سوال مطالعه مروری
ارزیابی تاثیر اسیدهای چرب امگا-3 مشتق از آبزیان در مدیریت سکته مغزی پس از پیگیری کوتاه-مدت (تا سه ماه) و طولانی‌تر (بیش از سه ماه).
پیشینه
اصطلاح سکته مغزی (stroke) به گروهی از بیماری‌های عروق خونی در مغز گفته می‌شود. سکته مغزی می‌تواند در اثر خونریزی یا انسداد در این عروق رخ دهد که منجر به از دست دادن عملکرد سلول‌های مغزی می‌شود. حمله ایسکمیک گذرا (transient ischaemic attack; TIA)، که به آن «مینی-استروک» نیز گفته می‌شود، یک اختلال موقت در جریان خون‌رسانی به مغز است. سکته مغزی یک بیماری ناتوان کننده است که معمولا به مراقبت‌های تخصصی طولانی-مدت نیاز دارد و در حال حاضر گزینه‌های درمانی کمی برای بیماران سکته مغزی در دسترس است. اسیدهای چرب امگا-3 - ایکوزاپنتانوئیک اسید (eicosapentaenoic acid; EPA) و دوکوزاهگزانوئیک اسید (docosahexaenoic acid; DHA) - موجود در ماهی‌های روغنی عملکردهای مهمی در مغز دارند. در تحقیقات حیوانی، به نظر می‌رسد که آنها از سلول‌های مغزی پس از سکته مغزی محافظت می‌کنند، به ویژه اگر خیلی زود تجویز شوند. با این حال، اثرات EPA و DHA به عنوان درمانی برای سکته مغزی در انسان مشخص نیست.
ویژگی‌های مطالعه
ما 29 مطالعه را شامل شرکتکنندگان مبتلا به سکته مغزی یا TIA شناسایی کرده و در نه مورد از آنها (در کل 3339 شرکت‌کننده) اطلاعات مرتبط را با موضوع پیدا کردیم. سه مطالعه پیگیری کوتاه-مدت (تا سه ماه) و شش مطالعه پیگیری طولانی‌تری داشتند. در سه مطالعه، اسیدهای چرب امگا-3 مشتق از آبزیان با مراقبت معمول مقایسه شده و بقیه از دارونما (placebo) (قرص ساختگی) استفاده کردند. همه مطالعات همه پیامدها را ارزیابی نکردند.
نتایج کلیدی
اثرات اسیدهای چرب امگا-3 مشتق از آبزیان بر بهبودی سکته مغزی نامشخص است. فقط دو مطالعه بسیار کوچک، بدون یافتن تفاوت قابل توجه، آن را گزارش کردند. در یک مطالعه بهبود کمتری در خلقوخو با اسیدهای چرب امگا-3 مشتق از آبزیان دیده شد اما شواهد از کیفیت پائینی برخوردار بود. تأثیر اسیدهای چرب امگا-3 مشتق از آبزیان بر مرگ‌ومیر ناشی از مشکلات عروقی، عود سکته مغزی، عوارض جانبی، و کیفیت زندگی پس از سکته مغزی یا TIA مشخص نیست، زیرا مطالعات اندکی آنها را ارزیابی کردند.
کیفیت شواهد
در پیگیری کوتاه-مدت، کیفیت شواهد را برای بهبودی، عود، فراوانی انواع دیگر سکته مغزی (خونریزی یا انسدادی)، و عوارض جانبی در سطح بسیار پائین و برای مرگ‌ومیر مرتبط با مشکلات عروقی، کیفیت زندگی، و خلقوخو در سطح پائین ارزیابی کردیم. در پیگیری طولانی‌تر، شواهد از کیفیت بسیار پائینی برای بهبودی از سکته مغزی، و کیفیت پائینی برای مرگ‌ومیر ناشی از مشکلات عروقی، عود، عوارض جانبی، و خلقوخو برخوردار بود. در پیگیری طولانی-مدت، فراوانی انواع دیگر سکته مغزی و کیفیت زندگی گزارش نشدند.
ما از تأثیر درمان با n-3 PUFAs مشتق از آبزیان بر پیامدهای عملکردی و وابستگی پس از سکته مغزی اطمینان نداریم زیرا شواهد کافی و با کیفیت بالا در دسترس نیستند. برای تعیین اثربخشی و ایمنی مداخله، به انجام RCTهای بیشتری با طراحی مناسب، به ویژه در سکته حاد، نیاز است.
مطالعات ارزیابی عملکرد ممکن است شروع مداخله را در اولین فرصت ممکن پس از وقوع حادثه، همچنین استفاده از معیارهای استاندارد شده مرتبط از نظر بالینی را برای ارزیابی پیامدهای عملکردی مانند مقیاس Rankin اصلاح شده، در نظر بگیرند. دوزهای بهینه باید تعیین شوند؛ فرم‌های تجویز (نوع حامل‌های چربی) و نحوه تجویز (بلع یا تزریق) نیز نیاز به بررسی بیشتر دارند.
در حال حاضر، با افزایش بار (burden) سکته مغزی، نیاز به بررسی گزینه‌های درمانی که باعث بهبود مشکلات حاد شوند، وجود دارد. شواهد قابل توجهی از تاثیر محافظت کنندگی نورونی (neuroprotective) اسیدهای چرب غیر-اشباع چند-گانه (polyunsaturated fatty acids; PUFAs) n-3 مشتق از آبزیان در سکته مغزی در مطالعات تجربی وجود دارد، که منجر به پیامد بهتر عملکرد می‌شود.
ارزیابی اثرات استفاده از n-3 PUFAهای مشتق از آبزیان بر پیامدهای عملکردی و وابستگی در افراد مبتلا به سکته مغزی.
پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگ‌ومیر مرتبط با مشکلات عروقی، عود، بروز نوع دیگری از سکته مغزی، عوارض جانبی، کیفیت زندگی، و خلقوخو.
پایگاه ثبت کارآزمایی گروه استروک در کاکرین (6 آگوست 2018)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، ژانویه 2019)، MEDLINE Ovid (1948 تا 6 آگوست 2018)، Embase Ovid (1980 تا 6 آگوست 2018)، CINAHL EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ 1982 تا 6 آگوست 2018)، Science Citation Index Expanded-Web of Science (SCI-EXPANDED)، نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها - Science - Web of Science (CPCI- S)، و BIOSIS Citation Index را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام، فهرست منابع، مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کرده، و از Science Citation Index Reference Search استفاده کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه n-3 PUFAs مشتق از آبزیان با دارونما (placebo) یا کنترل باز (بدون دارونما) در افرادی با سابقه قبلی سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا (transient ischaemic attack; TIA)، یا هر دو، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب کارآزمایی‌ها برای ورود، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت مجموعه شواهد پرداختند. برای دریافت توضیحات و اطلاعات بیشتر درباره شرکتکنندگان مبتلا به سکته مغزی/TIA با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم. در صورت امکان، متاآنالیز اثرات تصادفی یا سنتز روایت‌گونه (narrative) را انجام دادیم. پیامد اولیه عبارت بود از اثربخشی (پیامد عملکردی) ارزیابی شده با استفاده از یک مقیاس معتبر، به عنوان مثال Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) که به پیامد بالینی ضعیف یا خوب تقسیم شد، Barthel Index (نمره بالاتر بهتر است؛ مقیاس از 0 تا 100) یا شاخص Rivermead Mobility (نمره بالاتر بهتر است؛ مقیاس از 0 تا 15).
ما 29 RCT را وارد کردیم؛ نه مورد از آنها داده‌های پیامد را ارائه دادند (3339 شرکت‌کننده). فقط یک مطالعه شامل شرکتکنندگان در مرحله حاد سکته مغزی (خونریزی دهنده) بود. دوزهای n-3 PUFA مشتق از آبزیان از 400 میلی‌گرم در روز تا 3300 میلی‌گرم در روز متغیر بود. خطر سوگیری در بسیاری از مطالعات به‌طور کلی پائین یا نامشخص بود، خطر بالاتر سوگیری در کارآزمایی‌های کوچک‌تر دیده شد. نتایج را به‌طور جداگانه برای مطالعات پیگیری کوتاه-مدت (تا سه ماه) و طولانی‌تر (بیش از سه ماه) ارزیابی کردیم.
پیگیری کوتاه-مدت (تا سه ماه)
پیامد عملکردی فقط در یک مطالعه آزمایشی (pilot) به صورت پیامد بالینی ضعیف گزارش شد که با GOSE ارزیابی شد (خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.68؛ 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). خلقوخو (با GHQ-30 ارزیابی شد، نمره پائین‌تر بهتر است) فقط در یک مطالعه گزارش شد و به نفع کنترل بود (تفاوت میانگین (MD): 1.41؛ 95% CI؛ 0.07 تا 2.75؛ 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی را در مورد تأثیر مداخله برای سایر پیامدهای ثانویه پیدا نکردیم: مرگ‌ومیر مرتبط با مشکلات عروقی (دو مطالعه، به دلیل تفاوت در جمعیت داده‌ها تجمیع نشد، RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.00، و RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.72؛ 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ وقایع عود (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.02 تا 8.84؛ 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ بروز نوع دیگری از سکته مغزی (دو مطالعه، به دلیل نوع متفاوت سکته مغزی شاخص داده‌ها تجمیع نشدند، RR: 6.11؛ 95% CI؛ 0.33 تا 111.71 و RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.58؛ 58 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و کیفیت زندگی (مولفه فیزیکی، تفاوت میانگین (MD): 2.31-؛ 95% CI؛ 4.81- تا 0.19، و مولفه ذهنی، MD؛ 2.16-؛ 95% CI؛ 5.91- تا 1.59؛ یک مطالعه؛ 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
حوادث جانبی توسط دو مطالعه گزارش شدند (57 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یک کارآزمایی خونریزی خارج جمجمه‌ای (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.73) و دیگری عوارض خونریزی (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.35) را گزارش کردند.
پیگیری طولانی‌تر (بیش از سه ماه)
یک کارآزمایی کوچک پیامد عملکردی را با شاخص Barthel (7.09 :MD؛ 95% CI؛ 5.16- تا 19.34) برای فعالیت‌های زندگی روزانه، و شاخص تحرک Rivermead (MD: 1.30؛ 95% CI؛ 1.31- تا 3.91) برای تحرک (52 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) ارزیابی کرد. متاآنالیز را برای مرگ‌ومیر مرتبط با مشکلات عروقی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.35؛ پنج مطالعه؛ 2237 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و حوادث کشنده عود (RR 0.69؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.55؛ سه مطالعه؛ 1819 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) انجام دادیم.
هیچ شواهدی را در مورد تأثیر مداخله بر خلقوخو پیدا نکردیم (MD: 1.00؛ 95% CI؛ 2.07- تا 4.07؛ یک مطالعه؛ 14 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در پیگیری طولانی-مدت، بروز انواع دیگر سکته مغزی و کیفیت زندگی گزارش نشدند.
حوادث جانبی (همه به صورت ترکیبی) فقط در یک مطالعه گزارش شد (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.58؛ 1455 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.