مدیریت جراحی برای پرولاپس اندام لگنی در زنان

سوال مطالعه مروری

کدام یک از مداخلات جراحی برای پرولاپس دیواره خلفی واژینال (posterior vaginal wall prolapse) بهترین پیامدها را به همراه داشته، و عوارض مربوط به هر مداخله کدام هستند؟

پیشینه

پرولاپس دیوار خلفی واژینال نزول رکتوم (rectum) یا روده کوچک (small bowel) است، که منجر به احساس توده و برآمدگی (bulge) در دیوار پشتی واژن می‌شود. این وضعیت می‌تواند به طور محافظه کارانه‌ای از طریق تمرین عضله کف لگن (pelvic floor muscle training) یا پساری‌های واژینال (vaginal pessaries) درمان شده یا از طریق جراحی مدیریت شود. در حال حاضر جراحی‌های مختلف متعددی برای مدیریت پرولاپس دیواره خلفی واژینال اجرا می‌شوند. هدف از این مرور، مقایسه این جراحی‌های مختلف از نظر اثربخشی و ایمنی است. جراحی برای پرولاپس دیواره خلفی واژینال می‌تواند از طریق مسیر پشت (back passage) یا از داخل (through) واژن به اجرا درآید. هدف از تکنیک‌های مختلف واژینال احیای لایه فاسیال محکم (strong fascial layer) در میانه همراه با طول کامل (at the midline along the whole length) دیواره خلفی واژینال (چین فاسیال میانی (midline fascial plication)) یا شناسایی و ترمیم نواقص خاصی در این لایه فاسیال محکم (ترمیم یک ناحیه خاص (site‐specific repair)) است. کسانی که اقدام به ترمیم می‌کنند، می‌توانند از بافت اصلی خود زن به تنهایی استفاده کرده یا می‌توانند از یک گرافت (graft) به صورت اضافه استفاده کنند. گرافت می‌تواند قابل جذب، بیولوژیکال یا مصنوعی (synthetic) باشد.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور، 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 1099 زن مبتلا به پرولاپس دیواره خلفی واژینال را شناسایی کرد. چهار کارآزمایی به مقایسه ترمیم‌های ترانس‌آنال (transanal repairs) با ترمیم‌های ترانس‌واژینال (transvaginal repairs) پرداخته بودند. یک مطالعه به مقایسه ترمیم یک ناحیه خاص با چین فاسیال میانی - دو تکنیک مختلف برای ترمیم ترانس‌واژینال بافت اصلی - پرداخته بود. یک کارآزمایی به مقایسه گرافت قابل جذب و ترمیم واژینال بافت اصلی پرداخته بود. چهار کارآزمایی به مقایسه گرافت بیولوژیکال با بافت اصلی، و یک کارآزمایی به مقایسه گرافت مصنوعی با بافت اصلی پرداخته بود. شواهد تا اپریل 2017 به‌روز است.


نتایج کلیدی

ترمیم از طریق واژن ممکن است نسبت به ترمیم از طریق مسیر پشت برای پرولاپس دیواره خلفی واژینال اثربخش‌تر باشد. با وجود این، داده‌ها درباره عوارض جانبی اندک هستند. شواهد برای اتخاذ هر گونه نتیجه‌گیری درباره اثربخشی یا ایمنی نسبی سایر انواع جراحی‌ها کافی نبود. شواهد از بهره‌برداری از هر نوع مش یا گرافت در زمان ترمیم واژینال خلفی حمایت نمی‌کند. جمع‌آوری برخی از کیت‌های مش تجاری ترانس‌واژینال از سطح بازار ممکن است قابلیت تعمیم‌پذیری یافته‌های ما را محدود کند.


