چرا این مطالعه مروری مهم است؟
اختلالات افسردگی که حداقل به مدت دو سال ادامه داشته باشند، منجر به مشکلات قابل توجهی می‌شوند. آن‌ها حتی پس از درمان موفق، مکررا عود می‌کنند. درمان‌های معمول عبارتند از داروهای ضد-افسردگی و درمان‌های روان‌شناختی (درمان‌های مبتنی بر گفت‌وگو)، یا ترکیبی از هر دو. درمان‌های طولانی-مدت باید از عود نشانه‌های افسردگی پیشگیری کنند.
چه کسانی به این مطالعه مروری علاقه‌مند خواهند بود؟
- افراد مبتلا به افسردگی پایدار (بیش از دو سال)، دوستان، خانواده‌ها، و مراقبین آن‌ها.
- پزشکان عمومی، روانپزشکان، روانشناسان بالینی، درمان‌گران روان‌شناختی و داروسازان.
هدف این مطالعه مروری پاسخ به کدام سوال است؟
در بزرگسالان مبتلا به افسردگی پایدار که با درمان حاد (کوتاه-مدت) بهبود یافتند:
- آیا دریافت مداوم داروی ضد-افسردگی، درمان روان‌شناختی یا ترکیبی از هر دو، در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) یا مراقبت معمول، در پیشگیری از عود افسردگی موثرتر است؟
- آیا دریافت داروی ضد-افسردگی مداوم، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از هر دو به اندازه دریافت دارونما یا مراقبت معمول پذیرفته شده هستند؟
- آیا یک درمان موثرتر یا پذیرفته‌شده‌تر از درمان دیگر است؟
کدام مطالعات وارد این مطالعه مروری شدند؟
برای یافتن کلیه مطالعات مرتبط که تا سپتامبر 2018 به پایان رسیدند، به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی و منابع دیگر پرداختیم. این مطالعات باید درمان ضد-افسردگی، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از هر دو را، با یکدیگر، با دارونما یا با مراقبت معمول، به منظور پیشگیری از عود افسردگی در بزرگسالان مبتلا به افسردگی مداوم مقایسه کرده بودند. ما 10 مطالعه را با 840 شرکت‌کننده وارد کردیم. پنج مطالعه داروهای ضد-افسردگی را با دارونما مقایسه کردند.
یک مطالعه به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی با کنترل توجه ساختگی/غیر-اختصاصی پرداخت. یک مطالعه روان‌درمانی را با دارو-درمانی مقایسه کرد. سه مطالعه، درمان‌های روان‌شناختی و دارویی ترکیب شده را با درمان‌های دارویی به‌تنهایی مقایسه کردند. یک مطالعه، درمان‌های روان‌شناختی و دارویی ترکیب شده را با درمان‌های وابسته به روان‌درمانی به‌تنهایی مقایسه کردند.
دو مطالعه، دو داروی متفاوت ضد-افسردگی را با یکدیگر مقایسه کردند.
به‌طور کلی، مطالعات وارد شده در معرض خطر پائین تا متوسط سوگیری قرار داشتند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان دادند شرکت‌کنندگان دریافت کننده درمان دارویی احتمالا عود/بازگشت مجدد کمتری داشته و نسبت به افرادی که دارونما مصرف کردند، احتمالا میزان خروج کمتری از مطالعه داشتند. خطر بازگشت افسردگی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما (به جای داروی ضد-افسردگی)، 34% بود. در مقایسه، شرکت‌کنندگانی که روی داروهای ضد-افسردگی باقی ماندند، خطر عود کمتری معادل 13% داشتند. ادامه درمان بین چهار ماه و دو سال به طول انجامید. داروی ضد-افسردگی به خوبی دارونما پذیرفته شد. با این حال، از آن جا که بسیاری از مطالعات وارد شده خطر سوگیری را نشان دادند و نتایج متناقضی بین مطالعات مختلف وجود داشت، نمی‌توان با اطمینان نتیجه‌گیری کرد که دارو-درمانی مداوم یا نگهدارنده (یا هر دو) درمان مناسبی برای افراد مبتلا به اختلال افسردگی پایدار است یا خیر. علاوه بر این، از آن‌جا که مطالعاتی در مورد اثرات طولانی-مدت دارو وجود ندارد، توصیه‌های مربوط به مدت زمان لازم برای درمان دارویی ارائه نمی‌شوند.
