موضوع چیست؟
افراد مبتلا به نارسایی قلبی (هنگامی که قلب، خون را به درستی پمپاژ نمی‌کند) برای رفع نشانه‌هایی مانند خستگی، تورم (ادم)، و مشکلات تنفسی، اغلب به دارودرمانی نیاز دارند. مطالعات مختلفی به بررسی مفید یا مضر بودن این داروها پرداخته‌اند. با این حال، چندان مشخص نیست که این درمان‌ها می‌توانند به افراد مبتلا به نارسایی قلبی که همزمان با مشکلات کلیه (زمانی که کلیه‌ها آب و مایعات را به درستی از بدن خارج نمی‌کنند) دست‌وپنجه نرم می‌کنند، کمکی برسانند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال تمامی مطالعات پژوهشی بودیم که تا سپتامبر 2019 درمان‌های مختلف را برای نارسایی قلبی ارزیابی کرده بودند. ما به ارزیابی این موضوع پرداختیم که داروها از وقوع مرگ‌ومیر یا بستری شدن در بیمارستان پیشگیری می‌کنند یا خطر، یا باعث افزایش آسیب در افراد مبتلا به بیماری کلیه می‌شوند یا تاثیری ندارند. ما هم‌چنین میزان اطمینان خود را به تاثیرات این داروها بر بدن، با استفاده از سیستمی به نام «GRADE» (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) اندازه‌گیری کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 31 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 23,762 فرد مبتلا به نارسایی قلبی و بیماری مزمن کلیه بودند. برای بیماران، داروی نارسایی قلبی، در مقایسه با مراقبت استاندارد یا دارونما (placebo)، تجویز شد. تصمیم‌گیری درباره درمانی که بیماران دریافت کردند، به صورت تصادفی گرفته شد. اگرچه روش‌های درمانی مختلف زیادی مورد بررسی قرار گرفتند، متاسفانه، تعداد کمی از آنها نوع مشابهی را از دارو ارزیابی کردند. هم‌چنین، روش‌های مختلف زیادی وجود داشت که محققان با کمک آنها اتفاقاتی را که هنگام مصرف این داروها برای بیماران رخ داده بود، اندازه‌گیری کردند. در نتیجه، ما نتوانستیم مطالعات را با هم ترکیب کرده و مزایا و آسیب‌های ناشی از هر درمان را مشخص کنیم. مطالعات موجود واقعا نمی‌توانند به ما بگویند داروهایی که برای درمان نارسایی قلبی در جمعیت عمومی استفاده می‌شوند، برای بیمارانی که هم مبتلا به نارسایی قلبی و هم بیماری مزمن کلیه هستند، موثر یا ایمن ظاهر می‌شوند یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
ما نمی‌توانیم بگوئیم که بهترین داروی نارسایی قلبی برای افراد مبتلا به نارسایی قلبی و بیماری مزمن کلیه کدام است. نیاز به اطلاعات بیشتری وجود دارد که از مطالعات بالینی بزرگ به دست آمده باشند. اکثر مطالعات مربوط به نارسایی قلبی، اثرات درمان را به‌طور جداگانه بر اساس سطح عملکرد کلیه گزارش نکردند. به دست آوردن این اطلاعات از مطالعات موجود می‌تواند برای یادگیری بیشتر درباره نحوه درمان نارسایی قلبی در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه مفید باشد.
تاثیرات مداخلات دارویی برای نارسایی قلبی در افراد مبتلا به CKD نامشخص است و شواهد کافی برای اطلاع از عملکرد بالینی وجود ندارد. علیرغم تاثیر بالقوه نارسایی کلیه بر مزایا و آسیب‌های درمان، داده‌های مطالعه برای پیامدهای درمان در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و CKD، پراکنده هستند. پژوهش‌های بعدی با هدف تجزیه‌وتحلیل داده‌های موجود در مطالعات جمعیت عمومی مبتلا به HF، به منظور تعیین تاثير داروها در زیرگروهی از بیماران مبتلا به CKD، با توجه به مرحله بيماری، ممكن است منجر به دستیابی به بینش‌های ارزشمندی در مديريت افراد مبتلا به HF و CKD شوند.
حدود نیمی از افراد مبتلا به نارسایی قلبی، همزمان به بیماری مزمن کلیه (CKD) هم مبتلا هستند. مداخلات دارویی برای مدیریت نارسایی قلبی در افراد مبتلا به CKD احتمالا منجر به کاهش مرگ‌ومیر (به هر علتی) یا بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی جبران‌نشده می‌شوند. با این حال، این مداخلات مزایای نامشخصی دارند و ممکن است خطر آسیب‌هایی را مانند هیپوتانسیون (hypotension) و اختلالات الکترولیتی، در افراد مبتلا به CKD افزایش دهند.
این مرور با هدف بررسی مزایا و آسیب‌های مداخلات دارویی برای HF (یعنی عوامل آنتی‌هیپرتنسیو (antihypertensive)، اینوتروپ‌ها (inotropes)، و عواملی که به‌طور غیرمستقیم عملکرد قلب را بهبود می‌بخشند) در افراد مبتلا به HF و CKD انجام شد.
ما مطالعات پایگاه ثبت گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 12 سپتامبر 2019 از طریق مشورت با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور، بررسی کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE، مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را درباره هر نوع مداخله دارویی مورد استفاده در مدیریت نارسایی حاد یا مزمن قلبی، میان افرادی در هر سنی وارد کردیم که به مدت حداقل سه ماه مبتلا به بیماری مزمن کلیه بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم رکوردها را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط از نظر گذراندند و داده‌ها را برای پیامدهای دو حالتی زیر استخراج کردند: مرگ‌ومیر، بستری شدن در بیمارستان، بدتر شدن نارسایی قلبی، بدتر شدن عملکرد کلیه، هیپرکالمی (hyperkalaemia)، و هیپوتانسیون. برای تخمین اثرات درمان، از متاآنالیز اثرات تصادفی استفاده کردیم که با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن بیان شد. خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. از روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
تعداد 112 مطالعه معیارهای انتخاب ما را داشتند: 15 مطالعه در رابطه با بزرگسالان مبتلا به CKD بود؛ 16 مطالعه در میان جمعیت عمومی انجام شد اما داده‌های مربوط به زیرگروهی را از افراد مبتلا به CKD ارائه کردند؛ و 81 مطالعه شامل افراد مبتلا به CKD بود، با این حال، داده‌هایی برای این زیرگروه ارائه نشد. خطر سوگیری در همه 112 مطالعه اغلب بالا یا نامشخص بود. از 31 مطالعه (23,762 شرکت‌کننده) با داده‌های مربوط به بیماران مبتلا به CKD، مدت زمان پیگیری بین سه ماه تا پنج سال، و حجم نمونه آنها از 16 تا 2916 شرکت‌کننده متغیر بود. در مجموع، 26 مطالعه (19,612 شرکت‌کننده) داده‌های تفکیک شده و قابل استخراجی را در مورد حداقل یک پیامد مورد نظر مرور ما گزارش کرده و وارد متاآنالیزهای ما شدند.
در نارسایی قلبی حاد، تاثیرات آنتاگونیست‌های گیرنده آدنوزین-A1؛ (adenosine A1-receptor antagonists)، دوپامین (dopamine)، نسیریتاید (nesiritide)، یا سرلاکسین (serelaxin) بر مرگ‌ومیر، بستری شدن در بیمارستان، بدتر شدن نارسایی قلبی یا عملکرد کلیه، هیپرکالمی، هیپوتانسیون یا کیفیت زندگی، به دلیل داده‌های ناچیز نامشخص بود یا اصلا گزارش نشدند.
در نارسایی قلبی مزمن، تاثیرات مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEi؛ angiotensin-converting enzyme inhibitors) یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARB؛ angiotensin receptor blockers) (4 مطالعه، 5003 شرکت‌کننده: RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.02؛ I2 = 78%؛ شواهد با قطعیت پائین)، آنتاگونیست‌های آلدوسترون (aldosterone antagonists) (2 مطالعه، 34 شرکت‌کننده: RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.06 تا 6.59؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و آنتاگونیست‌های گیرنده وازوپرسین (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.89؛ 2 مطالعه؛ 1840 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، بر مرگ‌ومیر (به هر علتی) نامشخص بود. درمان با بتا-بلاکرها ممکن است خطر مرگ‌ومیر (به هر علتی) را کاهش دهد (4 مطالعه، 3136 شرکت‌کننده: RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.79؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
درمان با ACEi یا ARB؛ (2 مطالعه، 1368 شرکت‌کننده: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.90؛ I2 = 97%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تاثیرات نامشخصی بر بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی به همراه داشت، زیرا تخمین‌های درمان ناسازگار با مزیت یا آسیب ناشی از درمان بودند. درمان با بتا-بلاکرها ممکن است بستری شدن را به دلیل نارسایی قلبی کاهش دهد (3 مطالعه، 2287 شرکت‌کننده: RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.05؛ I2 = 87%؛ شواهد با قطعیت پائین).
آنتاگونیست‌های آلدوسترون احتمالا خطر ابتلا به هیپرکالمی را در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان افزایش می‌دهند (3 مطالعه، 826 شرکت‌کننده: RR: 2.91؛ 95% CI؛ 2.03 تا 4.17؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). مهارکننده‌های رنین (renin) خطرات نامشخصی از بروز هیپرکالمی نشان دادند (2 مطالعه، 142 شرکت‌کننده: RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.49؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما نتوانستیم تخمین بزنیم که درمان با مهارکننده‌های گره سینوسی تاثیری بر خطر ابتلا به هیپرکالمی دارد یا خیر، زیرا مطالعات اندکی در این باره وجود داشت و انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. هیپرکالمی برای زیرگروه CKD در مطالعات بررسی‌کننده سایر روش‌های درمانی گزارش نشدند.
به دلیل وجود داده‌های پراکنده یا عدم وجود گزارشی از آنها، تاثیرات ACEi یا ARB، یا آنتاگونیست‌های آلدوسترون بر بدتر شدن نارسایی قلبی یا عملکرد کلیه، هیپوتانسیون یا کیفیت زندگی، نامشخص بود.
به دلیل کمبود مطالعات، تاثیرات عوامل ضد-آریتمی (anti-arrhythmic)، دیگوکسین (digoxin)، مهارکننده‌های فسفودی‌استراز (phosphodiesterase inhibitors)، مهارکننده‌های رنین، مهارکننده‌های گره سینوسی، وازودیلاتورها (vasodilators) و آنتاگونیست‌های گیرنده وازوپرسین، بسیار نامشخص بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.