کیفیت شواهد

کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی مربوط به کیفیت شواهد عبارت بودند از خطر سوگیری (bias) (عمدتا مربوط به سوگیری‌های عملکرد، تشخیص، و ریزش نمونه (attrition bias)) و عدم دقت (imprecision) (مربوط به حجم نمونه کلی کوچک و نرخ پائین رویدادها).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ترمیم ترانس‌واژینال ممکن است نسبت به ترمیم ترانس‌آنال برای پرولاپس دیوار خلفی واژینال در پیشگیری از عود پرولاپس، از نظر هر دو معیار ذهنی و عینی، اثربخش‌تر باشد. با وجود این، داده‌های مربوط به عوارض جانبی اندک بودند. شواهد برای اتخاذ هر گونه نتیجه‌گیری درباره اثربخشی یا ایمنی نسبی سایر انواع جراحی‌ها کافی نبود. شواهد از استفاده از هر نوع مش یا گرافت در زمان ترمیم دیواره خلفی واژینال حمایت نمی‌کند. جمع‌آوری برخی از کیت‌های مش تجاری ترانس‌واژینال از سطح بازار ممکن است قابلیت تعمیم‌پذیری یافته‌های ما را محدود کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پرولاپس دیواره خلفی واژینال (posterior vaginal wall prolapse) (که با عنوان «پرولاپس کمپارتمنت خلفی» (posterior compartment prolapse) نیز شناخته می‌شود) می‌تواند منجر به ایجاد احساس توده در واژن همراه با نشانه‌های مربوط به مدفوع مسدود شده (obstructed defecation) و نقص عملکرد جنسی (sexual dysfunction) شود. مداخلات برای پیشگیری و مدیریت محافظه‌کارانه (conservative management) عبارتند از معیارهای مرتبط با سبک زندگی، تمرین عضله کف لگن (pelvic floor muscle training) و استفاده از پساری (pessary). برای ارزیابی مدیریت جراحی پرولاپس دیواره خلفی واژینال این مرور را انجام دادیم.

اهداف: 

ارزیابی ایمنی و اثربخشی هر نوع مداخله جراحی در مقایسه با مداخله جراحی دیگر برای مدیریت پرولاپس دیواره خلفی واژینال.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه بی‌اختیاری در کاکرین که دربرگیرنده کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) (جست‌وجو شده در اپریل 2017) است را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده و با پژوهشگران این حوزه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه انواع مختلفی از جراحی برای پرولاپس دیواره خلفی واژینال پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از آگاهی ذهنی (subjective awareness) از پرولاپس، تکرار جراحی برای هر نوع پرولاپس و عود پرولاپس دیواره خلفی که به صورت عینی تعیین شود.

نتایج اصلی: 

ما 10 RCT را شناسایی کردیم که به ارزیابی 1099 زن پرداخته بودند. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی مربوط به کیفیت شواهد عبارت بودند از خطر سوگیری (bias) (عمدتا مربوط به سوگیری‌های عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition bias)) و عدم دقت (imprecision) (مربوط به حجم نمونه کلی کوچک و نرخ پائین رویدادها).

ترمیم ترانس‌آنال (transanal) در برابر ترمیم ترانس‌واژینال (transvaginal) (چهار RCT؛ n = 191؛ شش ماه تا چهار سال پیگیری)

آگاهی از پرولاپساحتمالا پس از رویکرد ترانس‌آنال شایع‌تر است (خطر نسبی (RR): 2.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 7.70؛ 2 RCT؛ n = 87؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). در صورتی که 10% از زنان پس از ترمیم ترانس‌واژینال نسبت به پرولاپس آگاهی داشته باشند، آن‌گاه بین 10% تا 79% از زنان احتمالا پس از ترمیم ترانس‌آنال نسبت به پرولاپس آگاهی خواهند داشت.

تکرار جراحی برای هر نوع پرولاپس: شواهد برای نشان دادن اینکه بین گروه‌ها تفاوتی وجود دارد یا خیر، کافی نیست (RR: 2.42؛ 95% CI؛ 0.75 تا 7.88؛ 1 RCT؛ n = 57؛ شواهد با کیفیت پائین).

افتادگی دیواره واژینال خلفی مکرر احتمالا پس از ترمیم ترانس‌آنال بیشتر است (RR: 4.12؛ 95% CI؛ 1.56 تا 10.88؛ 2 RCT؛ n = 87؛ I2 = 35%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در صورتی که پس از ترمیم ترانس‌واژینال عود پرولاپس در 10% از زنان تشخیص داده شود، آن‌گاه بین 16% و 100% از زنان احتمالا پس از ترمیم ترانس‌آنال دارای عود پرولاپس خواهند بود.

