در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis; RA)، سیستم ایمنی که به‌طور معمول با عفونت مبارزه می‌کند، به پوشش مفصل حمله کرده و مفاصل را ملتهب، متورم، سفت و دردناک می‌سازد. به دنبال کارآزمایی‌های بررسی کننده تجویز بیولوژیک (مولکول‌های بزرگ که به شکل تزریقی تجویز می‌شوند) یا توفاسیتینیب (tofacitinib) (مولکول‌های کوچک خوراکی) در افراد مبتلا به RA بودیم.
این مرور نشان می‌دهد که در افراد مبتلا به RA تک درمانی (monotherapy) بیولوژیک (بدون MTX/دیگر DMARDها) در مقایسه با آب نمک (دارونما (placebo)) یا داروهای مرسوم مانند MTX/دیگر DMARDها، علائم و نشانه‌های RA (مفاصل حساس یا متورم)، عملکرد و احتمال بهبودی RA (ناپدید شدن نشانه‌ها) را بهبود می‌بخشد یا احتمالا بهبود می‌بخشد. تک درمانی بیولوژیک در مقایسه با آب نمک (دارونما) یا MTX/دیگر DMARDها، ممکن است تعداد عوارض جانبی جدی و موارد خروج از مطالعه را به دلیل عوارض جانبی تا حدودی افزایش داده یا هیچ تفاوتی در آنها ایجاد نکند. در شواهد کوتاه‌مدتی که در اینجا خلاصه شد، تک درمانی بیولوژیک خطر سرطان را در مقایسه با MTX/دیگر DMARDها افزایش نمی‌دهد.
بهترین تخمین در مورد آنچه که با دریافت تک درمانی بیولوژیک در افراد مبتلا به RA اتفاق می‌افتد
تک درمانی در برابر دارونما
نشانه‌های RA
29 مورد از هر 100 فرد تحت درمان با تک درمانی بیولوژیک در مقایسه با 6 مورد از هر 100 فرد دریافت کننده دارونما به بهبودی رسیدند، یعنی 23 نفر بیشتر در هر 100 نفر (23% بهبود مطلق).
بهبود عملکرد با استفاده از پرسشنامه ارزیابی سلامت (Health Assessment Questionnaire)
افرادی که از تک درمانی بیولوژیک استفاده کردند، بهبود عملکرد خود را 0.46 امتیاز در مقیاس 0 تا 3 امتیازی رتبه‌بندی کردند، در مقابل 0.14 امتیاز توسط افراد دریافت کننده دارونما، یعنی 0.32 امتیاز بیشتر (11% بهبود مطلق).
بهبودی
تمامی نشانه‌های RA در 95 مورد از هر 100 نفر ناپدید شدند، در مقایسه با 85 مورد از هر 100 نفری که دارونما مصرف کردند، یعنی 10 نفر بیشتر از هر 100 نفر (10% بهبود مطلق).
پیشرفت در آسیب ناشی از بیماری بر اساس یافته‌های اشعه X (در مقیاس 0 تا 448)
هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را برای این مقایسه فراهم نکرد.
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی
تعداد 52 مورد از هر 1000 نفری که تک درمانی بیولوژیک دریافت کردند، در مقایسه با 32 مورد از هر 1000 نفری که دارونما مصرف کردند، از مطالعه خارج شدند، یعنی 20 نفر بیشتر در هر 1000 نفر (2% ترک بیشتر).
عوارض جانبی جدی
تعداد 92 مورد از هر 1000 نفری که تک درمانی بیولوژیک دریافت کردند، دچار عوارض جانبی جدی شدند (شایع‌ترین آنها عفونت بود) در مقایسه با 72 مورد از هر 1000 نفری که دارونما مصرف کردند، یعنی 20 نفر بیشتر در هر 1000 نفر (2% خروج بیشتر).
سرطان
هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را برای این مقایسه فراهم نکرد.
تک درمانی در برابر دیگر داروهای مرسوم (MTX/دیگر DMARDها)
نشانه‌های RA
تعداد 42 مورد از هر 100 فرد تحت درمان با تک درمانی بیولوژیک در مقایسه با 29 مورد از هر 100 فرد دریافت کننده دارونما به بهبودی دست یافتند، یعنی 13 نفر بیشتر در هر 100 نفر (13% بهبود مطلق) .