به دلیل تعداد اندک مطالعات، منافع درمان‌های روان‌شناختی یا درمان ترکیبی نامشخص باقی می‌ماند.
در آینده چه اتفاقی باید بیافتد؟
این مرور نمی‌تواند شواهد روشن و مشخصی را در مورد اینکه دارودرمانی مداوم با ضد-افسردگی‌ها (در مقایسه با قرص دارونما) خطر عود افسردگی را در بزرگسالان مبتلا به افسردگی پایدار کاهش می‌دهد یا خیر، ارائه کند. با این حال، فقط چند مطالعه انجام شده است. مطالعات بعدی باید به‌طور ویژه به درمان‌های روان‌شناختی و ترکیب شده طولانی-مدت بپردازند.
در حال حاضر، به دلیل خطر متوسط یا بالای سوگیری و هم‌چنین وجود ناهمگونی بالینی در مطالعات تجزیه‌وتحلیل شده، مشخص نیست که دارودرمانی مداوم یا نگهدارنده (یا هر دو) با داروهای ضد-افسردگی بررسی شده، یک درمان قوی برای پیشگیری از عود و بازگشت مجدد در افراد مبتلا به PDD است یا خیر.
برای همه مقایسه‌های دیگر، مجموعه شواهد برای نتیجه‌گیری‌هایی نهایی بسیار کوچک بودند، اگرچه روان‌درمانی مداوم یا نگهدارنده ممکن است در مقایسه با عدم درمان موثر باشد. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالاتر درباره مداخلات روان‌شناختی مورد نیاز است. مطالعات بعدی باید به‌طور دقیق‌تری به بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و عوارض جانبی، هم‌چنین ارزیابی داده‌های پیگیری بپردازند.
اختلال افسردگی مداوم (persistent depressive disorder; PDD) به عنوان یک اختلال افسردگی با حداقل مدت دو سال، شامل چهار زیرگروه تشخیصی (دیستایمی (dysthymia)، افسردگی اساسی مزمن (chronic major depression)، افسردگی اساسی عود کننده (recurrent major depression) با بهبودی ناقص بین دوره‌ها، و افسردگی مضاعف) تعریف می‌شود. اشکال پایدار افسردگی نشان دهنده بخش قابل توجهی از اختلالات افسردگی است، با شیوع مادام‌العمر در طیفی از 3% تا 6% در کشورهای غربی. شواهد فزاینده‌ای نشان می‌دهد که PDD به چندین مداخله حاد، مانند ترکیبی از درمان‌های روان‌شناختی و دارویی، پاسخ خوبی می‌دهد. با این حال، با توجه به نرخ بالای عود و بازگشت افسردگی پس از پاسخ به درمان حاد، درمان طولانی-مدت و نگهدارنده از اهمیت زیادی برخوردار هستند. تا به امروز، هیچ سنتزی از شواهد در مورد درمان‌های مداوم و نگهدارنده در PDD وجود نداشته است.
ارزیابی تاثیرات درمان‌های مداوم و نگهدارنده دارویی و روان‌شناختی (به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی) در اختلال افسردگی پایدار، در مقایسه با یکدیگر، دارونما (placebo) (کنترل دارو/توجه ساختگی/درمان غیر-اختصاصی)، و درمان متداول (treatment as usual; TAU). درمان‌های مداوم به صورت درمان‌های ارائه شده به افرادی که در حال حاضر تحت درمان قرار دارند (بهبودی به صورت کاهش نشانه‌های افسردگی به زیر سطح مورد نظر تعریف شد) یا برای افرادی که قبلا به یک درمان ضد-افسردگی پاسخ دادند، تعریف شد. درمان نگهدارنده در طول دوره بهبودی (که تحت عنوان بهبودی طولانی‌تر از شش ماه تعریف می‌شود) ارائه می‌شود.
ما Ovid MEDLINE (1950‐ )؛ Embase (1974‐)؛ PsycINFO (1967‐) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را تا 28 سپتامبر 2018 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی قبلی در این بانک‌های اطلاعاتی برای یافتن RCTها از طریق پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trial Register; CCMD‐CTR) (همه سال‌ها تا 11 دسامبر 2015) نیز انجام شد. علاوه بر این، منابع علمی منتشر نشده و هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بین‌المللی ClinicalTrials.gov و ICTRP را تا 28 سپتامبر 2018 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را غربالگری کرده و با نویسنده اول تمام مطالعات وارد شده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده (non-randomized controlled trials; NRCTs) مربوط به بزرگسالانی را وارد کردیم که به‌طور رسمی مبتلا به PDD تشخیص داده شدند، و مداخلات دارویی، روان‌شناختی یا ترکیبی را از مداخلات مداوم و نگهدارنده دریافت کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج و تجزیه‌وتحلیل کردند. پیامد اولیه اثربخشی، نرخ عود/بازگشت مجدد افسردگی بود. پیامد اولیه پذیرش درمان عبارت بود از خروج از مطالعه به هر دلیل دیگری غیر از عود/بازگشت مجدد. ما متاآنالیزهای اثرات تصادفی را با استفاده از خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CI) انجام دادیم.
ما 10 مطالعه را وارد کردیم (هفت RCT، سه NRCT) که شامل 840 شرکت‌کننده در این مرور بودند، از این تعداد پنج مطالعه به بررسی درمان‌های مداوم و پنج مطالعه به بررسی درمان‌های نگهدارنده پرداختند. به‌طور کلی، مطالعات وارد شده در معرض خطر پائین تا متوسط سوگیری قرار داشتند. برای سه NRCT، شایع‌ترین منبع خطر سوگیری (bias)، انتخاب نتایج گزارش شده بود. برای هفت RCT، شایع‌ترین منبع خطر سوگیری، عدم کورسازی ارزیابی پیامد و سوگیری دیگر (به‌ویژه تضاد منافع ناشی از حمایت مالی شرکت دارویی) بود.
درمان‌های دارویی مداوم و نگهدارنده
شایع‌ترین مقایسه، داروی ضد-افسردگی در مقابل قرص دارونما بود (پنج مطالعه). شرکت‌کنندگان تحت درمان با داروی ضد-افسردگی در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه دارونما، شاید کم‌تر احتمال داشت که بیماری آن‌ها در پایان مداخله، عود کرده یا دچار یک اپیزود بازگشت مجدد شوند (13.9% در مقابل 33.8%؛ RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.79؛ 383 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I² = 54%، شواهد با کیفیت متوسط). نرخ کلی خروج بیماران از مطالعه ممکن است بین شرکت‌کنندگان در گروه دارو و دارونما مشابه باشد (23.0% در مقابل 25.5%؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.11؛ 4 RCT؛ 386 شرکت‌کننده؛ I² = 64%، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، هنگامی که فقط مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری وارد شدند، تجزیه‌وتحلیل حساسیت نشان داد که هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌ها در پیامد اولیه (نرخ عود/بازگشت مجدد) وجود نداشت.
هیچ یک از مطالعات درمان‌های دارویی یا روان‌شناختی را در مقابل TAU مقایسه نکردند.
درمان‌های روان‌شناختی مداوم و نگهدارنده
یک مطالعه به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی با کنترل توجه ساختگی/غیر-اختصاصی پرداخت. یک مطالعه روان‌درمانی را با دارو-درمانی مقایسه کرد. نتایج مطالعات از جمله روان‌درمانی ممکن است نشان دهد که ارائه روان‌درمانی مداوم یا نگهدارنده می‌تواند در مقایسه با عدم درمان یا داروی ضد-افسردگی، یک مداخله مفید باشد. با این حال، مجموعه شواهد برای این مقایسه‌ها بسیار کوچک و نامطمئن بودند که بتوان نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا داشت.
ترکیب درمان‌های مداوم و نگهدارنده روان‌شناختی و دارویی
سه مطالعه، درمان‌های روان‌شناختی و دارویی ترکیب شده را با درمان‌های دارویی به‌تنهایی مقایسه کردند. یک مطالعه، درمان‌های روان‌شناختی و دارویی ترکیب شده را با درمان‌های وابسته به روان‌درمانی به‌تنهایی مقایسه کردند. با این حال، برای نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا، مجموعه شواهد برای این مقایسه‌ها بسیار کوچک و نامطمئن بودند.
مقایسه داروهای ضد-افسردگی مختلف
دو مطالعه داده‌های مربوط به مقایسه مستقیم دو داروی ضد-افسردگی را گزارش کردند. با این حال، برای نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا، مجموعه شواهد برای این مقایسه بسیار کوچک و نامطمئن بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.