پیام‌های کلیدی به دست آمده از مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف باکلوفن (baclofen) برای درمان افراد مبتلا به اختلال مصرف الکل (alcohol use disorder; AUD) با هدف دستیابی و باقی ماندن بر پرهیز (abstinence) (توقف نوشیدن الکل) یا کاهش مصرف الکل مرور کردیم.
شواهد فعلی نشان می‌دهد که این دارو ممکن است به افراد مبتلا به AUD در حفظ پرهیز از مصرف الکل کمک کند، به ویژه در افرادی که قبلا سم‌زدایی شده‌اند. نتایج مقایسه‌ها با دیگر داروها عمدتا بر اساس یک مطالعه واحد بود و به ما اجازه نتیجه‌گیری را نمی‌دهد.
مرور موضوعات و اهداف
AUD یکی از متداول‌ترین اختلالات روانی است که منجر به بروز مشکلات خاص جسمانی، خلق‌وخو، یادگیری و حافظه شده، و برای سلامت و بهزیستی (well-being) نیز عواقبی به دنبال دارد. سوء مصرف الکل یکی از بزرگ‌ترین خطر‌های سلامت در سراسر دنیا است، که منجر به 20% تا 30% از موارد سرطان مری، بیماری کبد، صرع، تصادفات وسایل نقلیه، خودکشی‌ها و دیگر جراحات عمدی می‌شود.
برای سالیان متمادی، درمان اصلی برای AUD استراتژی‌های روانی‌اجتماعی (کمک به افراد برای تشخیص نیاز آنها به دریافت کمک) بوده، اما استفاده تنها از درمان‌های روانی‌اجتماعی موفقیت محدودی دارد. نسبت بالایی از افراد مبتلا به AUD هرگز به درمان پاسخ نمی‌دهند، و افرادی هم که به درمان پاسخ می‌دهند نیز در بلندمدت در حالت پرهیز از نوشیدن الکل (alcohol‐free) باقی نمی‌مانند. داروها، از جمله باکلوفن، می‌توانند نقش مهمی را در درمان افراد مبتلا به AUD ایفا کنند.
روش‌های انجام مرور
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی یا گروه کنترل تقسیم شدند) بودیم که تاثیر باکلوفن را در کاهش مصرف الکل یا در دستیابی و حفظ پرهیز از نوشیدن الکل (یا هر دو) در مقایسه با دارونما (درمان غیر فعال) یا دیگر داروها ارزیابی کردند. مطالعات مشابهی را گردآوری کرده و تاثیرات تقسیم مطالعات را بر اساس دوزهای باکلوفن، طول دوره درمان، مصرف الکل و شروع درمان (یعنی به شرکت‌کنندگان سم‌زدایی یا غیر سم‌زدایی شده بر اساس اینکه در ابتدای درمان پرهیز می‌کردند یا هنوز مشروب می‌نوشیدند)، ارزیابی کردیم.
خلاصه نتایج
تعداد 17 مطالعه را با 1818 شرکت‌کننده مبتلا به AUD پیدا کردیم. طول دوره مداخلات از سه ماه تا یک سال متغیر بود. پنج مطالعه در ایالات متحده آمریکا؛ دو مطالعه در هر یک از کشورهای استرالیا، فرانسه، هند و ایتالیا؛ و یک مطالعه هر یک در آلمان، اسرائیل و هلند، انجام شدند.
دوز باکلوفن 30 میلی‌گرم در روز تا 300 میلی‌گرم در روز بود، و در برخی موارد، دوزها در طول درمان افزایش یافتند. هفده مطالعه باکلوفن را با دارونما (داروهای ساختگی)، دو مطالعه باکلوفن را با آکامپروسات (داروی مورد استفاده برای درمان AUD)، و دو مطالعه باکلوفن را با نالترکسون (داروی مورد استفاده برای درمان AUD) مقایسه کردند.
