سوال مطالعه مروری
آیا بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش (exercise-based cardiac rehabilitation) در بهبود شرایط افراد مبتلا به آنژین پایدار مفید است؟
پیشینه
آنژین پایدار یک نوع بیماری مزمن قلبی همراه با بیماری و افزایش نرخ مرگ است. بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش برنامه‌ای است که به افراد مبتلا به بیماری قلبی برای به‌دست آوردن سلامت بهتر، کمک می‌کند. این رویکرد معمولا شامل تمرین و مشاوره در مورد راه‌های بهبود سلامت است و در بیمارستان‌ها، جامعه یا منزل انجام می‌شود. موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) انگلستان اخیرا برنامه‌های بازتوانی قلبی را برای افراد مبتلا به آنژین توصیه نمی‌کند، درحالی‌که در دستورالعمل‌های ایالات متحده و اروپا توصیه شده است. در این مطالعه مروری، به‌دنبال آن هستیم که بازتوانی قلبی برای افراد مبتلا‌به آنژین پایدار، مفید است یا خیر. به‌طور خاص ارزیابی می‌کنیم که بازتوانی قلبی در کاهش نرخ مرگ‌ومیر، نیاز به عمل جراحی، تکرار حملات قلبی، استفاده از مراقبت سلامت و هزینه‌ها؛ و بهبود کیفیت زندگی، سطح آمادگی جسمانی و علائم آنژین، مفید است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 2 اکتبر 2017 به‌روز است. ما هفت مطالعه را وارد کردیم که در مجموع 581 شرکت‌کننده مبتلا‌به آنژین پایدار را برای هریک از دو گروه بازتوانی قلبی یا کنترل بدون ورزش به‌صورت تصادفی اختصاص دادند. ما هیچ مطالعه تصادفی‌سازی‌شده در حال انجامی را شناسایی نکردیم. میانگین سن شرکت‌کنندگان از 50 تا 66 سال بود. اکثریت افراد وارد شده مردان میانسال بودند. بیشتر مطالعات در کشورهای اروپایی و یک مطالعه در هند انجام شد. بازتوانی قلبی اغلب در محیطی ترکیبی از خانه و مرکز یا بیمارستان ارائه شد. مدت برنامه‌های بازتوانی قلبی از شش هفته تا یک سال متغیر بود.
نتایج اصلی
شواهد کافی برای ارزیابی تأثیر بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش بر پیامدهایی که برای بیماران مهم‌تر هستند: خطر مرگ، حمله قلبی، یا عملکرد قلبی آینده و کیفیت زندگی، وجود ندارد. ممکن است بهبودی در آمادگی جسمانی پس از بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش در مقایسه با درمان معمول ایجاد شود. شواهدی در مورد بازگشت به کار وجود ندارد.
کیفیت شواهد
به‌دلیل گزارش‌دهی ضعیف، خطر بالای سوگیری و تعداد اندک کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان وارد شده در این مطالعه مروری، ارزیابی ما از کیفیت شواهد از پائین تا بسیار پائین در سراسر پیامدها درجه‌بندی شد. برای شواهد با کیفیت پائین، اطمینان ما به نتایج محدود است و برای شواهدی با کیفیت بسیار پائین، اطمینان بسیار کمی به نتایج داریم.
نتیجه‌گیری‌ها
ما به مطالعاتی با کیفیت بالا در جمعیت‌های نماینده از افراد مبتلا‌به آنژین پایدار نیاز داریم. این مطالعات باید پیامدهای مربوط به بیماران و تصمیم‌گیرندگان مراقبت‌های سلامت را گردآوری کنند. سپس قادر به ارزیابی بهتر از تأثیر بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش خواهیم بود.
به‌دلیل تعداد کم کارآزمایی‌ها و کوچک بودن حجم نمونه آنها، پتانسیل خطر سوگیری و نگرانی‌ها در مورد ابهام و عدم وجود قابلیت کاربرد آنها، از اثرات CR مبتنی بر ورزش بر مرگ‌ومیر، موربیدیتی (morbidity)، بستری در بیمارستان به دلیل حوادث قلبی‌عروقی، عوارض جانبی، بازگشت به کار و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در افراد مبتلا به آنژین پایدار در مقایسه با گروه کنترل، مطمئن نیستیم. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که CR مبتنی بر ورزش ممکن است منجر به یک افزایش جزئی در ظرفیت ورزش در مقایسه با مراقبت‌های معمول شود. کارآزمایی‌های کنترل شده و با کیفیت بالای گزارش‌دهی، برای ارزیابی منافع و معایب CR مبتنی بر ورزش در بزرگسالان مبتلا به آنژین پایدار مورد نیاز است. چنین کارآزمایی‌هایی نیاز به جمع‌آوری پیامدهای مربوط به بیمار، شامل عوارض بالینی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دارند. آنها همچنین باید هزینه-اثربخشی را ارزیابی کنند، و شرکت‌کنندگانی را وارد کنند که بازتابی از جمعیت واقعی افراد مبتلا به آنژین باشند.
در مرور قبلی کاکرین نشان داده شد که بازتوانی قلبی (cardiac rehabilitation; CR) مبتنی بر ورزش می‌تواند برای بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد و پس از رواسکولاریزاسیون (بازگشایی مجدد عروق) (revascularisation) مفید باشد. با این حال، تأثیر آن روی آنژین ناپایدار (stable angina) نامعلوم مانده و دستورالعمل‌ها در این زمینه متناقض هستند. درحالی‌که CR در دستورالعمل‌های کالج کاردیولوژی آمریکا/انجمن قلب آمریکا و انجمن کاردیولوژی اروپا توصیه می‌شود، موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) بریتانیا اعلام می‌کند «هیچ شواهدی وجود ندارد که CR از نظر بالینی یا هزینه-اثربخشی برای مدیریت آنژین پایدار استفاده شود.»
ارزیابی اثرات CR مبتنی بر ورزش در مقایسه با مراقبت‌های معمول برای بزرگسالان مبتلا به آنژین پایدار.
با جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ DARE؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture و Web of Science Core Collection در 2 اکتبر 2017؛ جست‌وجو‌های خود را از مرور قبلی کاکرین در مورد بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش برای بیماران مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی به‌روزرسانی کردیم. دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو، و منابع را چک کردیم و برای شناسایی مطالعات اضافی، استنادهای آنها را از همه مطالعات اولیه و مقالات مروری، بررسی کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با یک دوره پیگیری حداقل شش ماهه، که CR مبتنی بر ورزش ساختارمند را با مراقب‌های معمول برای افراد مبتلا به آنژین پایدار مقایسه کردند، بازیابی کردیم.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را طبق کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات استخراج کردند. دو نویسنده مطالعه مروری همچنین به‌طور مستقل از هم با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت شواهد را ارزیابی کرده و این اطلاعات را در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه دادیم.
هفت مطالعه (581 شرکت‌کننده) با معیارهای ما برای ورود مطابقت داشتند. طول مدت مداخله در کارآزمایی‌ها 6 هفته تا 12 ماه و دوره پیگیری 6 تا 12 ماه بود. گروه مقایسه در تمام کارآزمایی‌ها مراقبت معمول (عدم دریافت هیچ نوعی از مشاوره یا آموزش ورزشی ساختارمند) یا بدون هیچ بازوی مقایسه ورزشی بود. میانگین سن شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها در محدوده 50 تا 66 سال بود، اکثر شرکت‌کنندگان مرد بودند (طیف: 74% تا 100%). از نظر خطر سوگیری، اکثریت مطالعات در مورد تولید توالی تصادفی‌سازی و فرآیندهای پنهان‌سازی نامطمئن بودند. یک مطالعه خطر بالای سوگیری تشخیص داشت زیرا شرکت‌کنندگان یا ارزیابان پیامدها کورسازی نشده بودند و دو مطالعه به دلیل از‌دست دادن تعدادی از شرکت‌کنندگان برای پیگیری، خطر بالای سوگیری ریزش (attrition) داشتند. دو کارآزمایی در خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی پیامد بودند. با‌توجه به خطر بالای سوگیری، تعداد کم کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان، و نگرانی‌های موجود در مورد کاربرد نتایج، ارزیابی‌های خود را از کیفیت شواهد با استفاده از ابزار GRADE، سطح پائین در نظر گرفتیم.
به‌دلیل کیفیت بسیار پائین پایه شواهد، در مورد اثر CR مبتنی بر ورزش بر مورتالیتی به هر علتی (خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 5.67؛ 195 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، انفارکتوس حاد میوکارد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.63؛ 254 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و بستری در بیمارستان به علت بیماری قلبی‌عروقی (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.1؛ 101 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم. شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که CR مبتنی بر ورزش ممکن است منجر به بهبود اندکی در ظرفیت ورزش در مقایسه با گروه کنترل شود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.45؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.70؛ 267 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد نتوانستیم در مورد تأثیر CR مبتنی بر ورزش روی کیفیت زندگی (تکرار آنژین و نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت روانی) و عوارض جانبی مربوط به CR (به‌عنوان مثال آسیب اسکلتی عضلانی، آریتمی قلبی) نتیجه‌گیری کنیم. هیچ داده‌ای در مورد بازگشت به کار گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.