پیام‌های کلیدی
- داروهای ضدافسردگی در بهبود پاسخ درمانی موثرتر از دارونما (placebo) (قرص ساختگی) بوده و قابلیت پذیرش مشابهی با دارونما دارند. تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان به دلیل عدم اثربخشی در گروه ضدافسردگی در مقایسه با گروه دارونما و تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان به دلیل عوارض جانبی در گروه ضدافسردگی در مقایسه با دارونما از گروه درمانی خود خارج شدند.
- مطالعات آینده بهتر است در روش‌های انجام خود و گزارش‌دهی پیامد شفاف‌تر عمل کنند. مطالعات مروری آینده ممکن است شامل افرادی با بیماری‌های هم‌زمان (comorbidity) نیز باشند.
اختلال اضطراب فراگیر چیست؟
اختلال اضطراب فراگیر (generalised anxiety disorder) یک اختلال در سلامت روان است که با اضطراب بیش از حد و نگرانی مداوم در مورد رویدادهای روزمره مشخص می‌شود. این وضعیت شایع بوده و به‌طور کلی زنان را دو برابر بیشتر از مردان مبتلا می‌کند.
اختلال اضطراب فراگیر چگونه درمان می‌شود؟
درمان‌ها شامل رویکردهای روان‌شناختی مختلف (که روی ذهن و رفتار فرد تاثیر می‌گذارند) و داروها هستند. میان داروها، داروهای ضدافسردگی (که برای درمان افسردگی استفاده می‌شوند)، به‌ویژه، دو نوع داروی ضدافسردگی به‌نام‌های مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نورآدرنالین (SNRIs)، اغلب برای درمان اختلال اضطراب فراگیر استفاده می‌شوند و مطالعات بسیاری فواید آنها را بیش از یک درمان ساختگی (معروف به دارونما) نشان داده‌اند.
چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، پزشکان عمومی، و متخصصان سلامت روان.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف این مرور ارائه خلاصه‌ای به‌روزشده از تمام شواهد موجود در این زمینه بود. به‌طور خاص، ما خواستیم بدانیم که:
- داروهای ضدافسردگی در مقایسه با دارونما در درمان اختلال اضطراب فراگیر تا چه اندازه اثربخش هستند؛
- داروهای ضدافسردگی در مقایسه با دارونما در درمان اختلال اضطراب فراگیر تا چه اندازه تحمل می‌شوند؛ و
- داروهای ضدافسردگی در مقایسه با دارونما در افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر چه عوارض جانبی را ایجاد می‌کنند.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که داروهای ضدافسردگی را با دارونما در درمان بزرگسالان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر مقایسه کردند، اما هیچ بیماری هم‌زمان جدی دیگری نداشتند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 37 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 12,226 بزرگسال مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر بودند. مطالعات بین چهار و 28 هفته به‌طول انجامیدند.
داروهای ضدافسردگی در کاهش اضطراب موثرتر از دارونما بوده و در تعداد کل افرادی که مطالعه را زودتر از موعد ترک کردند، تفاوتی بین داروهای ضدافسردگی و دارونما وجود نداشت.
افراد کمتری در گروه داروهای ضدافسردگی در مقایسه با دارونما به‌دلیل بی‌اثر بودن درمان از مطالعه زودتر خارج شدند و افراد بیشتری در گروه درمان با داروهای ضدافسردگی در مقایسه با دارونما به‌دلیل عوارض جانبی، گروه درمانی خود را زودتر ترک کردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به یافته‌های خود اطمینان داریم زیرا برای افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر اما بدون دیگر بیماری‌های هم‌زمان دیگر اعمال می‌شوند. بااین‌حال، شواهد برای ایجاد یک دستورالعمل بالینی برای افراد مبتلا به دیگر بیماری‌های هم‌زمان به‌اندازه کافی قوی نیستند، زیرا آنها از آنالیز ما حذف شدند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2022 به‌روز است.
این مطالعه مروری به متون علمی روبه‌رشد در مورد داروهای ضدافسردگی در درمان GAD افزوده شد. ما اطمینان بالایی داریم که داروهای ضدافسردگی در بهبود پاسخ درمانی موثرتر از دارونما هستند و اینکه داروهای ضدافسردگی قابلیت پذیرش مشابهی با دارونما دارند.
تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان به دلیل عدم کارآمدی در گروه ضدافسردگی در مقایسه با گروه دارونما و تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان به دلیل عوارض جانبی در گروه ضدافسردگی در مقایسه با دارونما از گروه درمانی خود خارج شدند. ما به این شواهد اطمینان بالایی داریم.
این مرور برخی از شکاف‌های مهم را در متون علمی مربوط به اثربخشی داروهای ضدافسردگی در درمان GAD شناسایی کرد و می‌تواند به عنوان ابزاری برای هدایت تحقیقات آینده مورد استفاده قرار گیرد. مطالعات آینده بهتر است در روش‌شناسی (methodology) و گزارش‌دهی پیامد خود شفاف‌تر عمل کنند. مطالعات مروری آینده ممکن است شامل افراد مبتلا به بیماری‌های دیگر نیز بوده، و دیگر منابع ناهمگونی (heterogeneity) را بررسی کنند.
