موضوع چیست؟
دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis; PD) متکی به جاگذاری یک کاتتر پلاستیکی انعطاف‌پذیر است که برای ارائه درمان دیالیز وارد حفره صفاقی (فضای اطراف اندام‌های شکمی) می‌شود. این لوله باید بتواند به گردش مایع استریل در داخل و خارج از حفره صفاقی چندین بار در روز (یا در طول شب) اجازه دهد تا پاکسازی بهینه مواد زائد و آب را فراهم کند. روشی که برای قرار دادن کاتتر PD در ابتدا در حفره صفاقی استفاده می‌شود، از یک مرکز درمانی به یک مرکز دیگر بر اساس ترجیح محل و تخصص متفاوت است، از این رو مشخص نیست که کدام روش قرار دادن کاتتر بهترین پیامدهای بالینی را برای بیمار از نظر عملکرد کاتتر و طول عمر فراهم می‌کند، در حالی که عوارض پس از جراحی را به حداقل می‌رساند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا نوامبر 2022 جست‌وجو کردیم. فقط 17 مورد از مطالعات شناسایی شده را می‌توان در این مرور مورد استفاده قرار داد. در مجموع 658 شرکت‌کننده از 9 مطالعه وارد شده، در آنالیز گنجانده شدند. هشت مطالعه دیگر فقط برای یک مرور توصیفی مناسب بودند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم مطالعاتی که تکنیک جاگذاری کاتتر PD را مورد بررسی قرار دادند، عموما کیفیت پائینی داشتند، و هیچ‌کدام پیامدهای طولانی‌مدت کاتتر PD را به گونه‌ای که بتوان آنالیز کرد، بررسی نکرد. این بدان معنی است که هنوز مشخص نیست کدام روش قرار دادن کاتتر PD برای بیماران از نظر بقای کاتتر بهترین است. برخی از مطالعاتی که تکنیک‌های مختلف قرار دادن کاتتر PD را مقایسه کردند، به عوارض پس از جراحی نیز پرداختند. روش پریتونئوسکوپی منجر به نشت مایعات کمتری در دوره پس از جراحی شد. کاتترهای وارد شده از طریق این روش را می‌توان درون حفره شکمی مشاهده کرد، اما کاتتر یا پروسیجر جراحی اضافی را نمی‌توان به کار برد. هم‌چنین پیشنهاد شد که کاتتر PD که با روش لاپاروسکوپی قرار داده شود، در مقایسه با جاگذاری کاتتر PD با جراحی باز، به ندرت از بهترین موقعیت خود حرکت کرد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی را نیافتیم که نشان دهد یک روش قرار دادن کاتتر PD نسبت به روش دیگر برتری دارد. مطالعات، کوچک و دارای کیفیت پائین بودند.
مطالعات موجود نشان می‌دهند که شواهد مورد نیاز برای راهنمایی متخصصان بالینی در توسعه خدمات جاگذاری کاتتر PD وجود ندارد. هیچ‌یک از روش‌های جاگذاری کاتتر PD دارای نرخ کمتر بروز اختلال عملکرد کاتتر PD نبودند. نیاز فوری به داده‌هایی با کیفیت بالا و مبتنی بر شواهد، با استفاده از RCTهای چند مرکزی یا مطالعات کوهورت بزرگ، به منظور ارائه راهنمایی قطعی در رابطه با روش جاگذاری کاتتر PD، وجود دارد.
دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis; PD) متکی بر عملکرد بهینه کاتتر پلاستیکی انعطاف‌پذیر PD است که درون حفره صفاقی قرار می‌گیرد تا بتوان درمان موثری را ارائه داد. به دلیل وجود شواهد محدود، مشخص نیست روش جاگذاری کاتتر PD چه تاثیری بر نرخ اختلال عملکرد کاتتر و بنابراین، کیفیت درمان دیالیز می‌گذارد. در تلاش برای بهبود و حفظ عملکرد کاتتر PD، تغییرات متعددی در چهار تکنیک اساسی ایجاد شده است. این مرور، ارتباط میان تکنیک جاگذاری کاتتر PD و تفاوت‌های مرتبط را در عملکرد کاتتر PD و عوارض پس از جاگذاری کاتتر PD ارزیابی می‌کند.
هدف این بود که 1) ارزیابی کنیم تکنیک خاصی که برای قرار دادن کاتتر PD استفاده می‌شود، نرخ کمتری را از اختلال عملکرد کاتتر PD (زودهنگام یا دیرهنگام) و شکست تکنیک به همراه دارد یا خیر؛ و 2) بررسی کنیم که هر یک از تکنیک‌های موجود منجر به کاهش نرخ عوارض پس از پروسیجر از جمله خونریزی پس از جراحی، عفونت محل خروج و پریتونیت (peritonitis) می‌شود یا خیر.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 24 نوامبر 2022 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که بزرگسالان و کودکانی را که تحت جاگذاری کاتتر PD قرار دادند، بررسی کردند. این مطالعات هر دو روش جاگذاری کاتتر PD را مورد بررسی قرار دادند، از جمله جاگذاری از طریق لاپاروسکوپی، جراحی باز، از راه پوست و پریتونئوسکوپی. پیامدهای اولیه مورد نظر، عملکرد کاتتر PD و بقای تکنیک بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پرداختند. پیامدهای اصلی در جداول خلاصه‌ای از یافته‌ها (Summary of Findings) شامل پیامدهای اولیه - عملکرد کاتتر PD در مراحل اولیه، عملکرد کاتتر PD در طولانی‌مدت، شکست تکنیک و عوارض پس از جراحی وارد می‌شوند. از یک مدل تاثیرات تصادفی برای انجام متاآنالیز استفاده شد؛ خطرات نسبی (RRs) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت‌های میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، با استفاده از 95% فواصل اطمینان (CIs) به منظور تخمین اثرگذاری محاسبه شد. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد ارزیابی شد.
هفده مطالعه در این مرور گنجانده شدند. نه مطالعه برای گنجاندن در متاآنالیز کمّی (quantitative) مناسب بودند (670 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده). پنج مطالعه، جاگذاری کاتتر PD را از طریق لاپاروسکوپی با جاگذاری به روش باز، و چهار مطالعه جاگذاری کاتتر PD را به روش «پزشکی» با روش جراحی باز: از راه پوست (2) و پریتونئوسکوپی (2) مقایسه کردند.
در هشت مطالعه، تولید تصادفی توالی (random sequence generation) در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت شد. انجام پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) ضعیف گزارش شد، فقط پنج مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب قرار داشتند. خطر سوگیری عملکرد در 10 مطالعه در سطح بالا ارزیابی شد. سطح سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری گزارش‌دهی به ترتیب در 14 و 12 مطالعه، پائین ارزیابی شد.
شش مطالعه جاگذاری کاتتر PD را از طریق لاپاروسکوپی با روش جراحی باز مقایسه کردند. پنج مطالعه توانستند وارد متاآنالیز شوند (394 شرکت‌کننده). برای پیامدهای اولیه، داده‌ها یا در قالبی گزارش نشدند که بتوان آنها را متاآنالیز کرد (عملکرد کاتتر PD در مراحل اولیه، عملکرد کاتتر طولانی‌مدت) یا اصلا گزارش نشدند (شکست تکنیک). یک مورد مرگ‌ومیر در گروه لاپاروسکوپی گزارش شد، در گروه جراحی باز هیچ موردی گزارش نشد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد جاگذاری کاتتر PD با روش لاپاروسکوپی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر بروز پریتونیت (4 مطالعه، 288 شرکت‌کننده: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.48؛ I² = 7%)، برداشتن کاتتر PD؛ (4 مطالعه؛ 257 شرکت‌کننده: RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.64؛ I² = 0%) و نشت مایع دیالیز (4 مطالعه؛ 330 شرکت‌کننده: RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.49 تا 4.02؛ I² = 0%) ایجاد کند، اما احتمالا خطر خونریزی (2 مطالعه، 167 شرکت‌کننده: RR: 1.68؛ 95% CI؛ 0.28 تا 10.31؛ I² = 33%)، و جابجایی نوک کاتتر (4 مطالعه؛ 333 شرکت‌کننده: RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.92؛ I² = 12%) را کاهش می‌دهد.
چهار مطالعه یک روش جاگذاری پزشکی را با روش جراحی باز مقایسه کردند (276 شرکت‌کننده). در این مطالعات شکست تکنیک گزارش نشد، هیچ موردی از مرگ‌ومیر نیز رخ نداد (2 مطالعه، 64 شرکت‌کننده). بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، جاگذاری کاتتر با روش پزشکی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در عملکرد کاتتر PD در مراحل اولیه ایجاد کند (3 مطالعه، 212 شرکت‌کننده: RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.83؛ I² = 0%)، در حالی که یک مطالعه گزارش داد عملکرد طولانی‌مدت PD ممکن است با جاگذاری به روش پریتونئوسکوپی بهبود یابد (116 شرکت‌کننده: RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.92). جاگذاری کاتتر از طریق پریتونئوسکوپی ممکن است اپیزودهای پریتونیت اولیه (2 مطالعه، 177 شرکت‌کننده: RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.71؛ I² = 0%) و نشت مایع دیالیز (2 مطالعه؛ 177 شرکت‌کننده: RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.71؛ I² = 0%) را کاهش دهد. جاگذاری به روش پزشکی تاثیرات نامطمئنی بر جابه‌جایی نوک کاتتر داشت (2 مطالعه، 90 شرکت‌کننده: RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.15 تا 3.73؛ I² = 0%).
اکثر مطالعات مورد بررسی، کوچک و با کیفیت پائین بودند که خطر عدم دقت را افزایش دادند. هم‌چنین خطر سوگیری قابل‌توجهی وجود داشت، بنابراین تفسیر محتاطانه نتایج توصیه می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.