بهبودی عملکرد با استفاده از پرسشنامه ارزیابی سلامت
افرادی که تک درمانی بیولوژیک دریافت کردند، بهبودی عملکردشان را 0.43 امتیاز رتبه‌بندی کردند، در مقابل افرادی که MTX/دیگر داروهای DMARD مصرف کردند، بهبودی عملکردشان را 0.16 امتیاز در مقیاس 0 تا 3 امتیازی رتبه‌بندی کردند، یعنی 0.27 امتیاز (9% بهبود مطلق).
بهبودی
تمامی نشانه‌های RA در 21 مورد از هر 100 نفر ناپدید شدند، در مقایسه با 15 مورد از هر 100 نفری که MTX/دیگر DMARDها را مصرف کردند، یعنی 6 نفر بیشتر در هر 100 نفر (6% بهبود مطلق).
پیشرفت در آسیب ناشی از بیماری بر اساس یافته‌های اشعه X (در مقیاس 0 تا 448)
آسیب به مفاصل در افراد تحت تک درمانی بیولوژیک 1.6 امتیاز بود، در مقایسه با 5.9 امتیاز برای افرادی که MTX/دیگر DMARDها را دریافت کردند، یعنی 4.3 امتیاز کمتر (0.97-% بهبود مطلق).
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی
تعداد 80 مورد از هر 1000 نفری که تک درمانی بیولوژیک مصرف کردند، در مقایسه با 70 مورد از هر 1000 نفری که MTX/دیگر DMARDها را مصرف کردند، از مطالعه خارج شدند، یعنی 10 نفر بیشتر در هر 1000 نفر (1% ترک بیشتر).
عوارض جانبی جدی
تعداد 79 مورد از هر 1000 نفری که تک درمانی بیولوژیک دریافت کردند، در مقایسه با 49 مورد از هر 1000 نفری که MTX/دیگر DMARDها را دریافت کردند، دچار عوارض جانبی جدی شدند، یعنی 30 نفر بیشتر در هر 1000 نفر (3% ترک بیشتر).
سرطان
همان تعداد افرادی (1 مورد از هر 1000 نفر) که تک درمانی بیولوژیک دریافت کردند در مقایسه با افرادی که MTX/دیگر DMARDها را دریافت کردند، دچار سرطان شدند. با این حال، به دلیل موارد معدود سرطان در مطالعه، در مورد این تخمین محتاط هستیم.
بر اساس عمدتا RCTهای شش تا 12 ماه در افراد مبتلا به RA که قبلا درمان با MTX/دیگر DMARDها را دریافت کرده و شکست خورده بودند، تک درمانی بیولوژیک باعث بهبود ACR50، عملکرد و نرخ بهبودی RA در مقایسه با دارونما یا MTX/دیگر DMARDها شد.
پیشرفت رادیوگرافیکی بیماری در برابر مقایسه کننده فعال کاهش یافت، اگرچه اهمیت بالینی آن نامشخص بود.
در رابطه با اینکه تک درمانی بیولوژیک با افزایش خطر ترک مطالعه ناشی از عوارض جانبی، بروز عوارض جانبی جدی یا سرطان، در برابر دارونما (هیچ داده‌ای در مورد سرطان وجود نداشت) یا MTX/دیگر DMARDها مرتبط بود یا خیر، نتایج قطعی نبود.
مرور سیستماتیک، متاآنالیز استاندارد و متاآنالیز شبکه (network meta-analysis; NMA) را انجام دادیم، که بررسی اجمالی سال 2009 کاکرین، «بیولوژیک‌ها برای آرتریت روماتوئید (RA)» را به‌روز می‌کند. این مرور بر تک درمانی (monotherapy) بیولوژیک در افراد مبتلا به RA متمرکز است که در آنها درمان با داروهای مرسوم ضد روماتیسمی تعدیل کننده بیماری (disease-modifying anti-rheumatic drugs; DMARDs) از جمله متوتروکسات (methotrexate; MTX) با شکست مواجه شده است (استفاده از MTX/دیگر DMARDها).
ارزیابی مزایا و آسیب‌های تک درمانی بیولوژیک (شامل ضد فاکتور نکروز دهنده تومور (anti-tumor necrosis factor; TNF) (آدالیموماب (adalimumab)، سرتولیزوماب پگول (certolizumab pegol)، اتانرسپت (etanercept)، گولیموماب (golimumab)، اینفلیکسیماب (infliximab)) یا غیر TNF (آباتاسپت (abatacept)، آناکینرا (anakinra)، ریتوکسیماب (rituximab)، توسیلیزوماب (tocilizumab))) یا تک درمانی توفاسیتینیب (مولکول کوچک خوراکی) در برابر مقایسه کننده (دارونما (placebo) یا MTX/دیگر DMARDها) در بزرگسالان مبتلا به RA که با MTX/دیگر DMARD درمان شدند.
در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) ؛ سال 2015، شماره 6، جون)؛ MEDLINE (از طریق OVID از 1946 تا جون 2015)، و Embase (از طریق OVID از 1947 تا جون 2015) به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) پرداختیم. انتخاب مقاله، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) و سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) دو بار انجام شدند. تخمین‌های مستقیم را با 95% فواصل اطمینان (CI) با استفاده از متاآنالیز استاندارد محاسبه کردیم. رویکرد مقایسه‌های درمانی مخلوط (mixed treatment comparison; MTC) بیزی (Bayesian) را برای تخمین‌های NMA با 95% بازه‌های قابل قبول (CrI) استفاده کردیم. برای سهولت درک، نسبت شانس (OR) را به خطر نسبی (RR) تبدیل کردیم. معیارهای مطلق را در قالب تفاوت خطر (risk difference; RD) و تعداد افراد مورد نیاز را جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) محاسبه کردیم.
این نسخه به‌روز شده شامل 40 RCT جدید در مجموع 46 RCT است؛ 41 مطالعه با 14,049 شرکت‌کننده داده‌هایی را ارائه کردند. مقایسه کننده در 16 RCT (4,532 بیمار) دارونما، در 13 RCT (5,602 بیمار) MTX یا DMARD دیگر، و در 12 RCT (3,915 بیمار) بیولوژیک دیگری بود.
تک درمانی در برابر دارونما
بر اساس شواهدی مستقیم با کیفیت متوسط، تک درمانی بیولوژیک (بدون MTX/دیگر DMARDهای همزمان) در برابر دارونما با بهبود معنی‌دار بالینی و دارای اهمیت آماری در نمره روماتولوژی کالج آمریکا (American College of Rheumatology; ACR50) و عملکرد فیزیکی اندازه‌گیری شده توسط پرسشنامه ارزیابی سلامت (Health Assessment Questionnaire; HAQ) همراه بود. RR برای ACR50 معادل 4.68 (95% CI؛ 2.93 تا 7.48) بود؛ RD برای مزیت مطلق معادل 23% (95% CI؛ 18% تا 29%)؛ و NNTB برابر با 5 (95% CI؛ 3 تا 8) گزارش شدند. تفاوت میانگین (MD) برای HAQ معادل 0.32- (95% CI؛ 0.42- تا 0.23-؛ علامت منفی نشان دهنده بهبودی بیشتر HAQ است) گزارش شد؛ مزیت مطلق معادل 10.7-% (95% CI؛ 14-% تا 7.7-%)؛ و NNTB برابر با 4 (95% CI؛ 3 تا 5) بود. تخمین‌های مستقیم و NMA برای تک درمانی بیولوژیک TNF، بیولوژیک غیر TNF یا توفاسیتینیب نتایج مشابهی را برای ACR50 نشان دادند، که به شواهدی با کیفیت متوسط تنزل یافتند. تخمین‌های مستقیم و NMA برای تک درمانی بیولوژیک TNF، آناکینرا یا توفاسیتینیب نتایج مشابهی را برای HAQ در برابر دارونما با شواهدی با کیفیت عمدتا متوسط نشان دادند.
