پیامهای کلیدی
• به دلیل فقدان شواهد قوی، فواید و خطرات توقف مصرف داروهای ضدفشار خون بالا در افراد مسنی که برای درمان فشار خون بالا یا پیشگیری اولیه از بروز بیماری قلبی، دارو مصرف میکنند، مشخص نیست.
• تحقیقات آینده در مورد بررسی تاثیرات توقف مصرف داروهای ضدفشار خون بالا باید بر افراد مسن متمرکز شوند که در معرض بیشترین خطر عوارض جانبی قرار دارند. این شامل افرادی میشود که داروهای متعددی مصرف کرده و افرادی که با ضعف و ناتوانی زندگی میکنند.
افراد مسن نباید مصرف هیچیک از داروهای خود را بدون مشورت با یک متخصص مراقبت سلامت متوقف کنند.
هیپرتانسیون چیست؟
فشار خون بالا که به آن هیپرتانسیون (hypertension) نیز گفته میشود، یک عامل خطر برای ابتلا به بسیاری از بیماریها، مانند حمله قلبی، نارسایی کلیه و سکته مغزی، است. اگرچه فشار خون بالا معمولا هیچ نشانهای ندارد، کنترل آن برای حفظ سلامت و کاهش خطر ابتلا به بیماریهای جدی، مهم است.
فشار خون بالا اغلب با تغییر سبک زندگی و استفاده از داروهای ضدفشار خون بالا (آنتیهیپرتانسیو (antihypertensive)) کنترل میشود. انواع بسیار مختلفی از داروهای ضدفشار خون بالا در دسترس قرار دارند.
چرا مصرف داروهای ضدفشار خون بالا باید متوقف شود؟
با گذشت زمان، هم مزایا و هم خطرات داروها میتوانند تغییر کنند. داروهای ضدفشار خون بالا میتوانند عوارض جانبی خطرناکی را مانند سرگیجه و خستگی ایجاد کنند، که ممکن است منجر به زمین خوردن بیماران شوند. افراد مسن در مقایسه با افراد جوان، بیشتر در معرض خطر عوارض جانبی دارو قرار دارند. مشخص نیست که مزایای مصرف داروهای ضدفشار خون بالا در افراد مسن بیشتر از خطرات آنها است یا خیر.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم تاثیرات توقف مصرف این داروها را در افراد مسن بررسی کنیم.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که توقف یا کاهش دوز داروهای ضدفشار خون بالا را با ادامه مصرف آنها مقایسه کردند.
مطالعات مربوط به بزرگسالان 50 سال و بالاتر را وارد کردیم که داروهای ضدفشار خون بالا را برای درمان فشار خون بالا یا پیشگیری از بیماری قلبی (پیشگیری اولیه) مصرف کردند. مطالعات مربوط به افرادی را که قبلا دچار حمله قلبی، سکته مغزی یا دیگر انواع بیماریهای قلبی (پیشگیری ثانویه) شده بودند، حذف کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هیچ مطالعه جدیدی را برای این بهروزرسانی نیافتیم. مرور اولیه ما شش مطالعه را یافت که در مجموع شامل 1073 فرد مسن بودند. مطالعات از 4 تا 56 هفته به طول انجامیدند. میانگین سنی افراد در این مطالعات 58 تا 82 سال گزارش شد. در سه مطالعه، دوز داروی ضدفشار خون بالا پیشاز توقف مصرف، به آرامی کاهش داده شد.
توقف مصرف داروهای ضدفشار خون بالا ممکن است:
• تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر مرگومیر ایجاد کنند؛
• تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز حمله قلبی داشته باشند، اما در مورد نتایج اصلا مطمئن نیستیم؛
• تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر عوارض جانبی دارویی (تاثیرات مضر و ناخواسته که احتمالا مربوط به مصرف دارو هستند) داشته باشند، اما این موضوع بهخوبی گزارش نشد، بنابراین در مورد نتایج اصلا مطمئن نیستیم؛
• تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر بستری شدن در بیمارستان یا وقوع سکته مغزی ایجاد کنند؛
• فشار خون را افزایش دهند.
ما هیچ مطالعهای را نیافتیم که بررسی کند توقف مصرف داروهای ضدفشار خون بالا بر زمین خوردن بیماران تاثیر میگذارد یا خیر.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان پائین یا بسیار پائین داریم، زیرا ممکن است افراد در مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند آگاه بودند، و برخی از مطالعات تمام اطلاعات مورد نظر ما را گزارش نکردند؛ شواهد براساس تعداد کمی از موارد مرگومیر، حمله قلبی، بستری شدن در بیمارستان و سکته مغزی بود؛ اکثر مطالعات بیشاز 30 سال پیش انجام شدند و استانداردهای مراقبت از آن زمان تغییر کرده است؛ و نتایج در مطالعات مختلف بسیار متفاوت بودند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، بهروزرسانی مرور قبلی است که در سال 2020 منتشر شد (جستوجو در اپریل 2019 انجام شد). شواهد تا اکتبر 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
هیپرتانسیون یک عامل خطر مهم برای حوادث بعدی قلبیعروقی است، از جمله سکته مغزی ایسکمیک و هموراژیک، انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی، بیماری مزمن کلیه، زوال شناختی و مرگومیر زودرس. بهطور کلی، استفاده از داروهای آنتیهیپرتانسیو منجر به کاهش بیماریهای قلبیعروقی، میزان موربیدیتی و مورتالیتی شده است. بااینحال، استفاده از داروهای آنتیهیپرتانسیو با آسیبهایی نیز همراه است، بهخصوص در افراد مسن، از جمله ایجاد واکنشهای جانبی دارو و تداخلات دارویی، که میتوانند در افزایش بار (burden) مرتبط با دارو نقش داشته باشند. به همین ترتیب، توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو در برخی از افراد مسن ممکن است مناسب در نظر گرفته شود.
اهداف
ارزیابی تاثیرات توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو مورد استفاده برای درمان هیپرتانسیون یا پیشگیری اولیه از بروز بیماریهای قلبیعروقی در افراد مسن.
روشهای جستوجو
برای این بهروزرسانی، تا اکتبر 2022 در پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، CENTRAL (2022، شماره 9)، Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov به جستوجو پرداختیم. علاوهبر این، فهرست منابع را بررسی کرده، جستوجوهای استنادی را انجام داده، و در صورت لزوم، برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. هیچ محدودیت زبانی در جستوجوها اعمال نشد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که بر توقف مصرف در مقابل ادامه مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو در مدیریت بالینی هیپرتانسیون یا پیشگیری اولیه از بروز بیماریهای قلبیعروقی در افراد مسن (50 سال به بالا) متمرکز بودند. شرکتکنندگان واجد شرایط، در جامعه، مراکز مراقبت از سالمندان یا در محیطهای بیمارستانی زندگی میکردند. ما کارآزماییهایی را وارد کردیم که به ارزیابی توقف کامل تمام داروهای آنتیهیپرتانسیو پرداختند، و همچنین کارآزماییهایی که بر کاهش دوز داروهای آنتیهیپرتانسیو تمرکز داشتند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما مداخله توقف یا کاهش دوز داروهای آنتیهیپرتانسیو را با ادامه مصرف آنها با استفاده از تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) برای متغیرهای پیوسته (continuous)، و نسبت شانس (OR) پتو (Peto) و 95% CI برای متغیرهای دوحالتی (binary)، مقایسه کردیم. پیامدهای اولیه شامل: مورتالیتی، انفارکتوس میوکارد، و ایجاد واکنشهای جانبی دارویی یا واکنشهای جانبی توقف مصرف دارو بودند. پیامدهای ثانویه شامل بستری شدن در بیمارستان، سکته مغزی، فشار خون (سیستولیک و دیاستولیک)، زمین خوردن، کیفیت زندگی و موفقیت در توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو بودند. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، و دوبار، تمام مراحل انتخاب مطالعه، استخراج دادهها، و ارزیابی کیفیت را انجام دادند.
نتایج اصلی
ما هیچ مطالعه جدیدی را در این بهروزرسانی نیافتیم. شش RCT از مرور اولیه، معیارهای ورود را داشتند و در مرور گنجانده شدند (1073 شرکتکننده). طول دوره مطالعات و پیگیری بیماران از 4 تا 56 هفته متغیر بود. متاآنالیز مطالعات نشان داد که توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو در مقایسه با ادامه مصرف آنها ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (OR: 2.08؛ 95% CI؛ 0.79 تا 5.46؛ P = 0.14؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 630 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود، و اینکه شواهد در مورد تاثیر آن بر انفارکتوس میوکارد بسیار نامطمئن است (OR: 1.86؛ 95% CI؛ 0.19 تا 17.98؛ P = 0.59؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 447 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). انجام متاآنالیز برای بررسی بروز عوارض جانبی دارویی و واکنشهای ناشی از توقف مصرف دارو امکانپذیر نبود؛ شواهد در مورد تاثیر توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو بر خطر بروز عوارض جانبی دارویی بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و مطالعات واردشده عوارض جانبی ناشی از توقف مصرف دارو را بهطور خاص ارزیابی نکردند. یک مطالعه در مورد بستری شدن در بیمارستان گزارش داد؛ توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بستری شدن در بیمارستان شود (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.10؛ P = 0.70؛ 1 مطالعه، 385 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). متاآنالیز نشان داد که توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز سکته مغزی شود (OR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.25 تا 8.35؛ P = 0.68؛ I 2 = 6%؛ 3 مطالعه، 524 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). فشار خون ممکن است در گروه قطع مصرف دارو بالاتر از گروه ادامه مصرف باشد (فشار خون سیستولیک: MD؛ 9.75 میلیمتر جیوه؛ 95% CI؛ 7.33 تا 12.18؛ P < 0.001؛ I 2 = 67%؛ 5 مطالعه، 767 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ و فشار خون دیاستولیک: MD؛ 3.5 میلیمتر جیوه؛ 95% CI؛ 1.82 تا 5.18؛ P < 0.001؛ I 2 = 47%؛ 5 مطالعه، 768 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعهای زمین خوردن بیماران را گزارش نکرد. منابع سوگیری (bias) شامل گزارشدهی انتخابی (selective reporting) (سوگیری گزارشدهی (reporting bias))، عدم کورسازی (blinding) ارزیابی پیامد (سوگیری تشخیص (detection bias))، دادههای ناقص پیامد (سوگیری ریزش نمونه (attrition bias))، و عدم کورسازی شرکتکنندگان و پرسنل (سوگیری عملکرد (performance bias)) بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
نتیجهگیریهای اصلی از مرور سال 2020 همچنان معتبر هستند. توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی، بستری شدن در بیمارستان، و بروز سکته مغزی شود. شواهد در مورد تاثیر توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو بر انفارکتوس میوکارد و واکنشهای جانبی دارویی و عوارض جانبی ناشی از توقف مصرف دارو بسیار نامطمئن است. توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو ممکن است منجر به افزایش فشار خون شود. هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیر آن بر میزان زمین خوردن بیماران وجود نداشت. به دلیل کوچک بودن مطالعات و میزان پائین وقوع حوادث، شواهد قطعیت پائین تا بسیار پائین داشتند. این محدودیتها بدان معنی است که نمیتوانیم در مورد تاثیر توقف مصرف داروهای آنتیهیپرتانسیو بر این پیامدها نتیجهگیری کنیم. تحقیقات آینده باید بر جمعیتی با بیشترین عدم قطعیت در مورد نسبت منفعت:خطر برای استفاده از داروهای آنتیهیپرتانسیو متمرکز باشند، مانند کسانی که دارای ضعف هستند، گروههای سنی بالاتر و افرادی که از چندین دارو استفاده میکنند، و پیامدهای مهم بالینی را مانند زمین خوردن، کیفیت زندگی و عوارض جانبی اندازهگیری کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
