مداخلات برای نوزادان از زمان تولد تا یک ماهگی برای پیشگیری از فلج مغزی: یک بررسی اجمالی از مرورهای سیستماتیک کاکرین

موضوع چیست؟

«فلج مغزی (cerebral palsy)» یک اصطلاح بوده و شامل شرایطی است که توانایی حرکت افراد را تحت تاثیر قرار می‌دهد؛ این شایع‌ترین ناتوانی فیزیکی ‌در دوران کودکی است. فلج مغزی معمولا به دلیل عوارض قبل، حین، یا پس از زایمان رخ می‌دهد که منجر به آسیب مغزهای در حال رشد نوزادان می‌شود. علت واحدی برای فلج مغزی تعیین نشده است. در بسیاری از کودکان، علت فلج مغزی نامشخص است، اما فاکتورهای خطر بسیاری شناخته شده است. بزرگ‌ترین عامل خطر زایمان پره‌ترم است (تولد پیش از هفته 37 بارداری). سایر فاکتورهای خطر در طول دوره نئوناتال (تولد تا یک ماهگی) شامل از دست دادن اکسیژن حین زایمان؛ آسیب مغزی؛ استروک‌ها یا تشنج‌ها؛ اختلالات قلبی، عروق خونی، راه‌های هوایی و ریه‌ها؛ استفاده طولانی‌مدت از دستگاه کمک مکانیکی برای تنفس؛ برخی از عفونت‌ها؛ یرقان (تغییر رنگ زرد پوست و چشم به علت بیلی‌روبین اضافی در خون)؛ و برخی از سندرم‌ها یا ناهنجاری‌های کروموزومی (ساختاری که ژن‌ها را نگه می‌دارد) بود.

چرا این موضوع مهم است؟

از آنجایی که فاکتورهای خطر و علل مختلفی برای فلج مغزی وجود دارند، احتمالا مداخلات مختلفی برای پیشگیری از فلج مغزی با کاهش فاکتورهای خطر مورد نیاز باشد. این بررسی اجمالی، شواهد مربوط به پیشگیری از فلج مغزی را که در مرورهای سیستماتیک کاکرین درباره مداخلات حین دوره نوزادی ارائه شده، خلاصه می‌کند.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما در 27 نوامبر 2016 شواهد را جست‌وجو کرده، و 43 مرور کاکرین را شناسایی کردیم که به ارزیابی مداخلات در دوره نوزادی پرداختند و برخی از اطلاعات مربوط به فلج مغزی را گزارش دادند. این مرور‌ها دارای کیفیت متوسط تا بالا بودند، اما کیفیت شواهد در مورد فلج مغزی از بسیار پائین تا بالا بود. سه مرور مداخلات مربوط به نوزادان تازه متولد شده‌ای را بررسی کردند که ممکن بود حین زایمان یا نزدیک آن کمبود اکسیژن داشته باشند؛ 33 مرور مداخلات مربوط به نوزادان متولد شده را در دوران پره‌ترم یا دارای وزن پائین هنگام تولد را کردند؛ و هفت مرور مداخلات مربوط به سایر گروه‌های نوزادان تازه متولد شده را که در معرض خطر آسیب به مغز قرار داشتند (مانند نوزادان تازه متولد شده با قند خون پائین در هنگام تولد) مورد ارزیابی قرار دادند.

