هدف این مطالعه مروری چیست؟
بیشتر افراد در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) زنده می‌مانند، اما مستعد ابتلا به بیماری‌های فیزیکی و روحی هستند که ممکن است بر کیفیت زندگی آنها تاثیر بگذارد. خدمات پیگیری پیشرفت‌های نسبتا جدیدی در عرصه مراقبت سلامت هستند. این خدمات، که شامل مشاوره با متخصصان مراقبت سلامت می‌شود، برای شناسایی و اداره تاثیرات بعدی موثرتر از مراقبت استاندارد هستند (که از خدمات پیگیری استفاده نمی‌کنند). هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم خدمات پیگیری برای افراد بعد از بستری شدن در ICU موثر هستند یا خیر. برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم و پنج مطالعه را یافتیم.
پیام‌های کلیدی
به‌طور کلی، ما مطالعات اندکی را یافتیم، که هر کدام از طرح‌های متفاوت خدمات پیگیری استفاده کردند، بنابراین اطمینان ما برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه خدمات پیگیری ICU موثر هستند یا خیر، محدود بود. هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه استفاده از خدمات پیگیری پس از بستری در ICU، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت فرد، اضطراب و افسردگی، اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) یا عملکرد فیزیکی و روانی را بهبود می‌بخشد، نیافتیم. هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد استفاده از خدمات پیگیری، تعداد افرادی را که می‌میرند یا تعداد افرادی را که 12 ماه پس از ترخیص از ICU به کار باز می‌گردند، کاهش می‌دهد.
حین جست‌وجوی ما از منابع علمی، پنج مطالعه در حال انجام را یافتیم. این مطالعات در این مرور وارد نشدند، اما ورود آنها در نسخه به‌روز بعدی ممکن است قطعیت شواهد و اطمینان ما را برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه خدمات پیگیری ICU موثر هستند یا خیر، افزایش دهد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
برخی از بیماری‌های فیزیکی و روحی که ممکن است افراد پس از اینکه در ICU بستری شدند از آنها رنج ببرند و ممکن است بر کیفیت زندگی آنها تاثیر بگذارد، مانند اضطراب و افسردگی یا PTSD را مطالعه کردیم. ما بررسی کردیم که این عواقب در صورت استفاده از خدمات پیگیری، بهبود یافتند یا خیر.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما چهار مطالعه تصادفی‌سازی شده را با 1297 شرکت‌کننده و یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده را با 410 شرکت‌کننده یافتیم. این مطالعات در دانمارک، آلمان، سوئد، انگلستان و ایالات متحده انجام شدند. شرکت‌کنندگان در ICU طیفی از بیماری‌ها را داشتند، و از نظر شدت این بیماری‌ها متغیر بودند. یک مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی بود که مبتلا به سپسیس بودند.
مطالعاتی را که خدمات پیگیری ارائه شده بعد از بستری در ICU را با مراقبت استاندارد (که هیچ نوع خدمات پیگیری ارائه نشد) مقایسه کردند، وارد کردیم. خدمات پیگیری در چهار مطالعه توسط پرستاران و در مطالعه پنجم توسط یک تیم چند-رشته‌ای (پرستاران، پزشکان، و فیزیوتراپیست‌ها) رهبری شدند. مشاوره‌ها به صورت رو-در-رو در منزل یا در یک کلینیک، یا به صورت تلفنی، یا هر دو ارائه شدند. شرکت‌کنندگان به عنوان بخشی از این خدمات دارای بیش از یک مشاوره بودند، و در دو مطالعه شرکت‌کنندگان تا هشت مشاوره داشتند. هر چند طراحی مشاوره‌های خدمات پیگیری در هر مطالعه متفاوت بود، ما اشاره کردیم که هر سرویس، در صورت لزوم، شامل ارزیابی نیازهای شرکت‌کنندگان با ارجاع به حمایت تخصصی بود.