اختلال اضطراب فراگیر (generalised anxiety disorder; GAD) یک وضعیت سلامت روان است که با اضطراب و نگرانی بیش از حد در مورد رویدادهای روزمره مشخص می‌شود. GAD یک اختلال شایع است و به‌طور کلی زنان را دو برابر مردان مبتلا می‌کند. درمان‌های آن شامل درمان‌های روان‌شناختی و دارویی مختلف است. میان درمان‌های دارویی، داروهای ضدافسردگی، به‌ویژه، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نورآدرنالین (serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors; SNRIs)، اغلب برای درمان GAD استفاده می‌شوند و بسیاری از مطالعات مزایای آنها را نسبت به دارونما (placebo) نشان داده‌اند. فقط یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز در گذشته انجام شده‌اند که همه داروهای ضدافسردگی را با دارونما مقایسه کرده است. از آن زمان، داده‌های جدیدی در مورد داروهای ضدافسردگی موجود و داروهای ضدافسردگی جدید منتشر شده‌اند. برای ارائه درک قوی‌تر از اثربخشی، قابلیت پذیرش، تحمل‌پذیری، و تاثیر انواع مختلف داروهای ضدافسردگی در مقایسه با دارونما بر کیفیت زندگی، انجام مطالعه مروری به‌روزشده و جامع‌تری نیاز است.
ارزیابی تاثیرات داروهای ضدافسردگی در GAD در بزرگسالان، به‌ویژه: تعیین اثربخشی داروهای ضدافسردگی در کاهش نشانه‌های GAD در مقایسه با دارونما و بررسی قابلیت پذیرش داروهای ضدافسردگی در GAD از نظر عوارض جانبی، از جمله شیوع کلی عوارض جانبی در مقایسه با دارونما.
پایگاه ثبت گروه اختلالات شایع سلامت روان در کاکرین (CCMD)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را تا اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا RCTهای خوشه‌ای (cluster) را وارد کردیم که به‌طور تصادفی شرکت‌کنندگان را به درمان با یک داروی ضدافسردگی یا دارونما برای درمان GAD اختصاص دادند. هیچ محدودیتی در دوز، تعداد دفعات مصرف دارو، شدت درمان یا طول دوره درمان وجود نداشت. مطالعات شامل بزرگسالان از هر دو جنس با تشخیص اولیه GAD و بدون هیچ‌گونه بیماری جدی پزشکی بودند. تا زمانی که GAD تشخیص اولیه بود، وجود بیماری‌های روان‌پزشکی دیگر در بیماران مجاز بود. ما مطالعاتی را حذف کردیم که روان‌درمانی‌ها را بررسی کرده و مواردی که شامل شرکت‌کنندگانی بودند که به‌طور منظم از بنزودیازپین‌ها استفاده کردند. هیچ محدودیتی در شرایط، کشور یا زبان مقاله وجود نداشت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده، و داده‌ها را با استفاده از فرایندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار Cochrane RoB 1 ارزیابی کردیم. اختلافات میان دو نویسنده مرور با بحث و تبادل نظر با نویسنده سوم مرور برطرف شدند. داده‌های مرتبط با ویژگی‌های مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، جزئیات مداخله، شرایط، و معیارهای پیامد را در رابطه با اثربخشی، قابلیت پذیرش، تحمل‌پذیری، و کیفیت زندگی استخراج کردیم. برای بررسی قطعیت شواهد، رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را به‌کار گرفتیم.
ما 37 RCT منحصربه‌فرد را با 12,226 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. مطالعات شامل بزرگسالان مبتلا به GAD متوسط تا شدید و بدون هیچ‌گونه بیماری‌های هم‌زمان جدی پزشکی بودند. مطالعات اندکی شامل شرکت‌کنندگانی با بیماری‌های هم‌زمان روان‌پزشکی ثانویه بودند. طول دوره درمان دوسو کور (double-blind) بین چهار هفته و 28 هفته متغیر بود.
داروهای ضدافسردگی نسبت به دارونما در میزان پاسخ درمانی که به‌صورت کاهش حداقل 50% در مقیاس درجه‌بندی اضطراب همیلتون (Hamilton Anxiety Rating Scale; HAM-A) اندازه‌گیری شد، برتری داشت (خطر نسبی (RR): 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.29 تا 1.55؛ 20 مطالعه، 7267 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). بزرگی تاثیر مداخله، مطابق با تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا رسیدن به یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 7 (95% CI؛ 5 تا 9) است. داروهای ضدافسردگی در مقایسه با دارونما تفاوتی را در قابلیت پذیرش درمان ایجاد نمی‌کنند، که به‌صورت تعداد شرکت‌کنندگانی اندازه‌گیری شد که در طول کارآزمایی به نسبت تعداد کل شرکت‌کنندگان تصادفی‌شده از مطالعه خارج شدند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.14؛ 33 مطالعه، 11,294 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). شرکت‌کنندگان کمتری به‌دلیل عدم اثربخشی دارو در گروه ضدافسردگی در مقایسه با گروه دارونما از مطالعه خارج شدند (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.50؛ 29 مطالعه، 11,007 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) با NNTB برابر با 27 (95% CI؛ 24 تا 32)، و شرکت‌کنندگان بیشتری به دلیل عوارض جانبی در گروه ضدافسردگی در مقایسه با دارونما، گروه خود را ترک کردند (RR: 2.18؛ 95% CI؛ 1.81 تا 2.61؛ 32 مطالعه، 11,793 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا) با تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) معادل 17 (95% CI؛ 13 تا 112). هنگامی که کلاس‌های مختلف داروهای ضدافسردگی را با دارونما مقایسه کردیم، به نتایج مشابهی دست یافتیم. قطعیت شواهد برای آنالیزهای مقایسه کلاس‌های مختلف داروهای ضدافسردگی با دارونما، در سطح بالا قرار گرفت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.