مدفوع مسدود شده پس از جراحیاحتمالا در ترمیم ترانس‌آنال شایع‌تر است (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.79؛ 3 RCT؛ n = 113؛ I2 = 10%؛ شواهد با کیفیت پائین).

دیسپارونی (dyspareunia) پس از جراحی: شواهد برای نشان دادن اینکه بین گروه‌ها تفاوتی وجود دارد یا خیر، کافی نیست (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.15؛ 2 RCT؛ n = 80؛ I2 = 5%؛ شواهد با کیفیت متوسط).

عوارض پس از جراحی: کارآزمایی‌ها هیچ گونه شواهد قطعی را مبنی بر وجود هر گونه تفاوت بین گروه‌ها ارائه نکرده بودند (RR: 3.57؛ 95% CI؛ 0.94 تا 13.54؛ 3 RCT؛ n = 135؛ I2 = 37%؛ شواهد با کیفیت پائین). در صورتی که 2% از زنان پس از ترمیم ترانس‌واژینال دچار عوارض شوند، آن‌گاه بین 2% و 21% از زنان احتمالا پس از ترمیم ترانس‌آنال دچار عوارض خواهند شد.

شواهد هیچ تفاوت شفافی را بین گروه‌ها از نظرزمان صرف شده برای جراحی(به دقیقه) نشان نمی‌دهد (تفاوت میانگین (MD): 1.49؛ 95% CI؛ 11.83- تا 8.84؛ 3 RCT؛ n = 137؛ I2 = 90%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

گرافت‌های بیولوژیکال (biological graft) در برابر ترمیم بافت اصلی

شواهد برای نشان دادن اینکه بین گروه‌ها از نظر نرخ‌های آگاهی از پرولاپس (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.62؛ 2 RCT؛ n = 181؛ I2 = 13%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا تکرار جراحی برای هر نوع پرولاپس (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.97؛ 2 RCT؛ n = 271؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) تفاوتی وجود دارد یا خیر، کافی نیست. کارآزمایی‌ها هیچ گونه شواهد قطعی مبنی بر وجود تفاوت بین گروه‌ها از نظر نرخ‌های عود پرولاپس دیواره خلفی واژینال (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.01؛ 3 RCT؛ n = 377؛ I2 = 6%؛ شواهد با کیفیت متوسط) ارائه نکرده‌اند؛ در صورتی که پس از ترمیم بافت اصلی عود پرولاپس در 13% از زنان تشخیص داده شود، آنگاه بین 4% و 13% از زنان احتمالا پس از گرافت‌های بیولوژیکال دارای عود پرولاپس خواهند بود. شواهد برای نشان دادن اینکه بین گروه‌ها از نظر نرخ‌هایمدفوع مسدود شده پس از جراحی(RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.86؛ 2 RCT؛ n = 172؛ I2 = 42%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا دیسپارونی پس از جراحی(RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.26 تا 6.25؛ 2 RCT؛ n = 152؛ I2 = 74%؛ شواهد با کیفیت پائین) تفاوتی وجود دارد یا خیر، کافی نیست عوارض پس از جراحیدر ترمیم بیولوژیکال شایع‌تر بودند (RR: 1.82؛ 95% CI؛ 1.22 تا 2.72؛ 3 RCT؛ n = 448؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).

مقایسه‌های دیگر

RCTهای تکی به مقایسه ترمیم واژینال یک ناحیه مشخص (site‐specific) در برابر چین فاسیال میانی (midline fascial plication) (n = 74)، گرافت‌های قابل جذب در برابر ترمیم بافت اصلی (n = 132)، گرافت‌ مصنوعی (synthetic) در برابر ترمیم بافت اصلی (n = 191) و چین لواتور آتی (levator ani plication) در برابر چین فاسیال میانی (n = 52) پرداخته بودند. داده‌ها اندک بودند و شواهد برای نشان دادن هر نوع نتیجه‌گیری درباره اثربخشی نسبی یا ایمنی هر نوع از این مداخلات کافی نبود. نرخ مواجهه با مش (mesh exposure rate) در گروه مصنوعی در مقایسه با گروه بافت اصلی 7% بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری