هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور آن است که بفهمیم کدام یک از پانسمان‌ها و عوامل موضعی (ژل‌ها، پمادها و کرم‌ها) برای درمان نوعی زخم که با عنوان زخم‌های وریدی پا شناخته می‌شود، موثر هستند. اینها، زخم‌های طولانی-مدتی هستند که به سبب مشکلاتی در جریان خون برگشتی پاها از طریق وریدها در ساق پا به وجود می‌آیند. محققانی از کاکرین، 78 مطالعه مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را برای پاسخ به این سوال پیدا کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، مطالعات پزشکی هستند که در آنها بیماران به صورت تصادفی انتخاب می‌شوند تا درمان‌های مختلفی را دریافت کنند. این نوع کارآزمایی، قابل اطمینان‌ترین شواهد را ارائه می‌دهد. ما این مطالعات را با استفاده از روش شناخته شده‌ای با عنوان متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) ارزیابی کردیم، که به ما این امکان را می‌داد تا درمان‌ها را در مطالعات مختلف مقایسه کرده و آنها را از نظر بهبودی کامل زخم رتبه‌بندی کنیم.
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که کدام یک از پانسمان‌ها و عوامل موضعی برای درمان زخم‌های وریدی پا موثر هستند: در تمام مطالعات، در هر گروه درمانی به اندازه کافی شرکت‌کننده وجود نداشت و خطر بالای سوگیری (bias) وجود داشت؛ این بدان معنی است که بسیاری از مطالعات به روشی انجام یا گزارش شدند که نشان می‌دهد ما نمی‌توانیم به دقت نتایج مطمئن باشیم. درمان اصلی زخم‌های وریدی پا بانداژها یا جوراب‌های فشرده‌سازی هستند و انتخاب پانسمان‌های اضافی یا درمان‌های موضعی باید در یافته‌های این مرور و عدم قطعیت آنها، همراه با عواملی مانند اولویت بیمار و هزینه درمان، در نظر گرفته شود.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
زخم‌های وریدی پا زخم‌های بازی هستند که به سبب جریان ضعیف خون در وریدهای ساق پا به وجود می‌آیند. افزایش فشار داخل وریدی پا ممکن است موجب آسیب به پوست و بافت‌های اطراف شده و در نهایت منجر به زخم شود. زخم‌های وریدی پا ممکن است به کندی بهبود پیدا کنند و این قبیل زخم‌ها دردناک و درمان آنها پرهزینه هستند. درمان اصلی، بانداژها یا جوراب‌های فشرده‌سازی هستند، اما آنها اغلب با پانسمان‌ها (به عنوان مثال فوم یا پانسمان‌های غیر-چسبنده) و کرم‌های موضعی، ژل‌ها یا پمادها ترکیب می‌شوند. ما می‌خواستیم بدانیم کدام یک از این درمان‌های اضافی در درمان زخم بیشتر موثر هستند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 78 مطالعه مرتبط با این سوال را، که از سال 1985 تا 2016 تاریخ‌گذاری شده بودند، پیدا کردیم. ین مطالعات شامل 7014 شرکت‌کننده بود (اکثریت آنها زنان بوده و میانگین سنی گزارش شده آنها بین 46 تا 81 بود). NMAی ما، 59 مطالعه (5156 شرکت‌کننده) را وارد کرده و 25 درمان متفاوت از قبیل بانداژهای آغشته به انواع مسکن‌های هیدروکلوئیدی و سیلور و انواع کرم‌ها و ژل‌ها را با هم مقایسه کرد.
پانسمان‌های سیلوری ممکن است در مقایسه با پانسمان‌های غیر-چسبنده احتمال بهبودی زخم‌های وریدی پا را افزایش دهند. با این حال، با توجه به سایر شواهد برگرفته از NMA، ما نمی‌توانیم در مورد هر گونه نتیجه‌گیری اطمینان داشته باشیم و این شبکه به طور کلی شواهدی را با قطعیت پائین ارائه می‌دهد. دلیل این امر، تعداد کم افراد درگیر در همه مطالعات وارد شده، تعداد کم مطالعاتی که روی هر درمان تمرکز داشتند، و خطر بالای سوگیری بود. بنابراین ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که موثرترین درمان برای زخم‌های وریدی پا کدام است، یا حتی چه درمان‌هایی در مقایسه کارآزمایی‌های بعدی بهترین درمان هستند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را که تا مارچ 2017 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
برای تعیین اینکه پانسمان‌های خاص یا عوامل موضعی احتمال بهبود زخم وریدی پا را افزایش می‌دهند یا خیر، پژوهش بیش‌تری مورد نیاز است. با این حال، در مورد اینکه کدام یک از مداخلات ممکن است در یک کارآزمایی بزرگ بهترین گزینه انتخاب شده باشند، NMA اطلاعات کافی ارائه نمی‌دهد، عمدتا به علت قطعیت پائین از کل شبکه و مقایسه‌های مجزا. نتایج این NMA به طور انحصاری روی بهبودی کامل تمرکز دارد؛ ضمن اینکه این برای زندگی افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا اهمیت کلیدی دارد و پزشکان ممکن است مایل باشند سایر پیامدها و عواملی را نیز در نظر بگیرند که برای بیمار مهم است، مانند ترجیح بیمار و هزینه درمان.
زخم‌های وریدی پا، زخم‌های پوستی باز در ساق پا هستند که به آهستگی بهبود می‌یابند، و هم دردناک و هم پرهزینه هستند. میزان شیوع نقطه‌ای زخم‌های وریدی پا در انگلستان حدود 3 مورد در هر 10,000 نفر است، و بسیاری از افراد در معرض اپیزودهای عود کننده زخم طولانی-مدت قرار دارند. درمان اولیه برای زخم‌های وریدی پا، درمان فشارنده است، اما طیف گسترده‌ای از پانسمان‌ها و درمان‌های موضعی نیز استفاده می‌شوند. این تنوع درمان‌ها، تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد را به چالش می‌کشد، و یک بررسی اجمالی جدید و روشن از تمام شواهد لازم است. این مرور، یک متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) است که احتمال بهبود کامل زخم را همراه با پانسمان‌های جایگزین و عوامل موضعی ارزیابی می‌کند.
تعیین تاثیرات (1) پانسمان‌ها و (2) عوامل موضعی برای بهبود زخم‌های وریدی پا در هر یک از مراکز مراقبت و رتبه‌بندی درمان‌ها از نظر اثربخشی، همراه با ارزیابی عدم قطعیت و کیفیت شواهد.
در مارچ 2017، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات نمایه نشده در حال انجام و دیگر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط و هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها، دستورالعمل‌ها و گزارش‌های فن‌آوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت. این جست‌وجو را در مارچ 2018 به‌روز کردیم؛ در نتیجه چندین مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده یا منتشر نشده‌ای را وارد کردیم که بزرگسالان مبتلا به زخم‌های وریدی پا را بررسی کرده و تاثیرات حداقل یکی از مداخلات زیر را با دیگر مداخلات در درمان زخم‌های وریدی پا مقایسه کردند: هر گونه پانسمان، یا هر عامل موضعی که به‌طور مستقیم برای زخم وریدی باز پا استفاده می‌شود و در محل زخم باقی می‌ماند. از این مرور، پانسمان‌هایی را که متصل به دستگاه‌های خارجی هستند، مانند درمان‌های زخم با فشار منفی، گرافت‌های پوستی، فاکتورهای رشد و سایر عوامل بیولوژیکی، درمان‌های لاروی (larval therapy) و درمان‌هایی مانند لیزر، گرما یا اولتراسوند را خارج کردیم. مطالعات می‌بایست برای واجد شرایط بودن گزارش کاملی را از بهبود زخم ارائه داده باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده را انجام دادند. این NMA را با استفاده از روش‌های متا-رگرسیون (meta-regression) از دیدگاه فراوانی (frequentist) برای پیامد اثربخشی؛ احتمال بهبودی کامل، انجام دادیم. ما فرض کردیم که اثرات درمان درون کلاس‌های پانسمان‌ها (مانند هیدروکولوئید، فوم) مشابه بودند. تخمین‌های اثرگذاری را با %95 فواصل اطمینان (CIs) برای درمان‌های مجزا که روی مقایسه‌ها با کلاس‌های پانسمانی با استفاده گسترده تمرکز دارند، ارائه می‌دهیم، و برای هر مداخله احتمالات رتبه‌بندی (احتمال اینکه بهترین درمان، درمان ارجح دوم و غیره باشد) را گزارش می‌دهیم. قطعیت (کیفیت) مجموعه شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای مقایسه هر شبکه و برای این شبکه به صورت کلی ارزیابی کردیم.
در این مرور 78 RCT (7014 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. از این تعداد، 59 مطالعه (5156 شرکت‌کننده، 25 مداخله متفاوت) در NMA وارد شدند؛ در نتیجه 40 تقابل مستقیم که در مورد 300 تقابل درمان مختلط اطلاع‌رسانی کرد، وارد شدند.
قطعیت شواهد برای شبکه به عنوان یک کل، پائین بود. این قضاوت بر اساس پراکنده بودن (sparsity) شبکه انجام گرفت که منجر به عدم دقت و در کل خطر بالای سوگیری در مطالعات وارد شده شد. تجزیه‌وتحلیل حساسیت هم‌چنین بی‌ثباتی را در جنبه‌های کلیدی شبکه نشان داد و نتایج برای تجزیه‌وتحلیل گسترده حساسیت گزارش می‌شود. شواهد برای تناقضات فردی نشان داد که قطعیت عمدتا پائین یا بسیار پائین بود.
در رابطه با زمانی که نتایج از طریق رتبه‌بندی درمان‌ها با توجه به این احتمال که آنها برای بهبود یافتن زخم، بیشترین تاثیر را داشتند، عدم قطعیت هم‌چنان ادامه یافت، به طوری که بسیاری از درمان‌ها با احتمال‌های مشابه کمی، بهترین درمان محسوب می‌شدند. دو مورد از درمان‌ها که جزء بهترین درمان‌ها رتبه‌بندی شدند، هر دو با بیش از 50% احتمال، به عنوان بهترین درمان انتخاب شدند (پانسمان‌های سوکرالفیت (sucralfate) و سیلور). با این حال، داده‌ها برای سوکرالفیت از یک مطالعه کوچک به دست آمدند، به این معنی که این یافته باید با احتیاط تفسیر شود. با بررسی داده‌ها برای سوکرالفیت و سیلور در مقایسه با گروهی از پانسمان‌ها که به طور زیادی مورد استفاده قرار می‌گیرند، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد پانسمان‌های سیلور در مقایسه با پانسمان‌های غیر-چسبنده (nonadherent) احتمال بهبود زخم‌های وریدی پا را افزایش می‌دهند: RR: 2.43؛ 95% CI؛ 1.58 تا 3.74 (شواهد با قطعیت متوسط در زمینه یک شبکه با قطعیت پائین). برای سایر ترکیبات از این پنج مداخله مشخص نبود که مداخله احتمال بهبودی را افزایش داده یا خیر؛ در هر یک از موارد، قطعیت شواهد به عنوان نتیجه حاصل از یک یا چند مورد از عدم دقت، خطر سوگیری و ناهمگونی، پائین یا بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.