ما دریافتیم که خدمات پیگیری ممکن است 12 ماه پس از بستری در ICU تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت افراد (1 مطالعه؛ 286 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا در تعداد مرگومیر پس از 12 ماه ایجاد کند (5 مطالعه؛ 1707 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). خدمات پیگیری ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در PTSD ایجاد کنند (3 مطالعه؛ 703 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ما اطمینانی به شواهد مربوط به اینکه استفاده از خدمات پیگیری افسردگی و اضطراب (3 مطالعه؛ 843 شرکت‌کننده)، عملکرد فیزیکی (4 مطالعه؛ 1297 شرکت‌کننده)، عملکرد شناختی (4 مطالعه؛ 1297 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد، یا توانایی بازگشت به کار یا آموزش را افزایش می‌دهد (1 مطالعه؛ 386 شرکت‌کننده) نداریم؛ قطعیت این شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکرد.
ما امیدوار بودیم که تفاوتی بین انواع خدمات پیگیری ICU و بین افرادی که ممکن بود دچار دلیریوم شوند یا نشوند، بیابیم، تا بتوانیم اطلاعات بیش‌تری در مورد اینکه سبک‌های خاص ارائه خدمات بهتر هستند، یا اینکه این خدمات برای افرادی با بیماری‌های مختلف مفیدتر هستند به دست بیاوریم. با این حال، مطالعات کافی را نیافتیم تا بتوانیم این تفاوت‌ها را بررسی کنیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا نوامبر 2017 منتشر شده‌اند.
شواهد کافی، از تعداد محدودی از مطالعات، برای اثبات اینکه خدمات پیگیری ICU در شناسایی و رفع نیازهای سلامت پاسخ داده نشده بازماندگان ICU موثر هستند یا خیر، نیافتیم. پنج مطالعه در حال انجام را یافتیم که در این مرور وارد نشدند؛ این مطالعات در حال انجام ممکن است قطعیت ما را به تاثیر در نسخه‌های به‌روز شده بعدی افزایش دهند. با توجه به داده‌های محدود شده، ما قادر به بررسی اینکه یک طرح خدمات پیگیری بر دیگری ترجیح داده می‌شود، یا اینکه یک سرویس برای بعضی از افراد موثرتر از خدمات دیگر است یا خیر، نبودیم و پیش‌بینی می‌کنیم که مطالعات آینده نیز ممکن است از نظر طراحی متفاوت باشند. پیشنهاد می‌کنیم که مطالعات آینده با روش‌های قوی طراحی شده (به عنوان مثال مطالعات تصادفی‌سازی شده ترجیح داده شوند) و فقط یک متغیر(خدمات پیگیری) را برای مقایسه با مراقبت استاندارد در نظر بگیرند؛ این موضوع اطمینان به اینکه این تاثیر به جای درمان‌های هم‌زمان، ناشی از خدمات پیگیری است را افزایش می‌دهد.
بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) با عواقب فیزیکی و روحی متعددی همراه است، که در مجموع سندرم پس از مراقبت ویژه (post-intensive care syndrome; PICS) نامیده می‌شود. خدمات پیگیری ویژه ICU تحولات نسبتا جدیدی در سیستم‌های سلامت است و ممکن است پتانسیل اداره PICS را از طریق هدف قرار دادن نیازهای برآورده نشده سلامت ناشی از تجربه بستری در ICU داشته باشد. در حال حاضر هیچ مدل مجاز واحدی برای خدمات پیگیری وجود ندارد و برنامه‌های کنونی پس از مراقبت‌ها، شامل انواع مداخلات و مواد هستند. در مورد اینکه خدمات پیگیری به‌طور موثری PICS را اداره می‌کند، شواهد نامطمئنی وجود دارد و این مرور این موضوع را ارزیابی می‌کند.
هدف اصلی ما ارزیابی اثربخشی خدمات پیگیری برای بازماندگان ICU بود که هدف آن شناسایی و توجه به نیازهای پاسخ داده نشده ناخوشایند مرتبط با دوره ICU بود. هدف ما ارزیابی اثربخشی در ارتباط با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، مرگومیر، افسردگی و اضطراب، اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD)، عملکرد فیزیکی، عملکرد شناختی، توانایی بازگشت به کار یا آموزش و عوارض جانبی است.
