نقش آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی در درمان برونشکتازی

پیشینه برای سوال

برونشکتازی (bronchiectasis) یک بیماری تنفسی طولانی‌مدت است. راه‌های هوایی در ریه‌ها آسیب دیده‌اند و افراد، مستعد ابتلا به عفونت هستند. نشانه‌ها عبارتند از سرفه مزمن و تولید خلط (مواد همراه سرفه (خلط) از راه‌های هوایی پائین‌تر). علاوه بر این، برونشکتازی با نرخ مرگ‌ومیر بیش از دو برابر جمعیت عمومی همراه است.

درمان طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیکی با ماکرولیدها (macrolides) (مثل آزیترومایسین (azithromycin)، روکسی‌ترومایسین (roxithromycin)، اریترومایسین (erythromycin) و کلاریترومایسین (clarithromycin)) ممکن است چرخه عود مجدد را کاهش، نشانه‌ها را تخفیف و کیفیت زندگی را بهبود دهد. ما می‌خواستیم این مرور را انجام دهیم تا شواهد را در مورد استفاده از ماکرولیدها در افراد مبتلا به برونشکتازی بررسی کنیم. این مرور برای کمک به افرادی مثل نویسندگان دستورالعمل‌های بالینی، پزشکان و بیماران برای تصمیم‌گیری در مورد استفاده یا توصیه به ماکرولیدها در نظر گرفته شد.

ویژگی‌های مطالعه

15 مطالعه را یافتیم که ماکرولیدها را با دارونما (placebo) (یک ماده یا یک درمان بدون هیچ مزیتی) یا عدم مداخله مقایسه کرده بودند. یازده مطالعه شامل 690 بزرگسال (18 سال و بیشتر) و چهار مطالعه شامل 190 کودک بود. میان بزرگسالان، شش مورد از آزیترومایسین، چهار مورد از روکسی‌ترومایسین و یک مورد از اریترومایسین استفاده کرده بودند. در چهار مطالعه با کودکان، آزیترومایسین، کلاریترومایسین، اریترومایسین یا روکسی‌ترومایسین استفاده شده بود. این مرور تا ژانویه 2018 به‌روز است.

نتایج اصلی

مطالعات در مورد آزیترومایسین کیفیت زندگی را در بزرگسالان بهبود یافته گزارش دادند. ما شواهد کافی از دیگر ماکرولیدها در اختیار نداریم تا قضاوت دقیقی در خصوص استفاده از آنها داشته باشیم، و به‌طور مشابه شواهد کافی از کودکان برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قاطع نداریم.

اگرچه فقط چند کارآزمایی یافتیم، آنها افزایش احتمالی مقاومت آنتی‌بیوتیکی را نشان می‌دهند. مقاومت آنتی‌بیوتیکی زمانی دیده می‌شود که یک آنتی‌بیوتیک در کشتن باکتری‌های عامل عفونت قفسه سینه کمتر موثر باشد.

ما می‌دانیم که ماکرولیدها، زمانی که برای درمان حالت‌های دیگر مورد استفاده قرار می‌گیرند، با افزایش خطر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی و سایر حوادث جانبی جدی همراه هستند. داده‌ها در مرور ما پیشنهاد می‌دهند که این موضوع امکان‌پذیر است که افرادی که مبتلا به برونشکتازی هستند در معرض خطر این عوارض جانبی هنگام مصرف ماکرولیدها باشند.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، تعداد محدود مطالعات انجام شده برای ارزیابی ماکرولیدها و تنوع میان آنها نشان می‌دهد که ما نمی‌توانیم در مورد تاثیر کلی استفاده از آنها در برونشکتازی مطمئن باشیم. مطالعات با کیفیت بالا برای بررسی نقش آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی طولانی-اثر در درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان طولانی‌مدت با ماکرولیدها ممکن است موجب کاهش فراوانی تشدیدها و بهبود کیفیت زندگی شود، اگرچه شواهد حمایتی عمدتا از مطالعاتی است که آزیترومایسین، به جای سایر ماکرولیدها، و بیشتر بین بزرگسالان و نه در کودکان، مورد استفاده قرار گرفته بود. با این حال، ماکرولیدها باید با احتیاط استفاده شوند؛ زیرا اطلاعات محدود نشان دهنده افزایش همراه بودن آنها با افزایش احتمال مقاومت میکروبی است. ماکرولیدها با افزایش خطر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی و سایر حوادث جانبی جدی در سایر جمعیت‌ها همراه بودند و داده‌های موجود نمی‌توانند خطر مشابه را میان بیماران مبتلا به برونشکتازی از بین ببرند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

برونشکتازی (bronchiectasis) یک بیماری تنفسی مزمن است که با بازشدن غیر-طبیعی و غیر-قابل بازگشت و تغییر شکل راه‌های هوایی کوچک‌تر مشخص می‌شود. کلونیزیشن باکتریایی (bacterial colonisation) در راه‌های هوایی آسیب دیده منجر به سرفه مزمن و تولید خلط، اغلب همراه با تنگی نفس و آسیب ساختاری بیشتر به راه‌های هوایی می‌شود. درمان با آنتی‌بیوتیک ماکرولید (macrolide) طولانی‌مدت ممکن است عفونت باکتریایی را متوقف کند و التهاب را کاهش دهد، منجر به کاهش تعداد تشدید‌ها، نشانه‌های کمتر، بهبود عملکرد ریه و بهبود کیفیت زندگی شود. به شواهد بیشتری برای نشان دادن اثربخشی ماکرولیدها از نظر پاکسازی باکتری‌های خاص و نرخ مقاومت آنتی‌بیوتیکی نیاز است.

اهداف: 

تعیین تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی در درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما کارآزمایی‌ها را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های راه‌های هوایی در کاکرین، که در برگیرنده مطالعات شناسایی شده از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی متعدد و جست‌وجوهای دستی دیگر منابع است، شناسایی کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات اولیه را جست‌وجو کردیم. همه جست‌وجوها را در 18 ژانویه 2018 انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل طول مدت چهار هفته در این مرور گنجاندیم که آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید را با دارونما (placebo) یا عدم مداخله برای مدیریت طولانی‌مدت برونشکتازی پایدار در بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی تشخیص داده شده با برونکوگرافی (bronchography)، رادیوگرافی ساده قفسه سینه، یا توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا (high-resolution computed tomography) مقایسه کرده بودند. مطالعاتی را خارج کردیم که در آن شرکت‌کنندگان آنتی‌بیوتیک‌های ممتد یا دوزهای بالا را بلافاصله پیش از ورود به مطالعه یا پیش از تشخیص فیبروز سیستیک، سارکوئیدوز (sarcoidosis) یا آسپرژیلوس برونکوپولمنری آلرژیک (allergic bronchopulmonary aspergillosis) استفاده کرده بودند. پیامدهای اولیه ما تشدید بیماری، بستری شدن و حوادث جانبی جدی بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را از 103 رکورد غربالگری کردند. ما به‌طور مستقل متن‌های کامل 40 گزارش مطالعه را مرور کردیم و 15 کارآزمایی را از 30 گزارش وارد کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های پیامدها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه ارزیابی کردند. ما داده‌های دو-حالتی را با عنوان نسبت‌های شانس (ORs) و داده‌‏های پیوسته را با عنوان تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

14 RCT را با گروه‌های موازی و یک RCT متقاطع را با مداخلات به طول‌ انجامیده از 8 هفته تا 24 ماه گنجاندیم. از 11 مطالعه بزرگسالان با حضور 690 شرکت‌کننده، شش مورد از آزیترومایسین (azithromycin)، چهار مورد از روکسی‌ترومایسین (roxithromycin) و یک مورد از اریترومایسین (erythromycin) استفاده کرده بودند. چهار مطالعه با 190 کودک از آزیترومایسین، کلاریترومایسین (clarithromycin)، اریترومایسین یا روکسی‌ترومایسین استفاده کرده بودند.

نه مطالعه بزرگسالان را که ماکرولیدها و دارونما مقایسه کرده بودند و دو مورد که آنها را با عدم مداخله مقایسه کرده بودند، در مقایسه خود گنجاندیم. یک مطالعه کودکان که ماکرولیدها و دارونما را مقایسه کرده بود و یکی که ماکرولیدها را با عدم مداخله مقایسه کرده بود، در مقایسه خود گنجاندیم.

در بزرگسالان، ماکرولیدها بیشتر از دارونما منجر به کاهش فراوانی تشدید‌ها شدند (OR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.54؛ 341 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I2 = 65%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این به معنای تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول یک پیامد مثبت اضافی در حد 4 تعبیر می‌شود (95% CI؛ 3 تا 8). داده‌ها تفاوتی در فراوانی تشدیدها بین استفاده از ماکرولیدها (OR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.15؛ 43 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و عدم مداخله نشان نداد. ماکرولیدها هم‌چنین با بهبود قابل توجه کیفیت زندگی نسبت به دارونما همراه بودند (MD: -8.90؛ 95% CI؛ 13.13- تا 4.67-؛ 68 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی حاکی از کاهش در بستری بیمارستانی (OR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.62؛ 151 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، در تعداد شرکت‌کنندگان با حوادث جانبی جدی، از جمله پنومونی، عفونت‌های تنفسی و غیر-تنفسی، هموپتزی (haemoptysis) و گاستروآنتریت (gastroenteritis)؛ (OR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.23؛ 326 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در شمار مبتلایان دچار حوادث جانبی (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.35؛ 435 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ I2 = 28%) در بزرگسالان با ماکرولیدها در مقایسه با دارونما، نیافتیم.

در کودکان، در کسانی که ماکرولیدها را در مقایسه با دارونما دریافت کرده بودند، کاهش فراوانی تشدیدها بیشتر بود (IRR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.71؛ 89 کودک؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال تفاوت قابل توجهی در این گروه سنی از نظر موارد زیر نبود: بستری در بیمارستان (OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.11؛ 89 کودک؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، حوادث جانبی جدی، تعریف شده درون مطالعه به‌عنوان تشدید برونشکتازی یا تحقیقات مرتبط به برونشکتازی (OR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.05؛ 89 کودک؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) یا حوادث جانبی (OR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.83؛ 89 کودک؛ یک مطالعه) وجود نداشت. همان مطالعه، افزایش مقاومت باکتریایی به ماکرولیدها (OR: 7.13؛ 95% CI؛ 2.13 تا 23.79؛ 89 کودک؛ یک مطالعه)، افزایش مقاومت به استرپتوکوک پنومونیه(OR: 13.20؛ 95% CI؛ 1.61 تا 108.19؛ 89 کودک؛ یک مطالعه) و افزایش مقاومت به استافیلوکوک اورئوس (Staphylococcus aureus) (OR: 4.16؛ 95% CI؛ 1.06 تا 16.32؛ 89 کودک؛ یک مطالعه) با ماکرولیدها در مقایسه با دارونما را گزارش کرده بود. کیفیت زندگی در مطالعات کودکان گزارش نشده بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری