استفاده از متوتروکسات در مدیریت آرتریت پسوریاتیک

پیشینه

آرتریت پسوریاتیک، یک وضعیت التهابی است که منجر به ایجاد مفاصل دردناک، تورم و سفتی مفاصل، همراه با تاندون‌های دردناک و تورم انگشتان دست و پا می‌شود. این وضعیت با پسوریازیس - بیماری پوست یا ناخن‌ها، همراه است. اگر شدید باشد، روماتولوژیست‌ها، متوتروکسات (methotrexate)، یک داروی ضد-روماتیسمی ‌تعدیل‌ کننده بیماری (disease-modifying anti-rheumatic drug; DMARD)، را برای بهبود نشانه‌ها و پیشگیری از بدتر شدن بیماری تجویز می‌کنند. سایر DMARD‌ها احتمالا عبارت بودند از لفلونوماید (leflunomide)، سیکلوسپورین A؛ (ciclosporin A)، سولفاسالازین (sulfasalazine) و طلا (اگر چه درمان با طلا به ندرت مورد استفاده قرار می‌گیرد).

سوال مطالعه مروری

هدف ما ارزیابی منافع و آسیب‌های متوتروکسات در مقایسه با دارونما (placebo) (یک داروی جعلی) یا داروهای مشابه برای بزرگسالان مبتلا به آرتریت پسوریاتیک بود. متوتروکسات در مقایسه با دارونما، مقایسه اولیه در نظر گرفته شد. پیامدهای عمده عبارت بودند از پاسخ بیماری (تعداد بیماران با پاسخ مثبت به درمان)، عملکرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، فعالیت بیماری، پیشرفت رادیوگرافیکی (آسیب استخوان در طول زمان که با اشعه X دیده می‌شود)، عوارض جانبی جدی (عوارض جانبی نیازمند به پذیرش در بیمارستان، نیاز به درمان شدید، منجر به معلولیت دائمی ‌یا مرگ)، و خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی (عوارض جانبی که موجب توقف درمان در افراد می‌شود).

تاریخ جست‌وجو

ما تا 29 ژانویه 2018 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم.

ویژگی‌های مطالعه

هشت مطالعه را وارد کردیم که بین سال‌های 1964 تا 2014 منتشر شدند. همه مطالعات شامل افرادی از کلینیک‌های روماتولوژی بودند. مطالعات در ایتالیا، انگلستان، ایالات متحده آمریکا، چین، روسیه، و بنگلادش انجام شدند. پنج مطالعه، متوتروکسات را در برابر دارونما (345 نفر) و چهار مطالعه متوتروکسات را در برابر DMARD مقایسه کردند (لفلونومید (61 نفر)، سیکلوسپورین A (35 نفر)، طلا (30 نفر) و سولفاسالازین (24 نفر)). میانگین سن افراد وارد شده در این مطالعات، از 26 تا 52 سال متغیر بود. متوسط زمان ابتلا به آرتریت پسوریاتیک بین یک تا نه سال گزارش شد. دوز متوتروکسات شامل 7.5 میلی‌گرم تا 25 میلی‌گرم به‌صورت خوراکی بود، اما در اکثر مطالعات، 15 میلی‌گرم در هفته به‌صورت خوراکی تجویز شد. در اغلب کشورهای غربی، دوز 15 تا 20 میلی‌گرم به‌صورت خوراکی در هفته، به‌طور معمول استفاده می‌شود.

نتایج کلیدی

پس از شش ماه درمان، مقایسه متوتروکسات با دارونما (داروی جعلی) نشان داد که موجب بروز موارد زیر می‌شود (توجه داشته باشید که یک مطالعه اندازه‌گیری کرد اما کیفیت زندگی را گزارش نکرد، و هیچ مطالعه‌ای پیشرفت رادیوگرافیکی را اندازه‌گیری نکرد).

نسبت افرادی که به درمان پاسخ دادند، اندازه‌گیری بر اساس معیارهای پاسخ آرتریت پسوریاتیک (Psoriatic Arthritis Response Criteria)

16 درصد بیش‌تر، یا 16 نفر بیش‌تر از هر 100 نفر، با درمان بهبود یافتند (4% بیش‌تر تا 28% بیش‌تر)

37 نفر از هر 100 نفر دریافت‌کننده متوتروکسات، بهبود یافتند

21 نفر از هر 100 نفر دریافت‌کننده دارونما، بهبود یافتند

عملکرد (نمرات پائین‌تر به معنای عملکرد بهتر بود)

عملکرد، تا 10% (از 3% بهتر تا 17% بهتر متغیر بود)، یا تا 0.30 نقطه (از 0.09 بهتر تا 0.51 بهتر متغیر بود)، در یک مقیاس 0 تا 3 بهبود یافت (انتظار می‌رود که این، برای بیماران معنی‌دار باشد).