بر اساس شواهدی مستقیم با کیفیت متوسط، تک درمانی بیولوژیک با نسبت بالینی معنی‌دار و با اهمیت آماری بیشتری از بهبودی بیماری در برابر دارونما با RR معادل 1.12 (95% CI؛ 1.03 تا 1.22) همراه بود؛ مزیت مطلق 10% (95% CI؛ 3% تا 17%؛ NNTB برابر با 10 (95% CI؛ 8 تا 21)) گزارش شدند.
بر اساس شواهدی مستقیم با کیفیت پائین، نتایج برای تک درمانی بیولوژیک از نظر خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی قطعی نبودند، فواصل اطمینان گسترده شامل تاثیر خنثی (null effect) و شواهدی دال بر افزایش مهم در خروج از مطالعه بود. بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط، تخمین مستقیم تک درمانی TNF برای خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی، یک نتیجه بالینی معنی‌دار و با اهمیت آماری را با RR معادل 2.02 (95% CI؛ 1.08 تا 3.78) نشان داد، RD برای مزیت مطلق 3% (95% CI؛ 1% تا 4%) بود. تخمین‌های NMA برای تک درمانی بیولوژیک TNF، بیولوژیک غیر TNF، آناکینرا یا توفاسیتینیب برای خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی همگی غیر قطعی بوده و به شواهدی با کیفیت پائین تنزل یافت.
تک درمانی در برابر مقایسه کننده فعال (MTX/دیگر DMARDها)
بر اساس شواهدی مستقیم با کیفیت متوسط، تک درمانی بیولوژیک (بدون MTX/دیگر DMARDهای همزمان) با بهبود بالینی معنی‌دار و با اهمیت آماری در نمرات ACR50 و HAQ در برابر MTX/دیگر DMARDها همراه بود، RR معادل 1.54 (95% CI؛ 1.14 تا 2.08)؛ مزیت مطلق 13% (95% CI؛ 2% تا 23%)؛ NNTB برابر با 7 (95% CI؛ 4 تا 26)، تفاوت میانگین (MD) در HAQ معادل 0.27- (95% CI؛ 0.40- تا 0.14-)؛ مزیت مطلق 9-% (95% CI؛ 13.3-% تا 4.7-%)؛ NNTB برابر با 2 (95% CI؛ 2 تا 4). بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط، تخمین‌های مستقیم و NMA برای تک درمانی TNF و تخمین‌های NMA برای تک درمانی بیولوژیک غیر TNF نتایج مشابهی را برای ACR50 نشان دادند. تخمین‌های مستقیم و NMA برای تک درمانی بیولوژیک غیر TNF، اما نه تک درمانی TNF، بهبودهای HAQ مشابهی را بر اساس شواهدی با کیفیت عمدتا متوسط نشان دادند.
هیچ تفاوتی با اهمیت آماری یا معنی‌دار از نظر بالینی برای تخمین‌های مستقیم تک درمانی بیولوژیک در برابر مقایسه کننده فعال برای بهبودی بیماری RA وجود نداشت. تخمین‌های NMA تفاوتی با اهمیت آماری و معنی‌دار از نظر بالینی در برابر مقایسه کننده فعال برای تک درمانی TNF (بهبود مطلق 7% (95% CI؛ 2% تا 14%)) و تک درمانی غیر TNF (بهبودی مطلق: 19% (95% CrI؛ 7% تا 36%)) نشان دادند، هر دو به کیفیت متوسط تنزل یافتند.
بر اساس شواهدی مستقیم با کیفیت متوسط از یک مطالعه واحد، پیشرفت رادیوگرافیکی (مقیاس 0 تا 448) در افرادی که تک درمانی بیولوژیک دریافت کردند در برابر مقایسه کننده فعال کاهش یافت که دارای اهمیت آماری بود، MD: -4.34؛ (95% CI؛ 7.56- تا 1.12-)، کاهش مطلق کوچک بود، 0.97-% (95% CI؛ 1.69-% تا 0.25-%). از ارتباط بالینی این میزان کاهش مطمئن نیستیم.
شواهد مستقیم و NMA (تنزل به کیفیت پائین)، نتایج غیر قطعی را برای خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و سرطان نشان دادند، فواصل اطمینان گسترده شامل تاثیر خنثی و شواهدی دال بر افزایش مهم در خروج از مطالعه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.