پیشینه
گلیوماها، تومورهای مغزی هستند که می‌توانند بسیار تهاجمی باشند و طی چند ماه منجر به مرگ بیمار شوند؛ با این حال، افراد مبتلا به گلیومای کمتر تهاجمی (گلیومای درجه-پائین (low‐grade gliomas)) می‌توانند برای چند سال زنده بمانند. بیشتر افراد با عمل جراحی درمان می‌شوند و هم‌چنین ممکن است پرتودرمانی را با یا بدون شیمی‌درمانی دریافت کنند. با این وجود، پرتودرمانی می‌تواند به بافت سالم مغز آسیب برساند، و ما از اثرات بلندمدت احتمالی پرتودرمانی روی عملکرد مغز، مانند حافظه، ارتباطات، تمرکز و سرعت تفکر (تحت عنوان عصبی‌شناختی) به اندازه کافی اطلاعات نداریم. پیشرفت تومور هم‌چنین می‌تواند باعث اختلال در عملکرد مغز شود. در این مطالعه مروری ما به بررسی اثرات بلندمدت پرتودرمانی روی مغز در بزرگسالان مبتلا به گلیومای کمتر تهاجمی پرداختیم که حداقل دو سال پس از دریافت درمان، زنده مانده بودند.
روش‌ها و نتایج
ما برای تحقیقات مرتبط تا 14 نوامبر 2018 جست‌وجو کردیم. ما فقط مطالعاتی را با یک گروه کنترل انتخاب کردیم (به‌طور مثال مطالعاتی که شامل گروه‌هایی از افراد بود که پرتودرمانی را دریافت کرده یا نکرده بودند، یا انواع مختلف یا دوزهای مختلفی را از پرتودرمانی دریافت کرده بودند). این مرور شامل 9 مطالعه تحقیقاتی است که اطلاعات مربوط به عصب‌شناختی بلندمدت یا پیامدهای کیفیت زندگی را بیشتر در بین افراد مبتلا به گلیوما با درجه-پائین جمع‌آوری کرده‌اند. در مجموع 2406 شرکت‌کننده در این مطالعات شرکت داشتند. این مطالعات به بررسی پنج مقایسه مختلف از جمله پرتودرمانی در مقابل عدم انجام پرتودرمانی، پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی، پرتودرمانی با دوز بالا در مقابل پرتودرمانی با دوز پائین، انواع مختلف پرتودرمانی و پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی توام با پرتودرمانی پرداخته بودند. برخی شواهد نشان دادند که پرتودرمانی در مقایسه با عدم پرتودرمانی ممکن است خطر اختلال شناختی را بعد از جراحی، افزایش دهد؛ با این حال، این مرور و شواهد برای مقایسه‌های دیگر قانع‌کننده نبودند. این امر تا حدی به این دلیل بود که بسیاری از افراد، یا به این دلیل که فوت کرده بودند یا این‌که بیماری آن‌ها پیشرفت کرده بود، مورد پیگیری قرار نگرفتند و بنابراین شواهد نتیجه‌گیری ضعیف بود.
هیچ مطالعه‌ای اثرات پرتودرمانی را روی عملکرد هورمون‌های مرتبط مقایسه نکرد. ما قصد داشتیم تفسیر اقتصادی کوتاهی برای خلاصه کردن اطلاعات در مورد این که آیا مداخلات نشان دهنده استفاده مناسب از خدمات سلامت هستند یا خیر، تهیه کنیم اما هیچ مطالعه‌ای را در این رابطه پیدا نکردیم.
نتیجه‌گیری‌ها
خطر بدتر شدن بلندمدت در عملکرد مغز همراه با پرتودرمانی برای درمان گلیومای کمتر تهاجمی نامشخص است. تحقیقات بیشتر در مورد گزینه‌های درمانی گلیوما باید عوارض جانبی هورمونی و شناختی بالقوه بلندمدت، هزینه‌ها و ارزش پول صرف شده را ارزیابی کنند.
پرتودرمانی برای گلیوما با یک پیش‌آگهی خوب ممکن است در بلندمدت خطر عوارض جانبی عصبی‌شناختی را افزایش دهد؛ با این حال مقدار خطر نامشخص است. شواهد درباره عوارض جانبی بلندمدت عصبی‌شناختی مرتبط با شیمی‌درمانی نیز نامشخص است. ارزیابی عصبی‌شناختی باید بخشی جدایی‌ناپذیری از پیگیری‌های بلندمدت در کارآزمایی‌هایی باشد که شامل پرتودرمانی برای گلیومای درجه-پائین است تا قطعیت شواهد را در مورد اثرات عصبی‌شناختی بلندمدت بهبود بخشد. هم‌چنین این کارآزمایی‌ها باید سایر اثرات بلندمدت بالقوه، از جمله اختلال عملکرد اندوکرین را ارزیابی کرده و هزینه‌ها و اثربخشی هزینه را تعیین کنند.
گلیوما (glioma) تومورهای مغزی ناشی از سلول‌های گلیال با بروز سالانه بین 4 تا 11 نفر در هر 100,000 نفر هستند. در این مطالعه مروری ما روی گلیوما با پتانسیل تهاجمی پائین در کوتاه‌مدت، مثلا گلیومای درجه-پائین تمرکز می‌کنیم. بیشتر افراد مبتلا به گلیومای درجه-پائین تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند و ممکن است پس از آن پرتودرمانی دریافت کنند. با این حال، در مورد اثرات احتمالی بلندمدت پرتودرمانی، به خصوص روی عملکرد عصبی شناختی (neurocognitive)، نگرانی وجود دارد.
ارزیابی عصبی‌شناختی بلندمدت و دیگر عوارض جانبی پرتودرمانی (با یا بدون شیمی‌درمانی) در مقایسه با عدم پرتودرمانی یا انواع مختلف پرتودرمانی، بین افراد مبتلا به گلیوما (که در آن «بلندمدت» حداقل دو سال پس از تشخیص تعریف شد)؛ و نوشتن یک تفسیر مختصر اقتصادی.
در 16 فوریه 2018 پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرده و جست‌وجو را در 14 نوامبر 2018 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL، شماره 11، 2018) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid. ما هم‌چنین مراکز ثبت کارآزمایی بالینی و مجموعه مقالات مربوط به کنفرانس را از 2014 تا 2018 برای شناسایی مطالعات در حال انجام و منتشر نشده، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و غیر-تصادفی‌سازی شده و مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد (before‐and‐after studies; CBAS). شرکت‌کنندگان، 16 سال یا بیشتر داشتند و مبتلا به گلیوم مغزی به غیر از گلیوبلاستوما بودند. مطالعاتی را وارد کردیم که بیماران در حداقل یک بازوی درمان، پرتودرمانی را با یا بدون شیمی‌درمانی دریافت کرده بودند و در آن پیامدهای عصبی‌شناختی، دو یا چند سال پس از درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
این مطالعه مروری شامل 9 مطالعه است: هفت مورد، گلیومای درجه-پائین و دو مورد از گلیوما درجه 3 بودند. در مجموع شامل 2406 شرکت‌کننده بودند، اما ریزش زیادی در نمونه‌ها وجود داشت و داده‌های پیامد برای تعداد کمی از افراد در ارزیابی‌های نهایی مطالعه موجود بود. در هفت مورد از 9 مطالعه، شرکت‌کنندگان وارد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شدند که در آن‌ها، پیگیری بلندمدت‌تری در زیرمجموعه‌ای از افرادی انجام شد که بدون پیشرفت بیماری زنده مانده بودند. به دلیل فقدان کورسازی و فرسایش زیاد، خطر سوگیری متوسط تا بالا بود و در دو مطالعه مشاهده‌ای خطر بالای سوگیری انتخاب وجود داشت. کمبود داده‌ها و خطر سوگیری بدین معنی بود که قطعیت شواهد در سطح پائین تا بسیار پائین بود. ما به دلیل تنوع در مداخلات و پیامدها نتوانستیم نتایج را در متاآنالیز ترکیب کنیم.
مطالعات پنج مقایسه زیر را مورد بررسی قرار دادند.
پرتودرمانی در مقایسه با هیچ درمان کمکی
دو مطالعه مشاهده‌ای داده‌ها را در این زمینه ارائه دادند. در 12 سال پیگیری در یک مطالعه، خطر اختلال شناختی (که به صورت نواقص ناتوانی شناختی در حداقل 5 مورد از 18 مورد آزمایش‌های عصبی‌روانی تعریف شد) در گروه پرتودرمانی بیشتر بود (خطر نسبی (RR): 1.95؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 3.71؛ n = 65)؛ در پنج تا شش سال اختلاف بین گروه‌ها، اهمیت آماری به دست نیامد (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.06؛ n = 195). در مطالعه دیگری، یک نفر در گروه پرتودرمانی دچار اختلال شناختی (وخامت قابل‌توجه در هشت مورد از 12 تست عصبی‌روانی) در مدت دو سال در مقایسه با هیچ موردی از گروه کنترل (اطمینان از شواهد بسیار پائین) شد.
با توجه به نمرات عصبی‌شناختی، در یک مطالعه گزارش شد که گروه پرتودرمانی در مقایسه با گروه بدون پرتودرمانی، در برخی از آزمون‌ها به‌طور معنی‌داری میانگین نمرات بدتری را نشان دادند؛ با این حال، داده‌های خام فقط برای یافته‌های معنی‌دار ارائه شد. در مطالعه دوم، هیچ اختلاف روشنی در هیچ یک از پیامدهای مختلف شناختی در دو سال (n = 31) و چهار سال (n = 15) وجود نداشت (اطمینان از شواهد بسیار پائین).
پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی
یک RCT، داده‌های مربوط به اختلال شناختی را تا سه سال و بدون تفاوت مشخص بین بازوها ارائه داد (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.36 تا 5.70؛ n = 117) (شواهد با قطعیت پائین).
پرتودرمانی با دوز بالا در مقابل پرتودرمانی با دوز پائین
فقط یکی از دو مطالعه که این مقایسه را گزارش دادند، داده‌ها را ارائه کرده و در دو یا پنج سال هیچ تفاوت مشخصی بین بازوهای پرتودرمانی با دوز بالا و پائین (شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
پرتودرمانی مرسوم در مقابل پرتودرمانی استریوتاکتیک کانفورمال (stereotactic conformal) (تطبیقی)
یک مطالعه که شامل افراد جوان بود، داده‌های محدودی را از زیرگروه سنی 16 تا 25 سال ارائه داد. تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال عصبی‌شناختی در پنج سال پس از درمان دو نفر از 12 نفر حاضر در بازوی مرسوم در مقابل هیچ یک از 11 نفر در بازوی پرتودرمانی استریوتاتیک کانفورمال بودند (RR: 4.62؛ 95% CI؛ 0.25 تا 86.72؛ n = 23؛ شواهد با قطعیت پائین).
شیمی‌پرتودرمانی در مقابل پرتودرمانی
دو RCT برای اختلال شناختی مورد آزمایش قرار گرفتند. یکی، اختلال شناختی را به صورت کاهش بیش از 3 امتیاز در نمره MMSE در مقایسه با خط پایه تعریف کرده و داده‌ها را از سال دوم (110 شرکت‌کننده)، سال سوم (91 شرکت‌کننده)، و سال پنجم (57 شرکت‌کننده) پیگیری گزارش کرد، و هیچ تفاوتی بین دو بازو در هر مقطع زمانی وجود نداشت. مطالعه دوم داده‌های خام را گزارش نکرد اما نمرات MMSE را طی بیش از پنج سال، در 126 شرکت‌کننده در دو سال، 110 شرکت‌کننده در سه سال، 69 شرکت‌کننده در چهار سال و 53 شرکت‌کننده در 5 سال اندازه‌گیری کرد. نویسندگان نتیجه گرفتند که هیچ تفاوتی در نمرات MMSE بین دو بازوی مطالعه وجود ندارد (P = 0.4752) (شواهد با قطعیت پائین).
دو RCT پیامدهای کیفیت زندگی (quality of life; QoL) را برای این مقایسه گزارش کردند. یکی از این کارآزمایی‌ها، هیچ اختلافی را در نمرات Brain ‐ QoL بین بازوهای مطالعه طی یک دوره پیگیری 5 ساله گزارش نکرد (P = 0.2767؛ هیچ داده خامی ارائه نشد و مخرج‌ها بیان نشدند). کارآزمایی دیگری گزارش داد که نتایج بلندمدت QoL مرتبط با سلامت (health-related QoL) هیچ تفاوتی را بین بازوها نشان ندادند اما داده‌های خام برای نمرات کلی HRQoL ارائه نشد (شواهد با قطعیت پائین).
ما هیچ داده مقایسه‌ای را در مورد نارسایی اندوکرین پیدا نکردیم؛ ما قصد داشتیم تا یک تفسیر مختصر اقتصادی تهیه کنیم اما هیچ مطالعه مرتبط اقتصادی را برای ورود پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.