عملکرد افراد دریافت‌کننده متوتروکسات، 0.7 نقطه ارزیابی شد

عملکرد افراد دریافت‌کننده دارونما، 1.0 نقطه ارزیابی شد

فعالیت بیماری (نمرات پائین‌تر به معنای فعالیت بیماری کمتر بود)

فعالیت بیماری، تا 3% (7% بهتر تا 1% بدتر)، یا تا 0.26 نقطه (0.65 بهتر تا 0.13 بدتر) در یک مقیاس 0 تا 10 بهبود یافت

نمره فعالیت بیماری در افراد دریافت‌کننده متوتروکسات، 3.8 نقطه بود

افراد دریافت‌کننده دارونما، نمره فعالیت بیماری 4.06 نقطه داشتند

عوارض جانبی جدی (عوارض بیش‌تر به معنای آسیب بیش‌تر بود)

2 درصد کمتر، یا دو نفر کمتر از هر 100 نفر (5% کمتر تا 1% بیشتر)، عوارض جانبی جدی را با متوتروکسات گزارش کردند.

یک نفر از هر 100 نفر دریافت‌کننده متوتروکسات، یک عارضه جانبی جدی داشت

سه نفر از هر 100 نفر دریافت‌کننده دارونما، یک عارضه جانبی جدی داشتند

خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی (عوارض بیش‌تر به معنای آسیب بیشتر بود)

1 درصد بیش‌تر، یا یک نفر بیشتر از هر 100 نفر (4% کمتر تا 6% بیش‌تر)، از گروه درمان با متوتروکسات خارج شدند

شش نفر از هر 100 نفر دریافت‌کننده متوتروکسات، از مطالعه خارج شدند

پنج نفر از هر 100 نفر دریافت‌کننده دارونما، از مطالعه خارج شدند

کیفیت شواهد

شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که متوتروکسات نسبت به دارونما ممکن است منجر به منفعت اندکی بیشتر برای بعضی از پیامدها (مثلا بهبود عملکرد) شود، اما می‌تواند برای سایر پیامدها، بهتر از دارونما نباشد (برای مثال، کاهش فعالیت بیماری). ما کیفیت شواهد را به دلیل نقص در طراحی کارآزمایی و عدم دقت، در سطح پائین ارزیابی کردیم (بعضی از نتایج برای بیمار معنی‌دار و برخی از آن‌ها معنی‌دار نیستند). به دلیل تعداد اندک عوارض گزارش‌ شده، مطمئن نیستیم که متوتروکسات منجر به آسیب‌های بیش‌تری نسبت به دارونما می‌شود یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که مصرف دوز پائین (15 میلی‌گرم یا کمتر) متوتروکسات خوراکی پس از شش ماه مصرف، ممکن است اندکی بیش‌تر از دارونما موثر باشد؛ با این‌ حال مطمئن نیستیم که این مضرتر است یا خیر. اثرات متوتروکسات بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، پیشرفت رادیوگرافیکی، التهاب پیوستگاه به استخوان (enthesitis)، داکتیلیت (dactylitis) و خستگی؛ منافع آن بیش از شش ماه؛ و اثرات دوز بالاتر متوتروکسات در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده با دارونما، اندازه‌گیری یا گزارش نشده است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis) یک بیماری التهابی مرتبط با آسیب مفصلی، اختلال عملکرد، درد و کاهش کیفیت زندگی است. متوتروکسات (methotrexate) یک داروی ضد-روماتیسمی ‌تعدیل‌ کننده بیماری (disease-modifying anti-rheumatic drug; DMARD) است که معمولا برای کاهش نشانه، تضعیف فعالیت بیماری و پیشگیری از پیشرفت بیماری تجویز می‌شود

اهداف: 

ارزیابی منافع و آسیب‌های متوتروکسات برای آرتریت پسوریاتیک در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و www.clinicaltrials.gov را برای یافتن رکوردهای مرتبط جست‌وجو کردیم. تمام بانک‌های اطلاعاتی را از ابتدا تا 29 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. برای یافتن رکوردهای بیشتر، مقالات وارد شده را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم و برای به‌دست آوردن داده‌های منتشر نشده بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCT‌هایی را وارد کردیم که متوتروکسات را در مقابل دارونما (placebo) یا در مقابل DMARD دیگر، برای بزرگسالان مبتلا به آرتریت پسوریاتیک مقایسه کردند. پیامدهای عمده زیر را گزارش کردیم: پاسخ بیماری (اندازه‌گیری ‌شده بر اساس معیار پاسخ آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis response criteria; PsARC))، عملکرد (اندازه‌گیری‌ شده بر اساس پرسشنامه ارزیابی سلامت برای آرتریت روماتوئید (Health Assessment Questionnaire for Rheumatoid Arthritis; HAQ))، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، فعالیت بیماری (اندازه‌گیری‌ شده بر اساس نمره فعالیت بیماری (28 مفصل) با میزان رسوب گلبول‌های قرمز (DAS28-ESR))، پیشرفت رادیوگرافیکی، عوارض جانبی جدیT و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی نتایج جست‌وجو، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌های کارآزمایی پرداختند، و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. متاآنالیز را فقط زمانی انجام دادیم که معنی‌دار بود.