اهداف ثانویه ما بررسی مدل‌های مختلف خدمات پیگیری بود. هدف ما بررسی: اثربخشی سازمان خدمات (رهبری پزشک در برابر رهبری پرستار، رو-در-رو در برابر راه دور، زمان‌بندی پیگیری خدمات)؛ تفاوت‌های مربوط به کشور (کشورهای با سطح درآمد بالا در برابر کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط) و تاثیر دلیریوم است، که می‌تواند متعاقبا بر عملکرد شناختی تاثیر بگذارد و تاثیر خدمات پیگیری ممکن است برای این شرکت‌کنندگان متفاوت باشد.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL را در 7 نوامبر 2017 جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام جست‌وجو کردیم و جست‌وجوی استنادات مقالات مرتبط را به صورت رو به جلو و رو به عقب انجام دادیم.
مطالعات تصادفی‌سازی و غیر-تصادفی‌سازی شده با شرکت‌کنندگان بزرگسال را وارد کردیم، که بعد از بستری شدن در ICU از بیمارستان مرخص شدند. مطالعاتی را وارد کردیم که خدمات پیگیری ICU را با استفاده از یک برنامه ساختار یافته و با هماهنگی یک متخصص مراقبت سلامت در برابر عدم پیگیری خدمات یا مراقبت‌های استاندارد مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و یافته‌ها را سنتز کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
پنج مطالعه (چهار مطالعه تصادفی‌سازی شده، یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده)، را با مجموع 1707 شرکت‌کننده که بازماندگان ICU را با طیفی از شدت‌های بیماری‌ها و شرایط بودند، وارد کردیم. خدمات پیگیری در چهار مطالعه توسط پرستاران و در یک مطالعه توسط یک تیم چند-رشته‌ای رهبری شد. آنها مشاوره‌های رو-در-رو را در خانه یا در کلینیک، یا مشاوره‌های تلفنی یا هر دو را وارد کردند. هر مطالعه حداقل یک مشاوره (هفتگی؛ ماهانه یا شش ماهه) و دو مطالعه تا هشت مشاوره را در برداشت. هر چند طراحی مشاوره‌های خدمات پیگیری در هر مطالعه متفاوت بود، ما اشاره کردیم که هر سرویس، در صورت لزوم، شامل ارزیابی نیازهای شرکت‌کنندگان با ارجاع به حمایت تخصصی بود.
کورسازی متخصصان مراقبت سلامت یا شرکت‌کنندگان در مداخله امکان‌پذیر نبود و ما نمی‌دانستیم که این ممکن است نشان دهنده سوگیری عملکرد باشد یا خیر. تفاوت‌های خط پایه را ذکر کردیم (دو مطالعه) و خدمات شامل منابع اضافی (دو مطالعه) بود، که ممکن بود نتایج را تحت تاثیر قرار دهند و یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب قرار داشت.
داده‌های حاصل از مطالعات تصادفی‌سازی شده را با داده‌های حاصل از یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده ترکیب نکردیم. خدمات پیگیری برای بهبود پیامدهای طولانی‌مدت در بازماندگان ICU ممکن بود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در HRQoL در 12 ماه ایجاد کند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.0-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.1- تا 0.1؛ 1 مطالعه؛ 286 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی را با قطعیت متوسط از پنج مطالعه یافتیم که نشان دادند آنها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی تا 12 ماه پس از ترخیص ایجاد می‌کنند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.22؛ 4 مطالعه؛ 1289 شرکت‌کننده؛ و در یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده 79/259 مورد مرگومیر در گروه مداخله و 46/151 در گروه کنترل) و شواهدی با قطعیت پائین از چهار مطالعه یافتیم که نشان دادند ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در PTSD ایجاد کند (SMD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.10؛ 703 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ و یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده احتمال کمتری را از PTSD هنگام استفاده از خدمات پیگیری گزارش کردند).
اینکه استفاده از خدمات پیگیری افسردگی و اضطراب (3 مطالعه؛ 843 شرکت‌کننده)، عملکرد فیزیکی (4 مطالعه؛ 1297 شرکت‌کننده)، عملکرد شناختی (4 مطالعه؛ 1297 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد، یا توانایی بازگشت به کار یا آموزش را افزایش می‌دهد (1 مطالعه؛ 386 شرکت‌کننده) نامطمئن است، زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکرد.
ما نمی‌توانیم اهداف ثانویه خود را ارزیابی کنیم زیرا مطالعات کافی را برای تعدیل تجزیهوتحلیل زیرگروه نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.