باکلوفن در مقایسه با دارونما، احتمالا به افراد مبتلا به AUD برای کاهش خطر عود و افزایش میزان روزهای پرهیز از نوشیدن الکل کمک می‌کند. این تاثیرات ممکن است میان افراد مبتلا به AUD سم‌زدایی شده بیشتر از افراد سم‌زدایی نشده مشهود باشد. باکلوفن احتمالا تفاوتی را در نرخ روزهای زیاد نوشیدن؛ تعداد دفعات مصرف در روزهای نوشیدن الکل؛ شدت ولع، اضطراب و افسردگی؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که به هر دلیلی درمان را ترک کردند؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند؛ یا تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی، ایجاد نمی‌کند. باکلوفن ممکن است بروز عوارض جانبی را مانند خستگی، سرگیجه (احساس چرخیدن همه چیز)، خواب‌آلودگی، خشکی دهان، بی‌حسی و اسپاسم عضلانی افزایش دهد اما هیچ تفاوتی را میان باکلوفن و دارونما برای دیگر عوارض جانبی پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد (اینکه چقدر می‌توانیم درباره قابلیت اعتماد شواهد مطمئن باشیم) برای نتایج مربوط به تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی و درباره افراد انصراف داده از مطالعات به هر دلیل یا ناشی از بروز حوادث جانبی، بالا بود. قطعیت شواهد برای نتایج مربوط به تعداد افراد دچار عود، تعداد روزهای نوشیدن سنگین، و تعداد دفعات مصرف در روزهای نوشیدن، در سطح متوسط بود.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا نوامبر 2021 به‌روز است. این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2018 منتشر شد.
باکلوفن احتمالا خطر عود مصرف هر نوع نوشیدنی را کاهش داده و درصد روزهای پرهیز از مصرف را افزایش می‌دهد، که عمدتا میان شرکت‌کنندگان سم‌زدایی شده دیده شد. باکلوفن تعداد شرکت‌کنندگان را با حداقل یک عارضه جانبی افزایش نمی‌دهد، کسانی که به هر دلیل یا به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند. این دارو احتمالا تعداد روزهای زیاد نوشیدن و تعداد دفعات نوشیدن را در هر روز نوشیدن کم نمی‌کند. شواهد فعلی نشان می‌دهد که باکلوفن ممکن است به افراد مبتلا به AUD در حفظ پرهیز از مصرف الکل کمک کند. نتایج مقایسه باکلوفن با آکامپروسات و نالترکسون عمدتا بر اساس فقط یک مطالعه بود.
اختلال مصرف الکل (alcohol use disorder; AUD) یکی از شایع‌ترین اختلالات روان‌پزشکی است که منجر به بروز عواقب زیان‌باری برای افراد مبتلا به این اختلال و دیگران می‌شود. در سراسر جهان، شیوع نوشیدن زیاد اپیزودیک (شیوع 30 روزه از حداقل یک بار مصرف 60 گرم الکل خالص میان مصرف‌کنندگان فعلی) معادل 20% و شیوع AUD در 5% از جمعیت عمومی بزرگسالان تخمین زده شده، به طوری که بالاترین میزان شیوع در اروپا و آمریکای شمالی دیده می‌شود. رویکردهای درمانی، شامل دارو درمانی، نقش مهمی را در درمان بیماران مبتلا به AUD ایفا می‌کنند.
این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2018 منتشر شد.
ارزیابی فواید و مضرات باکلوفن (baclofen) در دستیابی و حفظ عدم مصرف (abstinence) یا کاهش مصرف الکل در افراد مبتلا به AUD در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا هر درمان دارویی دیگر برای پیشگیری از عود این وضعیت.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو 22 نوامبر 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با حداقل چهار هفته طول درمان و 12 هفته طول کل دوره مطالعه که به مقایسه باکلوفن برای درمان AUD با دارونما، عدم درمان یا دیگر درمان‌ها پرداختند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. عود، 2. دفعات مصرف، 3. میزان مصرف، 4. عوارض جانبی، 5. خروج از مطالعه، و 6. ترک درمان به دلیل عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل 7. ولع مصرف (craving)، 8. اضطراب، 9. افسردگی و 10. فراوانی اغلب عوارض جانبی مرتبط بودند.
تعداد 17 RCT (1818 شرکت‌کننده) را با تشخیص وابستگی به الکل براساس معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)، ویرایش چهارم (4th edition) یا طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (International Classification of Diseases) ویرایش دهم (10th edition) وارد کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 46.5 سال، و 70% آنها مرد بودند. ده مطالعه باکلوفن را با دارونما یا داروی دیگری مقایسه کردند؛ هفت مطالعه، به مقایسه دو دوز باکلوفن با دارونما یا داروی دیگری پرداختند. در سطح جهانی، 15 مطالعه باکلوفن را با دارونما، دو مطالعه باکلوفن را با آکامپروسات (acamprosate)، و دو مورد باکلوفن را با نالترکسون (naltrexone) مقایسه کردند. در 16 مطالعه، شرکت‌کنندگان درمان‌های روانی‌اجتماعی را دریافت کردند.
اکثر مطالعات را در معرض خطر اندک سوگیری (bias) انتخاب، عملکرد، تشخیص (پیامد ذهنی)، گزارش‌دهی (reporting) و ریزش نمونه (attrition) قرار دادیم.
ده مطالعه شرکت‌کنندگان را پیش از درمان سم‌زدایی کردند؛ در هفت مطالعه، شرکت‌کنندگان هم‌چنان در ابتدای درمان مشروب می‌نوشیدند. طول دوره درمان 12 هفته در 15 RCT و در دو مطالعه بیشتر بود. دوز روزانه باکلوفن 30 میلی‌گرم تا 300 میلی‌گرم گزارش شد: 10 RCT از دوزهای پائین (30 میلی‌گرم یا کمتر)، هشت RCT از دوزهای متوسط (بالای 30 و 100 میلی‌گرم یا کمتر)، و چهار RCT از دوزهای بالا (بیشتر از 100 میلی‌گرم) استفاده کردند.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که باکلوفن در مقایسه با دارونما، احتمالا خطر عود را کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 0.99؛ 12 مطالعه، 1057 شرکت‌کننده). این نتیجه میان شرکت‌کنندگان سم‌زدایی شده تائید شد، اما در زیر گروه‌های دیگر شرکت‌کنندگان اینگونه نبود.
شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که باکلوفن درصد روزهای پرهیز از مصرف الکل را افزایش می‌دهد (تفاوت میانگین (MD): 9.07؛ 95% CI؛ 3.30 تا 14.85؛ 16 مطالعه، 1273 شرکت‌کننده). این نتیجه میان تمام زیر گروه‌های شرکت‌کننده، به جز افرادی که سم‌زدایی نشده یا دوزهای متوسط را دریافت کردند، تائید شد.
هیچ تفاوتی بین باکلوفن و دارونما در دیگر پیامدهای اولیه دیده نشد: روزهای نوشیدن زیاد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.18-؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.11؛ 13 مطالعه، 840 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ تعداد دفعات نوشیدن در روزهایی که الکل نوشیده می‌شد (MD: -0.45؛ 95% CI؛ 1.20- تا 0.30؛ 9 مطالعه، 392 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.11؛ 10 مطالعه، 738 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا)؛ خروج از مطالعه (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.03؛ 17 مطالعه، 1563 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.89 تا 2.18؛ 16 مطالعه، 1499 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این نتایج با آنالیزهای زیر گروهی تائید شدند، به جز برای موارد خروج از مطالعه بین شرکت‌کنندگانی که دوزهای بالای باکلوفن را دریافت کردند و مطالعاتی که بیشتر از 12 هفته طول کشیدند.
در مقایسه با دارونما، تفاوتی در ولع مصرف الکل (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.04؛ 17 مطالعه، 1275 شرکت‌کننده)، اضطراب (MD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.11؛ 15 مطالعه، 1123 شرکت‌کننده) و افسردگی (SMD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.27؛ 11 مطالعه، 1029 شرکت‌کننده) وجود نداشت.
در مورد عوارض جانبی خاص، باکلوفن باعث افزایش خستگی، سرگیجه، خواب‌آلودگی/تسکین‌بخشی، خشکی دهان، پارستزی و اسپاسم/سفتی عضلانی می‌شود. در دیگر عوارض جانبی، تفاوتی دیده نشد.
در مقایسه با آکامپروسات، یک مطالعه (60 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را در هیچ یک از پیامدهای زیر نیافت، اما شواهد بسیار نامطمئن بود: عود (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.20؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.69؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ خروج از مطالعه (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.46؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.87؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ولع مصرف (MD: 5.80؛ 95% CI؛ 11.84- تا 23.44)؛ و تمام عوارض جانبی مورد ارزیابی قرار گرفتند.
باکلوفن در مقایسه با نالترکسون ممکن است خطر عود را افزایش داده (RR: 2.50؛ 95% CI؛ 1.12 تا 5.56؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و تعداد شرکت‌کنندگان را با حداقل یک عارضه جانبی کاهش دهد (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.80؛ 2 مطالعه، 80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) اما شواهد بسیار نامطمئن است. یک مطالعه (60 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را بین باکلوفن و نالترکسون در خروج از مطالعه در پایان درمان (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.32 تا 3.10؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، ولع مصرف (MD: 2.08؛ 95% CI؛ 3.71- تا 7.87) نیافت، و تمام عوارض جانبی بررسی شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.