حرف آخر
هیچ شواهدی با کیفیت بالا وجود ندارد که ثابت کند NSAIDها در درمان افرادی که درد ناشی از سرطان دارند، مفید هستند. همچنین شواهدی وجود ندارد که مفید بودن آنها را رد کند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهند که درد در برخی از افراد مبتلا به درد متوسط یا شدید ناشی از سرطان، طی یک یا دو هفته بیشتر کاهش می‌یابد.
پیشینه
1 نفر از هر 2 یا 3 فرد مبتلا به سرطان، از دردی رنج خواهد برد که شدت آن می‌تواند متوسط یا شدید باشد. این درد با پیشرفت سرطان، بدتر می‌شود. در سال 1986، سازمان جهانی بهداشت (WHO) استفاده از داروهای شبه–مورفین (اوپیوئیدها) را در مدیریت درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان، و داروهای غیر-اوپیوئیدی را مانند NSAIDها، به‌تنهایی در درمان درد خفیف تا متوسط، یا همراه با اوپیوئیدها در افراد مبتلا به درد متوسط تا شدید، توصیه کرد. NSAIDها انواع بسیار مختلفی دارند. NSAIDهای شایع، ایبوپروفن (ibuprofen) و دیکلوفناک (diclofenac) هستند.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور ما قصد داشتیم شواهد را در مورد چگونگی عملکرد NSAIDها (به‌تنهایی یا با داروهای شبه-مورفین) در بزرگسالان مبتلا به درد ناشی از سرطان بررسی کنیم. ما همچنین می‌خواستیم بدانیم که چند نفر دچار عوارض جانبی شدند، و اینکه این عوارض چقدر شدید بودند.
در اپریل 2017، 11 مطالعه را با 949 شرکت‌کننده پیدا کردیم. آنها NSAID را با NSAID، یا NSAID را با داروی اوپیوئیدی (مورفین یا کدئین) مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای استفاده از NSAID را همراه با مورفین شبه-اوپیوئید، و اینکه اغلب چگونه استفاده می‌شوند، بررسی نکرد. مطالعات، کوچک و دارای کیفیت پائین بودند. آنها از طراحی‌های مختلف مطالعه و روش‌های مختلف برای نشان دادن نتایج درد خود استفاده کردند. پیامدهای مهم برای افراد مبتلا به درد ناشی از سرطان اغلب گزارش نشدند. بسیاری از NSAIDهای مختلف مورد آزمایش قرار گرفتند، و امکان انجام مقایسه‌های منطقی و معقول وجود نداشت.
یافته‌های کلیدی
با استفاده از NSAID، درد ناشی از سرطان که در ابتدا در سطح متوسط یا شدید بود، پس از یک یا دو هفته، در 1 نفر از هر 4 بیمار (26%) تا 1 نفر از هر 2 بیمار (51%) در 4 مطالعه به دردی که بدتر از خفیف نبود، کاهش یافت.
گزارش‌دهی از عوارض جانبی ضعیف بود. دو عارضه جانبی جدی با NSAIDها، و 22 مورد مرگ‌ومیر گزارش شد، اما اینها مربوط به درمان درد نبودند. عوارض جانبی شایع عبارت بودند از: تشنگی/خشکی دهان (1 نفر از هر 7 نفر؛ 15%)، از دست دادن اشتها (1 نفر از هر 7 نفر؛ 14%)، خواب‌آلودگی (1 نفر از هر 10 نفر؛ 11%)، و سوزش سر دل یا ریفلاکس (1 نفر از هر 10 نفر؛ 11%). یک نفر از هر چهار نفر، مصرف NSAIDها را متوقف کردند زیرا برای آنها موثر نبود، و 1 نفر از هر 20 نفر به دلیل بروز عوارض جانبی مصرف آنها را متوقف کردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین بود. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد تاثیر NSAID به‌تنهایی برای درمان درد ناشی از سرطان بسیار نامطمئن هستیم. ما نمی‌دانیم که تجویز NSAIDها همراه با یک اوپیوئید مانند کدئین (codeine) یا مورفین، ارزشمند است یا خیر.
هیچ شواهدی با کیفیت بالا برای حمایت یا رد استفاده از NSAIDها به‌تنهایی یا در ترکیب با اوپیوئیدها برای سه پله از نردبان سه پله‌ای درد ناشی از سرطان WHO وجود ندارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهند برخی از افراد مبتلا به درد متوسط یا شدید ناشی از سرطان می‌توانند طی یک یا دو هفته، به سطوح قابل توجهی از مزایای درمان دست یابند.
درد یک علامت شایع در سرطان است، و 30% تا 50% از تمام افراد مبتلا به سرطان دچار درد متوسط تا شدیدی می‌شوند که ممکن است تاثیر منفی عمده‌ای بر کیفیت زندگی آنها داشته باشد. داروهای غیر-اوپیوئیدی (non-opioid) معمولا برای درمان درد ناشی از سرطان استفاده می‌شوند، و به این منظور تجویز آنها در نردبان درمان درد سرطان سازمان جهانی بهداشت (WHO)، به‌تنهایی یا در ترکیب با اوپیوئیدها، توصیه شده است.
مرور قبلی کاکرین که شواهد مربوط به داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAID؛ nonsteroidal anti-inflammatory drugs) یا پاراستامول (paracetamol)، را به‌تنهایی یا در ترکیب با اوپیوئیدها (opioids)، برای مدیریت درد ناشی از سرطان مورد بررسی قرار داد، در سال 2015 حذف شد زیرا قدیمی بود؛ تاریخ آخرین جست‌وجو به سال 2005 باز می‌گردد. این مرور، و مرور دیگری درباره پاراستامول، شواهد را به‌روزرسانی می‌کنند.
ارزیابی اثربخشی NSAIDهای خوراکی در مدیریت درد ناشی از سرطان در بزرگسالان، و حوادث جانبی گزارش شده در حین استفاده از آنها در کارآزمایی‌های بالینی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)، MEDLINE، و Embase را از آغاز به کار آنها تا اپریل سال 2017، همراه با فهرست منابع مقالات و مرورهای بازیابی شده، و 2 پایگاه ثبت مطالعات آنلاین، جست‌وجو کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، یک‌سو-کور، یا برچسب-باز (open-label) را با طول مدت 5 روز یا بیشتر وارد کردیم که هر یک از NSAIDهای خوراکی را به‌تنهایی با دارونما یا NSAID دیگر، یا ترکیبی را از NSAID به همراه اوپیوئید با همان دوز از اوپیوئید به‌تنهایی، در مدیریت درد ناشی از سرطان با هر شدتی مقایسه کردند. حداقل حجم نمونه مطالعه در هر بازوی درمانی در تصادفی‌سازی اولیه 25 شرکت‌کننده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را جست‌وجو کردند، داده‌های مربوط به اثربخشی و حوادث جانبی را استخراج و مسائل مربوط به کیفیت مطالعه و سوگیری (bias) بالقوه را مورد بررسی قرار دادند. ما هیچ گونه تجزیهوتحلیل تجمعی را انجام ندادیم. کیفیت شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ایجاد شدند.
یازده مطالعه که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند، یک هفته یا بیشتر طول کشیدند؛ 949 شرکت‌کننده با درد عمدتا متوسط یا شدید در ابتدا تصادفی‌سازی شدند، اما تعداد کمتری از آنها درمان را کامل کردند یا نتایج درمان را داشتند. هشت مطالعه دوسو-کور، دو مطالعه یک‌سو-کور، و یک مطالعه برچسب-باز بودند. هیچ مطالعه‌ای کنترل دارونما را به‌تنهایی نداشت؛ 8 مطالعه NSAIDهای مختلف، 3 مطالعه یک NSAID را با اوپیوئید یا در ترکیب با اوپیوئید، و 1 مطالعه هر دو را مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای یک NSAID را همراه با اوپیوئید، با همان دوز از اوپیوئید به‌تنهایی مقایسه نکرد. اکثر مطالعات از نظر کورسازی، داده‌های ناقص مربوط به پیامد، یا حجم نمونه کوچک در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند؛ هیچ‌کدام از مطالعات به‌طور واضح در معرض خطر پائین سوگیری نبودند.
مقایسه NSAIDها به‌عنوان یک گروه با درمان دیگر، یا یک NSAID با NSAID دیگر امکان‌پذیر نبود. نتایج برای همه NSAIDها به عنوان یک کوهورت تصادفی‌سازی شده گزارش شد. ما نتایج همه پیامدها را دارای شواهدی با کیفیت بسیار پائین قضاوت کردیم.
هیچ‌کدام از مطالعات هیچ یک از پیامدهای اولیه ما را گزارش نکردند: شرکت‌کنندگان با کاهش درد به میزان حداقل 50%، و حداقل 30% نسبت به خط پایه (baseline)؛ شرکت‌کنندگان با درک کلی بیمار از تغییر (PGIC؛ Patient Global Impression of Change) معادل بهبودی زیاد یا بسیار زیاد (یا معادل آن). با استفاده از NSAID، دردی که در ابتدا در سطح متوسط یا شدید بود، پس از یک یا دو هفته در 4 مطالعه (در کل 415 شرکت‌کننده) کاهش یافت، به‌طوری که بدتر از درد خفیف گزارش نشد، و این تخمین‌ها در مطالعات مجزا حدود 26% تا 51% بودند.
گزارش‌های مربوط به حوادث جانبی و خروج از درمان، متناقض و ناسازگار بودند. دو حادثه جانبی جدی با NSAIDها، و 22 مورد مرگ‌ومیر گزارش شد، اما اینها به وضوح با هیچ درمان دردی مرتبط نبودند. حوادث جانبی شایع عبارتند از: تشنگی/خشکی دهان (15%)، از دست دادن اشتها (14%)، خواب‌آلودگی (11%) و دیس‌پپسی (11%). موارد خروج از درمان، عمدتا به دلیل عدم اثربخشی (24%) یا حوادث جانبی (5%)، شایع بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.