ما دریافتیم که یک مداخله برای پیشگیری از فلج مغزی موثر بود. نوزادان تازه متولد شده‌ای که ممکن است حین زایمان یا حوالی آن دچار کمبود اکسیژن شده باشند و هیپوترمی به آن‌ها القا شده باشد ‌(خنک شدن بدن یا فقط مغز) نسبت به نوزادانی که هیپوترمی‌ دریافت نکردند، کمتر احتمال داشت دچار فلج مغزی شوند (هفت کارآزمایی؛ 881 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). ما دریافتیم که یک مداخله ممکن است برای پیشگیری از فلج مغزی موثر باشد. نوزادان تازه متولد شده به صورت پره‌ترم که هنگام جداسازی از دستگاه تنفس مکانیکی (اکستوباسیون (extubation) از ونتیلاسیون مکانیکی) متیلکسانتین (methylxanthines) (کافئین) دریافت کردند، نسبت به نوزادانی که دارونما (placebo) دریافت کردند، کمتر احتمال داشت که دچار فلج مغزی شوند (یک کارآزمایی؛ 644 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما یک مداخله را یافتیم که احتمالا بی‌اثر بود و ممکن بود منجر به آسیب شود: نوزادان پره‌ترم که کورتیکواستروئیدهای زودهنگام (در کمتر از هشت روزه‌گی) را برای پیشگیری از بیماری مزمن ریه دریافت کردند، نسبت به نوزادانی که دارونما دریافت کردند بیشتر احتمال داشت که مبتلا به فلج مغزی شوند (12 کارآزمایی؛ 959 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما دریافتیم که پنج مداخله دیگر احتمالا بی‌اثر بودند (از احتمال فلج مغزی پیشگیری نکردند یا آن را افزایش ندادند) (شواهد با کیفیت متوسط). نویسندگان مرور شواهد کافی را برای تائید این که مداخلات دیگر مانع فلج مغزی شدند، یا آن را افزایش دادند، یا تاثیری بر فلج مغزی نداشتند، نیافتند (شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین).

این موضوع به چه معناست؟

این بررسی اجمالی مداخله‌ای را شناسایی کرد که در پیشگیری از فلج مغزی موثر بود (هیپوترمی القا شده برای نوزادان تازه متولد شده‌ای که ممکن بود در معرض کمبود اکسیژن قرار داشته باشند)، یکی از مداخلات احتمالا در پیشگیری از فلج مغزی موثر بود (کافئین برای جداسازی نوزادان پره‌ترم از تنفس با کمک دستگاه)، یک مداخله شناسایی شده دیگر به نظر می‌رسد منجر به آسیب می‌شود (کورتیکواستروئیدها در کمتر از هشت روزه‌گی برای نوزادان پره‌ترم برای پیشگیری از بیماری مزمن ریه)، و پنج مداخله به نظر نمی‌رسد که تفاوتی ایجاد کنند. برای سایر مداخلات ارزیابی شده، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری وجود نداشت. مهم است که کارآزمایی‌های بیشتری با کیفیت بهتر که به ارزیابی مداخلاتی می‌پردازند که ممکن است عوامل خطر فلج مغزی را تحت تاثیر قرار دهند، پیگیری‌های طولانی‌مدت را برای اندازه‌گیری تاثیر این مداخلات انجام ‌دهند. ما بیش از 100 مرور کاکرین دیگر را شناسایی کردیم که ممکن است در آینده اطلاعات مربوط به مداخلات را در دوران نوزادی برای پیشگیری از فلج مغزی در اختیار آنها قرار دهد، اگر شامل پیگیری طولانی‌مدت باشند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بررسی اجمالی شواهد به دست آمده را از مرورهای سیستماتیک کاکرین در مورد اثرات مداخلات نوزادی بر فلج مغزی خلاصه می‌کند، و می‌تواند توسط محققان، موسسات مالی، سیاست‌گذاران، پزشکان، و مصرف‌کنندگان برای تصمیم‌گیری و ترجمه شواهد مورد استفاده قرار بگیرد. برای ‌ارزیابی رسمی سایر منافع و/یا آسیب‌های مداخلات انتخاب شده، شامل تاثیر بر عوامل خطر برای فلج مغزی، بررسی مرورهای انتخاب شده توصیه می‌شود.

هیپوترمی‌ درمانی در مقابل مراقبت استاندارد برای نوزادان تازه متولد شده مبتلا به انسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک ممکن است از فلج مغزی پیشگیری کند و متیلکسانتین پروفیلاکتیک (کافئین) در مقابل دارونما برای لوله‌گذاری داخل نای در نوزادان پره‌ترم ممکن است خطر فلج مغزی را کاهش دهد. کورتیکواستروئیدهای پست‌ناتال زودهنگام (در کمتر از هشت روزه‌گی) در مقابل دارونما یا عدم درمان برای پیشگیری از بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم ممکن است خطر فلج مغزی را افزایش دهد.