نتایج اصلی: 

در این مرور هشت RCT را وارد کردیم که در یک مرکز سرپایی، در ایتالیا، انگلستان، ایالات متحده آمریکا، چین، روسیه، و بنگلادش انجام شدند. پنج مطالعه، متوتروکسات را در مقابل دارونما و چهار مطالعه، متوتروکسات را در مقابل سایر DMARD‌ها مقایسه کردند. میانگین سن شرکت‌کنندگان در سراسر مطالعات (26 تا 52 سال)، هم‌چنین میانگین مدت زمان ابتلا به آرتریت پسوریاتیک (یک تا نه سال) متغیر بود. دوزهای متوتروکسات از 7.5 میلی‌گرم تا 25 میلی‌گرم به‌صورت خوراکی در هفته متغیر بود اما اغلب مطالعات تقریبا دوز 15 میلی‌گرم یا کمتر را به‌صورت خوراکی در هفته تجویز کردند. خطر سوگیری در اغلب حوزه‌ها برای تمام مطالعات به‌طور کلی نامشخص یا بالا بود. ما فقط یک مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب و تشخیص در نظر گرفتیم. مطالعه اصلی که نتایج مقایسه اولیه (متوتروکسات در مقابل دارونما تا شش ماه) را گزارش کرد، در معرض خطر پائین سوگیری برای همه حوزه‌ها، به استثنای سوگیری فرسایش و سوگیری گزارش‌دهی، قرار داشت.

گزارش نتایج را به مقایسه متوتروکسات در مقابل دارونما برای حداکثر شش ماه محدود کردیم. شواهد با کیفیت پائین (به علت سوگیری و عدم دقت، کاهش یافت) از یک مطالعه واحد (221 شرکت‌کننده؛ متوتروکسات با دوز 15 میلی‌گرم به‌صورت خوراکی یا کمتر در هفته) نتایج مربوط به پاسخ بیماری، عملکرد و فعالیت بیماری را نشان دادند. پاسخ بیماری، بر اساس نسبت افرادی که طبق PsARC به درمان پاسخ دادند (پاسخ، بهبودی را نشان می‌دهد)، 41/109 در گروه متوتروکسات و 24/112 در گروه دارونما بود (خطر نسبی (RR): 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 2.70). این معادل با تفاوت مطلق 16% پاسخ‌دهنده بیش‌تر با متوتروکسات (4% بیش‌تر تا 28% بیش‌تر) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) برابر با 6 است (95% CI؛ 5 تا 25). میانگین عملکرد، اندازه‌گیری‌شده با HAQ (مقیاس 0 تا 3؛ 0 به معنای بدون اختلال عملکردی؛ حداقل تفاوت بالینی مهم: 0.22) با دارونما 1.0 نقطه و با متوتروکسات 0.3 نقطه بهتر بود (95% CI؛ 0.51 بهتر تا 0.09 بهتر) با متوتروکسات؛ بهبودی مطلق 10% (3% بهتر تا 17% بهتر) و بهبودی نسبی 30% (9% بهتر تا 51% بهتر) بود. میانگین فعالیت بیماری اندازه‌گیری‌شده با DAS28-ESR (مقیاس 0 تا 10؛ نمره پائین‌تر به معنی فعالیت بیماری پائین‌تر؛ حداقل تفاوت بالینی قابل توجه: نامشخص) در گروه متوتروکسات 3.8 نقطه و در گروه دارونما 4.06 نقطه بود؛ تفاوت میانگین 0.26- نقطه (95% CI؛ 0.65- تا 0.13)؛ بهبودی مطلق 3% (7% بهتر تا 1% بدتر) و بهبودی نسبی 6% بود (16% بهتر تا 3% بدتر).

شواهدی با کیفیت پائین (به علت خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت) حاصل از سه مطالعه (293 = n)، نتایج ما را برای عوارض جانبی جدی و خروج به دلیل عوارض جانبی نشان دادند. با توجه به میزان اندک عوارض، مطمئن نیستیم که نتایج متوتروکسات در مقایسه با دارونما، افزایش خطر عوارض جانبی جدی یا خروج از مطالعه را به دلیل عوارض جانبی نشان می‌دهد یا خیر. نتایج، 1/141 عارضه جانبی جدی را در گروه متوتروکسات و 4/152 را در گروه دارونما نشان می‌دهد: RR: 0.26؛ (95% CI؛ 0.03 تا 2.26)؛ تفاوت مطلق 2% عوارض کمتر با متوتروکسات بود (5% کمتر تا 1% بیش‌تر). در مجموع، 9/141 در گروه متوتروکسات و 7/152 در گروه دارونما، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند: RR: 1.32؛ (95% CI؛: 0.51 تا 3.42)؛ تفاوت مطلق 1% خروج بیش‌تر از مطالعه بود (4% کمتر تا 6% بیش‌تر).

یک مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازه‌گیری کرد اما این نتایج را گزارش نداد. هیچ مطالعه‌ای پیشرفت رادیوگرافیکی را اندازه‌گیری نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری