و مقایسه دقت آن با عمل معمول (معاینه بصری یا درموسکوپی (dermoscopy)، یا هر دو).
یک جست‌وجوی جامع در بانک‌های اطلاعاتی زیر از ابتدا تا آگوست 2016 انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده؛ NIHR Clinical Research Network Portfolio Database و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. فهرست منابع و مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را مطالعه کردیم.
مطالعات را با هر نوع طراحی که دقت RCM را به تنهایی، یا RCM را در مقایسه با معاینه بصری یا درموسکوپی، یا هر دو، در بزرگسالان دارای ضایعات مشکوک به سرطان پوست در مقایسه با استاندارد مرجع با تایید هیستولوژیک یا پیگیری بالینی یا هر دو، ارزیابی کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت استخراج کردند (بر اساس QUADAS-2). ما با نویسندگان مطالعات وارد شده که در آنها اطلاعات مربوط به شرایط هدف یا آستانه تشخیص موجود نبودند، تماس گرفتیم. با استفاده از مدل سلسله مراتبی دو متغیره (bivariate hierarchical model)، خلاصه حساسیت‌ها و ویژگی‌ها را تخمین زدیم. برای محاسبه تعداد احتمالی یافته‌های مثبت واقعی، مثبت کاذب، منفی کاذب، و منفی واقعی در جداول «خلاصه یافته‌ها»، ما تخمین خلاصه حساسیت‌ها و ویژگی‌ها را برای چارک پائین، میانه و چارک بالا برای شیوع مشاهده شده در گروه‌های مطالعه اعمال کردیم. تاثیر تجربه تفسیر کننده را نیز مورد بررسی قرار دادیم.
این مرور 10 مطالعه گزارش دهنده را از 11 مطالعه کوهورت وارد کرد. تمام 11 مطالعه کوهورت داده‌های مربوط به تشخیص BCC را، از جمله 2037 ضایعه (464 مورد با BCC)؛ و چهار مطالعه کوهورت داده‌های مربوط به تشخیص cSCC را، از جمله 834 ضایعه (71 مورد با cSCC) گزارش کردند. فقط یک مطالعه داده‌های مربوط به تشخیص BCC یا cSCC را با استفاده از درموسکوپی و مقایسه‌های محدود بین RCM و درموسکوپی نیز گزارش کرد. مطالعات تقریبا در تمام حوزه‌های کیفیت روش‌شناسی در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند و در رابطه با قابلیت کاربرد شواهد، نگرانی‌های بالا یا نامشخصی وجود داشت. به کارگیری انتخابی شرکت‌کنندگان، کورسازی نامشخص تست مرجع و حذف شدن به دلیل کیفیت تصویر یا مشکلات فنی مشاهده شد. مشخص نبود که مطالعات نشان دهنده جمعیت واجد شرایط برای تست با RCM بودند یا خیر، و تفسیر تست اغلب با استفاده از تصاویر، کنترل از راه دور شرکت‌کننده و کورسازی تفسیر کننده نسبت به اطلاعات بالینی که معمولا در عمل در دسترس هستند انجام شد.
متاآنالیز نشان داد که RCM حساس‌تر است اما برای تشخیص BCC در مطالعات مربوط به شرکت‌کنندگان با ضایعات مشکوک (حساسیت: 94%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 79% تا 98%؛ ویژگی: 85%؛ 95% CI؛ 72% تا 92%؛ 3 مطالعه) در مقایسه با مطالعاتی که هر نوع ضایعه مشکوک را وارد کردند (حساسیت: 76%؛ 95% CI؛ 45% تا 92%؛ ویژگی: 95%؛ 95% CI؛ 66% تا 99%؛ 4 مطالعه) دارای ویژگی کم‌تر است، هر چند CIها گسترده بودند. در میانه 12.5% شیوع بیماری در مطالعات مربوط به هر نوع ضایعه مشکوک، اعمال این نتایج در یک جمعیت فرضی منجر به مشاهده نتایج 30 مورد BCC از دست رفته با 44 نتیجه مثبت کاذب در 1000 ضایعه شد (ضایعات اشتباه تشخیص داده شده به عنوان BCCها). در میانه 15% شیوع بیماری در مطالعات مربوط به ضایعات دو-پهلو، در یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه، نه مورد BCC با 128 نتیجه مثبت کاذب از دست خواهد رفت. در هر دو مجموعه مطالعات، تا 15% از ضایعات مثبت کاذبی که به اشتباه BCC در نظر گرفته شدند، ملانوم بودند. پیشنهاداتی برای حساسیت بیش‌تر در مطالعات دارای تفسیر کنندگان باتجربه‌تر وجود داشت. به دلیل کمبود داده، حساسیت و ویژگی خلاصه برای تشخیص cSCC قابل تخمین نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.