فلج مغزی به ندرت در هنگام تولد تشخیص داده می‌شود، دارای فاکتورهای خطر و اتیولوژی‌های مختلف است و تقریبا در یک کودک از 500 کودک تشخیص داده می‌شود. تا به امروز، فقط بخش کوچکی از مرورهای سیستماتیک کاکرین به ارزیابی مداخلات نوزادی پرداختند که قادر به گزارش این پیامد بوده‌اند. نیاز فوری به پیگیری طولانی‌مدت RCTهایی درباره چنین مداخلاتی وجود دارد که به بررسی فاکتورهای خطر برای فلج مغزی (از طریق استراتژی‌هایی مانند پیوستگی داده‌ها با مراکز ثبت) و بررسی استفاده از ارزیابی‌های موقت نسبتا جدید (از جمله ارزیابی حرکات کلی‌) بپردازند. چنین RCT‌هایی باید دارای طراحی دقیق بوده و به دنبال هماهنگی در اندازه‌گیری پیامد فلج مغزی و تسهیل گزارش‌دهی در مورد گردآوری داده‌ها باشند و بنابراین تلاش‌های تحقیقاتی متمرکز را بر پیشگیری به حداکثر برسانند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

فلج مغزی یک اصطلاح چترمانند (umbrella term) است که شامل اختلالات حرکتی و وضعیتی است که به صورت اختلالات غیر-پیشرونده در مغز جنین یا نوزاد تظاهر می‌یابد. از آنجایی که فاکتورهای خطر و اتیولوژی‌های مختلفی وجود دارد، هیچ استراتژی خاصی از فلج مغزی پیشگیری نخواهد کرد. بنابراین، لازم است که تمام مداخلات بالقوه مرتبط را برای پیشگیری به‌طور سیستماتیک در نظر بگیریم.

اهداف: 

اولیه

خلاصه‌سازی شواهد به دست آمده از مرور سیستماتیک کاکرین در مورد اثرات مداخلات نوزادی برای پیشگیری از فلج مغزی (کاهش خطر فلج مغزی).

ثانویه

خلاصه‌سازی شواهد به دست آمده از مرور سیستماتیک کاکرین در رابطه با اثرات مداخلات نوزادی که ممکن است خطر فلج مغزی را افزایش دهد.

روش‌ها: 

ما در پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین (27 نوامبر 2016) برای بررسی مداخلات نوزادی در مورد فلج مغزی جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور به بررسی مرورها برای ورود به مطالعه، استخراج داده‌ها، و ارزیابی کیفیت مرور (با استفاده از AMSTAR و ROBIS) و کیفیت شواهد (با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) پرداختند. این مرورها بر اساس موضوع سازماندهی شدند؛ یافته‌ها در داخل متن، خلاصه‌سازی و جدول‌بندی شدند. مداخلات به صورت اثربخش بودن (شواهد با کیفیت بالا در مورد اثربخشی)؛ احتمالا اثربخش بودن (شواهد با کیفیت متوسط در مورد اثربخشی)؛ بی‌اثر (شواهد با کیفیت بالا در مورد آسیب)؛ احتمالا بی‌اثر (شواهد با کیفیت متوسط در مورد آسیب یا عدم اثربخشی) و بدون نتیجه‌گیری (شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین) طبقه‌بندی شدند.

نتایج اصلی: 

چهل‌و‌سه مرور کاکرین وارد شدند. 102 مرور دیگر به بررسی پیامد فلج مغزی از پیش تعیین‌شده پرداختند، اما هیچکدام از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) وارد شده این پیامد را گزارش نکردند. بر اساس تشخیص AMSTAR و ROBIS مرورهای انتخاب شده عموما دارای کیفیت بالا بوده و در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. این مرورها شامل 454 RCT بودند؛ داده‌های مربوط به فلج مغزی از 96 (21%) RCT شامل 15,885 کودک به دست آمده بود. نویسندگان مرور مداخلات مربوط به نوزادان مبتلا به آسفیکسی پری‌ناتال (perinatal asphyxia) یا دارای شواهد انسفالوپاتی (encephalopathy) نوزادی (3)؛ مداخلات مربوط به نوزادان متولد شده در دوران پره‌ترم و/یا با وزن پائین یا بسیار پائین هنگام تولد (33)؛ و مداخلات مربوط به سایر گروه‌های خاص نوزادان «در معرض خطر» (7) را مدنظر قرار دادند. کیفیت شواهد (GRADE) از بسیار پائین تا بالا رتبه‌بندی شد.

مداخلات برای نوزادان مبتلا به آسفیکسی پری‌ناتال یا با شواهد انسفالوپاتی نوزادی

مداخلات موثر: شواهدی با کیفیت بالا در مورد اثربخشی

محققان کاهشی را در فلج مغزی نوزادان تازه متولد شده مبتلا به انسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (hypoxic ischaemic encephalopathy) پس از هیپوترمی‌ درمانی (therapeutic hypothermia) در مقابل مراقبت استاندارد نشان دادند (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.82؛ هفت کارآزمایی؛ 881 کودک).

نتیجه‌گیری ممکن نیست: شواهد با کیفیت بسیار پائین

یک مرور هیچ تفاوت واضحی را در فلج مغزی پس از هیپوترمی ‌درمانی در مقابل مراقبت‌های استاندارد به دست نیاورد.

مداخلات برای نوزادان متولد شده به صورت پره‌ترم و/یا با وزن پائین یا بسیار پائین هنگام تولد

مداخلات احتمالا موثر: شواهد با کیفیت متوسط در مورد اثربخشی

محققان کاهش را در فلج مغزی با استفاده از متیلکسانتین پروفیلاکتیک (prophylactic methylxanthines) (کافئین) در مقابل دارونما (placebo) برای لوله‌گذاری داخل نای در نوزادان پره‌ترم نشان دادند (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.92؛ یک کارآزمایی؛ 644 کودک).

مداخلات احتمالا بی‌اثر: شواهد با کیفیت متوسط در مورد عدم اثربخشی

محققان افزایش فلج مغزی (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.98؛ 12 کارآزمایی؛ 1452 کودک) و فلج مغزی را در بازماندگانی که ارزیابی شدند (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.00؛ 12 کارآزمایی؛ 959 کودک) پس از تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای پست‌ناتال (در کمتر از هشت روزه‌گی) در برابر دارونما یا عدم درمان برای پیشگیری از بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم نشان دادند.

مداخلات احتمالا بی‌اثر: شواهد با کیفیت متوسط و فقدان کارایی

نتایج کارآزمایی‌ها تفاوت‌های واضحی را از نظر فلج مغزی پس از اتامسیلات (ethamsylate) در مقابل دارونما برای پیشگیری از موربیدیتی و مرگ‌ومیر در نوزادان پره‌ترم یا دارای وزن پائین هنگام تولد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.00؛ سه کارآزمایی؛ 532 کودک)؛ گسترش حجم در مقابل عدم درمان (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.20؛ یک کارآزمایی؛ 604 کودک)؛ ژلاتین در مقابل پلاسمای تازه منجمد شده (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.69؛ یک کارآزمایی؛ 399 کودک) برای پیشگیری از موربیدیتی و مورتالیتی در نوزادان بسیار زودرس؛ ایندومتاسین پروفیلاکتیک در مقابل دارونما برای پیشگیری از مرگ‌ومیر و موربیدیتی در نوزادان پره‌ترم (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.40؛ چهار کارآزمایی؛ 1372 کودک)؛ سورفاکتانت صناعی (synthetic surfactant) در مقابل دارونما برای سندرم زجر تنفسی در نوزادان پره‌ترم (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.05؛ پنج کارآزمایی؛ 1557 کودک)؛ یا فوتوتراپی پروفیلاکتیک (prophylactic phototherapy) در برابر مراقبت استاندارد (فوتوتراپی زمانی شروع می‌شود که بیلی‌روبین سرم به سطح از پیش تعیین شده برسد) برای پیشگیری از یرقان در نوزادان پره‌ترم و با وزن پائین هنگام تولد (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.85؛ دو کارآزمایی؛ 756 کودک) نشان ندادند.

نتیجه‌گیری ممکن نیست: شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین

تفاوت واضحی در فلج مغزی با مداخلات ارزیابی شده در 21 مرور مشاهده نشد.

مداخلات برای سایر گروه‌های خاص نوزادان «در معرض خطر»

نتیجه‌گیری ممکن نیست: شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین

نویسندگان مرور هیچ تفاوت واضحی در فلج مغزی با مداخلات ارزیابی شده در پنج مرور مشاهده نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save